ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ : НОВЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ СТАРОЙ ПРОБЛЕМЫ II Национальный Конгресс Респираторного общества апреля 2011, г.Баку С АДЫХОВ А. С. А ЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ М ЕДИЦИНСКИЙ У НИВЕРСИТЕТ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из пяти ведущих причин смертности во всем мире Основными препятствиями для эффективного лечения ХОБЛ являются низкие уровни информированности о заболевании и понимания его патогенеза, а также отсутствие новых, эффективных методов лечения В этой связи важно повысить уровень информированности о ХОБЛ и причинах ее развития

ЧТО ТАКОЕ ХОБЛ? «предотвратимое и излечимое заболевание с некоторыми значимыми внелегочными эффектами, которые могут влиять на тяжесть состояния у пациентов. Его легочный компонент характеризуется ограничением проходимости дыхательных путей, которое полностью не обратимо. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и сопровождается патологическим воспалительным ответом легких на воздействие раздражающих частиц или газов» Ключевые моменты: ХОБЛ – предотвратимое и излечимое заболевание Ограничение проходимости дыхательных путей полностью не обратимо и обычно прогрессирует Значимую роль играют внелегочные (системные) эффекты ХОБЛ связана с хроническим воспалением в ответ на вдыхание раздражающих и токсичных веществ Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) определяет ХОБЛ как: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from

ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ ОГРОМНЫМ БРЕМЕНЕМ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ ХОБЛ имеется у 210 млн. человек во всем мире и приводит к 3 млн. смертей ежегодно (5% всех смертей в мире) 1 По прогнозам, к 2030 году ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих причин смерти во всем мире 2 Экономический ущерб от ХОБЛ огромный, по мере прогрессирования заболевания затраты возрастают Расходы, связанные с ХОБЛ тяжелой степени, в 17 раз выше, чем связанные с ХОБЛ легкой степени 3 Высокие расходы связаны также с лечением обострений, в частности, госпитализациями 3 Непрямые затраты включают потерю производительности труда в связи с симптомами заболевания 3 1. WHO. COPD Fact Sheet No Available from 2. WHO. Chronic respiratory diseases. Accessed Wouters EFM. Respir Med 2003;97:S3-S14.

ХОБЛ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВДЫХАНИЯ РАЗДРАЖАЮЩИХ И ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from ХОБЛ Загрязненный воздух в жилых помещениях Производственная пыль и химические вещества Загрязненный воздух вне помещений Курение

ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ЛЕГОЧНЫМИ И СИСТЕМНЫМИ КОМПОНЕНТАМИ Системное воспаление Затруднение дыхания (одышка) Бронхит: кашель, выработка мокроты Эмфизема: перераздувание легких, свистящее дыхание Изменение массы тела Сопутствующие заболевания (напр., сахарный диабет, сердечно-сосудистое заболевание) Вдыхание веществ + Генетическая предрасположенность Airway limitation Воспаление дых. путей Структурные изменения Дисфункция мукоцилиарного аппарата Обструкция дыхательных путей Воспаление дых. путей Структурные изменения Дисфункция мукоцилиарного аппарата

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИГРАЕТ ЦЕНТРАЛЬНУЮ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХОБЛ Barnes PJ. From: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, et al (Editors). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007:860. ДымЗагрязнители Воспаление Хроническое воспаление Структурные изменения Нейтрофилы Т-лимфоциты CD8 + Макрофаги Ключевые воспалительные клетки Системное воспаление Ограничение проходимости дыхательных путей Бронхоконстрикция, отек, слизь, эмфизема Обострение

Астма Эозинофилы Т-лимфоциты CD4 + Тучные клетки Эозинофилы Т-лимфоциты CD4 + Тучные клетки Обратимое Сенсибилизирующее вещество Воспалительные клетки ХОБЛ Нейтрофилы Т-лимфоциты CD8 + Макрофаги Нейтрофилы Т-лимфоциты CD8 + Макрофаги Раздражающее вещество Полностью не обратимое Ограничение проходимости дыхательных путей Триггеры Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АСТМЕ

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ВОЗНИКАЕТ В САМОМ НАЧАЛЕ РАЗВИТИЯ ХОБЛ И ПРОГРЕССИРУЕТ ПО МЕРЕ НАРАСТАНИЯ ЕГО ТЯЖЕСТИ Adapted from Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. Thorax 2006;61: Нейтрофилы Макрофаги Клетки CD8+ Стадия I по GOLD Стадии II и III по GOLD Стадия IV по GOLD Число дыхательных путей с определяемыми клетками (%)

ЧТО ТАКОЕ ОБОСТРЕНИЕ? 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from 2. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmilk A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Perera W, Hurst JR, Wilkinson TM, et al. Eur Respir J 2007;29: Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) определяет обострение как: "событие при естественном течении заболевания, которое характеризуется изменением базального уровня одышки, кашля и/или выделения мокроты, выходящим за рамки межсуточных колебаний, возникает остро и может потребовать изменения плановых назначений» 1 Может быть легким, умеренным или тяжелым по своей природе. Тяжелые обострения требуют госпитализации и сопровождаются более длительным периодом восстановления 2 Обострения обычно возникают в результате бактериальной/вирусной инфекции легких и дыхательных путей 1 При обострениях увеличиваются уровни маркеров воспаления 3,4 Причиняют страдания пациенту и любящим его людям

Адаптировано из: Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: ОБОСТРЕНИЯ АССОЦИИРУЮТСЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ ЧИСЛА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ КЛЕТОК Стабильное течение Обострения для сравнения со стабильной ХОБЛ Нейтрофилы в 1 мм 2

Адаптировано из: Wedzicha JA and Seemungal TA. Lancet 2007;370: ; and Donaldson GC and Wedzicha JA. Thorax 2006;61: Пациенты с частыми обострениями Выше риск повторных обострений Более активное воспаление Хуже качество жизни Выше смертность Выше вероятность госпитализации Более быстрое прогрессирование ЧАСТЫЕ ОБОСТРЕНИЯ – ДВИЖУЩИЙ ФАКТОР В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ТЯЖЕСТЬ ХОБЛ И ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ Адаптировано из: Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363: Стадия по GOLD Частота обострений за 1 год (число на 1 пациента) % пациентов с частыми обострениями II0,8522 III1,3433 IV2,0047

СИМПТОМЫ Кашель Выработка мокроты Одышка СИМПТОМЫ Кашель Выработка мокроты Одышка ФАКТОРЫ РИСКА Табачный дым Промышленные загрязнения Загрязнения внутри и вне помещений ФАКТОРЫ РИСКА Табачный дым Промышленные загрязнения Загрязнения внутри и вне помещений + Спирометрия ХОБЛ ДИАГНОСТИРУЮТ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ, ФАКТОРОВ РИСКА И ДАННЫХ СПИРОМЕТРИИ Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from

Устранение симптомов Улучшение переносимости нагрузки Улучшение состояния здоровья Профилактика и лечение обострений Предотвращение прогрессирования болезни Профилактика и лечение осложнений Уменьшение смертности Улучшение текущего контроля симптомов Уменьшение рисков будущих событий Адаптировано из: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ

Добавить длительную кислородотерапию, если есть хроническая дыхат. недостаточность. Обсудить возможность хирургического лечения Добавить регулярный прием одного или нескольких бронходилататоров длительного действия (при необходимости); Назначить реабилитацию Активное устранение фактора(-ов) риска; вакцинация против гриппа Добавление бронходилататора короткого действия (при необходимости) Стадия III: Тяжелая Стадия IV: Крайне тяжелая Стадия II: Умеренная Стадия I: Легкая ОФВ 1 /ФЖЕЛ

ИНГИБИТОРЫ ФДЭ4 – ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

PPP P Подавление ФДЭ4 ФДЭ4 Адаптировано из: Rabe KF. Expert Rev Resp. Med 2010;4: 543–555. ФОСФОДИЭСТЕРАЗА-4 ИГРАЕТ ВАЖНУЮ РОЛЬ В ВОСПАЛЕНИИ АТФ 3`5` цАМФ АМФ Воспаление

Лейкоцит Изоформа ФДЭ Структурные клетки Изоформа ФДЭ Тучные клетки 4, 7 Эозинофилы 4, 7 Нейтрофилы 4, 7 Моноциты 1, 3, 4, 7 Макрофаги 1, 3, 4, 5, 7 Т-клетки (CD4 + и CD8 + ) 3, 4, 7 Гладкие мышцы дых.путей 1, 2, 3, 4, 5, 7 Эпителиальные клетки 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 Эндотелиальные клетки 2, 3, 4, 5 Сенсорные нервы 1, 3, 4 Холинэргические нервы 1, 3, 4 Адаптировано из: Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57: ФЕРМЕНТ ФДЭ4 ЭКСПРЕССИРУЕТСЯ В КЛЮЧЕВЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ КЛЕТКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХОБЛ

РОФЛУМИЛАСТ – ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЙ ИНГИБИТОР ФДЭ4 ЦИЛОМИЛАСТ O CH 3 O O O N ТЕОФИЛЛИН Неселективный, слабый ингибитор ФДЭ N N O O CH 3 N H N CH 3 РОФЛУМИЛАСТ N Cl N O O O F H F Подавляет подтип ФДЭ4D больше, чем другие подтипы ФДЭ4 Высокоселективный ингибитор ФДЭ4

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КОНЕЧНЫЙ ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ N-ОКСИДА РОФЛУМИЛАСТА ОБЕСПЕЧИВАЕТ ОДНОКРАТНЫЙ ПРИЕМ ПРЕПАРАТА В СУТКИ Hatzelmann A, Morcillo EJ, Lungarella G, et al. Pulmonary Pharm Therapeutics 2010;23: Рофлумиласт N-оксид рофлумиласта Концентрация в плазме, нмоль Время, ч

Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62; РОФЛУМИЛАСТ СНИЗИЛ УРОВНИ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБРАЗЦАХ МОКРОТЫ Общее число лейкоцитов Эластаза нейтрофилов IL-8 Плацебо Рофлумиласт % изменения числа лейкоцитов % изменения уровней маркеров воспаления

Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62; РОФЛУМИЛАСТ УЛУЧШИЛ УРОВНИ ОФВ1 ДО И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БРОНХОДИЛАТАТОРА ОФВ1 до приема бронходилататора ОФВ1 после приема бронходилататора Плацебо Рофлумиласт мл Изменение ОФВ1 от исходного уровня (мл) Плацебо Рофлумиласт

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОФЛУМИЛАСТА В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

- Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо контролируемое исследование III фазы пациент с ХОБЛ получал лечение в течение 24 недель RECORD – 6-МЕСЯЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С РАНЖИРОВАНИЕМ ДОЗ Rabe KF, Bateman ED, ODonnell D, et al. Lancet. 2005;366: Период вхождения 4 недели 24 недели Период наблюдения Плацебо 1 р/сут Рофлумиласт 500 мкг 1 р/сут Рофлумиласт 250 мкг 1 р/сут Сальбутамол при необходимости; антихолинергические препараты короткого действия разрешались в постоянной дозе

RECORD – РОФЛУМИЛАСТ УЛУЧШИЛ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХОБЛ Rabe KF, Bateman ED, ODonnell D, et al. Lancet 2005;366: Время (недели) Плацебо Рофлумиласт 500 мкг Рофлумиласт 250 мкг Среднее изменение от исходного уровня для ОФВ1 после приема бронходилататора (мл) * p

Rabe KF, Bateman ED, ODonnell D, et al. Lancet 2005;366: RECORD – РОФЛУМИЛАСТ УМЕНЬШИЛ ЧАСТОТУ ОБОСТРЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХОБЛ Среднее число обострений на 1 пациента Плацебо Рофлумиласт 250 мкг Рофлумиласт 500 мкг

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Возраст 40 лет ХОБЛ по определению ATS (M2-111) или GOLD (M2-112) Отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (после приема бронходилататора) 70% ОФВ 1 (после приема бронходилататора) 50% от должной Фиксированная обструкция дыхательных путей (только M2-112) Курение в прошлом или настоящем Клинически стабильное течение ХОБЛ Наличия обострений в анамнезе не требовалось Calverley PMA, Sanchez-Toril F, McIvor A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176: Martinez FJ, Calverley PMA, Goehring UM, et al. COPD7 2010; poster 12.

АНАЛИЗ ОБЪЕДИНЕННЫХ ДАННЫХ ВЫЯВИЛ БОЛЕЕ НИЗКУЮ ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РОФЛУМИЛАСТОМ Martinez FJ, Calverley PMA, Goehring UM, et al. COPD7 2010; poster 12. Исследование M2-111 Исследование M2-112 Объединенный анализ (ретроспективно) Плацебо Рофлумиласт Число обострений на 1 пациента в в год

РОФЛУМИЛАСТ ДОСТОВЕРНО УЛУЧШИЛ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ В 12-МЕСЯЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ОФВ 1 до приема бронходилататора Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694. ОФВ 1 после приема бронходилататора Плацебо Рофлумиласт Среднее изменение ОФВ1, мл

У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ РОФЛУМИЛАСТ, ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ УЛУЧШИЛАСЬ УЖЕ ЧЕРЕЗ 4 НЕДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ * Статистически значимое различие Adapted from Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694. Исследование М2-124 Плацебо Рофлумиласт Среднее изменение ОФВ1 после приема бронходилататора, л Время, недели Рофлумиласт Плацебо

РОФЛУМИЛАСТ ДОСТОВЕРНО СНИЗИЛ ЧАСТОТУ УМЕРЕННЫХ И ТЯЖЕЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ Первичная конечная точка: частота обострений Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694. Средняя частота обострений на 1 пациента в год ПлацебоРофлумиласт

РОФЛУМИЛАСТ ДОСТОВЕРНО УЛУЧШИЛ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ ПРИ ДОБАВЛЕНИИ К ТИОТРОПИЮ Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo-Alonso JL,et al. Lancet 2009;374: ОФВ 1 до приема бронходилататора ОФВ 1 после приема бронходилататора Среднее изменение ОФВ1, мл тиотропий тиотропий + рофлумиласт мл

РОФЛУМИЛАСТ НЕ УВЕЛИЧИЛ ЧАСТОТУ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЯВЛЕНИЙ, ОБЫЧНО СВЯЗАННУЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИКС Неопубликованные данные Ретроспективный объединенный анализ исследований M2-111 и M2-112 Нежелательное явление Сопутствующее лечение ИКСБез лечения ИКС Плацебо (n=813) Рофлумиласт (n=809) Плацебо (n=546) Рофлумиласт (n=518) Кандидоз ротовой полости 11 (1.4%)12 (1.5%)1 (0.2%)2 (0.4%) Дисфония5 (0.6%)1 (0.1%)1 (0.2%)0(0.0%) Фарингит27 (3.3%)19 (2.3%)3 (0.5%)6 (1.2%) Пневмония45 (5.5%)28 (3.5%)9 (1.6%)9 (1.7%)

ДАКСАС ® В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ЧТО ТАКОЕ ДАКСАС ® ? Что? Даксас® (рофлумиласт) – первый пероральный, специально разработанный для лечения ХОБЛ противовоспалительный препарат для пациентов с тяжелой ХОБЛ, имеющих симптомы хронического кашля с мокротой, с частыми обострениями в анамнезе, получающих терапию бронходилататором Как? Мощный и селективный ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа (ФДЭ4), Даксас® обладает новым и уникальным механизмом действия, который нацелен на хроническое воспаление, лежащее в основе ХОБЛ Daxas® European SmPC. Available at

ДАКСАС ® – ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ Даксас® достоверно снижает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататором у пациентов: С тяжелой ХОБЛ и симптомами хронического бронхита и частыми обострениями в анамнезе. Daxas® European SmPC. Available at

Спасибо за внимание!