Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентки с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Клинический случай Качество и комфорт Заведующая кардиологическим отделением Кобелева Е.В.

2 Мерцательная аритмия – наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают более 6 млн. чел. На фоне постарения населения ее распространенность в ближайшие 50 лет по меньшей мере удвоится. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обусловливает возникновение каждого 5 инсульта.

Клинический случай Пациентка П., 80 лет поступила в Клинику MEDEM с явлениями моторной афазии, слабостью, заторможенностью. 3 Несколько лет страдала артериальной гипертензией; Уровень АД не контролировала; Гипотензивные принимала эпизодически. Беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке. В начале июня 2012 года появились перебои в работе сердца, сердцебиение возникли головная боль и правосторонний гемипарез. Была госпитализирована в больницу по месту жительства, где диагностировано ОНМК в бассейне ЛСМА на фоне пароксизма фибрилляции предсердий. К врачу не обращалась. В стационаре пароксизм купирован. Явления неврологического дефицита несколько уменьшились. После выписки антикоагулянтной терапии не получала. Ухудшение , когда вновь возник приступ фибрилляции предсердий, усилилась вялость и заторможенность. Была госпитализирована в клинику MEDEM.

Данные объективного осмотра В неврологическом статусе: В сознании, заторможена. Сенсо-моторная афазия. Угол рта справа опущен. Положительные рефлексы орального автоматизма. Правосторонняя гемиплегия. Тонус мышц изменен по экстрапирамидному типу D>S. Справа выраженный гипертонус с формированием контрактур. Положительный симптом Бабинского справа. Гиперкинезы мимической мускулатуры. По органам и системам Умеренный цианоз губ. Пульс аритмичный, без дефицита, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, грубых шумов нет. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Отеков нет. 4

Данные лабораторного обследования Клинический ан. крови и мочи без патологии. Кардиологическая панель: Тропонин I нг/мл; Миоглобин 33.1 нг/мл; Креатинкиназа МВ 0.7 нг/мл 5 Глюкоза5,71Ммоль\л Билирубин общ.7,4Ммоль\л Креатенин42,1Ммоль\л Холестерин4,6Ммоль\л Триглицериды0,83Ммоль\л ЛПВП холестерин0,92Ммоль\л ЛПНП холестерин3,3Ммоль\л Калий4,1Ммоль\л Натрий141Ммоль\л Кальций иониз.1,23Ммоль\л С-РБ0,57Ммоль\л Общий белок57,7г\л

6 ЭКГ от в 00:30 Фибриляция предсердий тахисистолическая форма с ЧСС в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Неспецифические изменения процессов реполяризации левого желудочка. ЭКГ от в 08:00 Восстановился синусовый ритм с ЧСС 61 в 1 мин. АВ блокада 1 ст. Реполяризация без динамики.

7 ЭхоКГ: МРТ головного мозга :31. ЛП 3,6 см; ЛЖ 5,0 см, ТЗС 1,0 см; ТМЖП 1,1 см, ФВ 65%. Размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Склеродегенеративные изменения корня аорты, створок аортального клапана, функция клапанов не нарушена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Рентгенография: Органы грудной клетки в пределах возрастных изменений. Острое нарушение мозгового кровообращения в левом зрительном бугре. Острый ишемический очаг в правой гемисфере, на границе височной и затылочной долей. Ишемический инфаркт (хроническая стадия) в левой гемисфере, в бассейне левой средней мозговой артерии.

Диагноз ЦВБ. Повторный ишемический инсульт (по типу кардиоэмболии) в бассейне ЛСМА, лакунарный ишемический инсульт в бассейне ПСМА от г. Последствия ОНМК в ЛСМА от г. Гипертоническая болезнь 3 стадии, очень высокого сердечнососудистого риска. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от ХСН 2 ф.кл. (NYHA). 8

9 Цели лечения ФП – уменьшение симптомов, обусловленных аритмией и профилактика связанных с ФП возможных тяжелых осложнений. Этих целей следует добиваться параллельно, особенно при впервые выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых сокращений и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца. Многочисленные клинические исследования показали, что стратегическая цель сохранения синусового ритма не обеспечивает преимуществ над подходом, предполагающим невмешательство в течение ФП за исключением попыток ограничения (контроля) частоты сокращений желудочков сердца. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012)

Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2-VASc 10 Факторы риска инсульта и тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца большие факторы риска клинически значимые не большие факторы риска Инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе; Возраст 75 лет Сердечная недостаточность или умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (например, фракция выброса 40%); Артериальная гипертония; Сахарный диабет; Женский пол; Возраст года; Сосудистое заболевание

11 У пациентки индекс риска - 6 Расчет индекса риска в баллах (CHA2DS2VASc) фактор рискабаллы Сердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖ1 Артерериальная гипертензия1 Возраст 75 лет2 Сахарный диабет1 Инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе;2 Заболевания сосудов1 Возраст 65 – 74 года1 Женский пол1

Схема выбора антикоагулянтной терапии 12

Антикоагулянтная терапия Согласно принципам доказательной медицины, препаратами выбора для профилактики инсульта при ФП являются антагонисты витамина К. Мета-анализ контролируемых исследований показал, что применение препаратов этой группы у больных с неклапанной ФП снижает относительный риск развития всех инсультов на 64%, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7% в год. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012) 13

Терапия (в соответствии с указанными выше целями) Конкор 5 мг по 1 таб. 1 раз в день, Варфарин 2,5 мг 1 раз в день. 14

Коагулограмма Снижение дозы варфарина 2,5 мг до 3/4 таб Снижение дозы варфарина 2,5 мг до 1/2 таб ПоказательРезультатНорма Протромбиновое время (с)32,39-12 Протромбин по Квику %20, МНО3,1490,64 - 1,17 АЧТВ (с)35, Тромбиновое время (с)26, Фибриноген по Клаусу (г/л)2,7212,2 – 4,96 ПоказательРезультатНорма МНО4,3380,64 - 1,17 ПоказательРезультатНорма МНО1,6150,64 - 1,17

Новые пероральные коагулянты Новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) пероральные прямые ингибиторы фактора Ха (такие как ривароксабан, апиксабан и др.) Во всех трех исследованиях новых пероральных антикоагулянтов продемонстрирована как минимум сравнимая с варфарином эффективность в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности в виде снижения риска геморрагического инсульта, а также тенденции к снижению смертности. 16

17 Пациенты с ФП, вошедшие в исследования с новыми пероральными антикоагулянтами, различались по риску инсульта, определяемого по шкале CHADS2. При этом в исследовании с ривароксабаном риск инсульта оказался выше (средний балл по шкале CHADS2 составил 3,5), чем в исследованиях с апиксабаном и дабигатрана этексилатом (средний балл по шкале CHADS2 в обоих случаях составлял 2,1). С учетом сложности подбора дозы варфарина начата терапия ривароксабаном (Ксарелто) 20 мг 1 раз в день.

Ривароксабан Ривароксабан в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных с ФП был изучен в исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивался с варфарином. Первичной конечной точкой эффективности являлась суммарная частота ишемического, геморрагического инсультов и артериальных тромбоэмболий, а первичной конечной точкой безопасности – суммарная частота больших и имеющих клиническое значение кровотечений. В исследование было включено пациента с ФП. Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 73 года, средний балл по шкале CHADS2 3,5; опыт приёма антагонистов витамина К до включения в исследование имели 62,4% больных; Ишемическую атаку или артериальную тромбоэмболию до включения в исследование перенесли 55% пациентов. 18

Эффективность ривароксабана в сравнении с варфарином 19

Снижение частоты жизнеугрожающих кровотечений Частота фатальных кровотечений Частота внутричерепных кровотечений 20

Частота сердечнососудистых событий 21

Выводы по исследованию ROCKET-AF Результаты исследования ROCKET-AF указывают, что эффективность ривароксабана, принимаемого 1 раз/сут в фиксированной дозе (20 мг для пациентов с нормальной функцией почек и 15 мг для больных с клиренсом креатинина мл/мин), не хуже варфарина в отношении профилактики инсульта и артериальной тромбоэмболии при сопоставимой частоте крупных кровотечений. Анализ структуры кровотечений показал преимущество ривароксабана в отношении внутричерепных и смертельных кровотечений. Однако в группе ривароксабана отмечалось больше крупных кровотечений из желудочно-кишечного тракта. 22

23 После выписки из стационара пациентка дважды осматривалась неврологом: в ноябре 2012г и феврале 2013г; в феврале 2013г выполнялось МРТ головного мозга. Новых очагов ишемии не выявлено.

Выводы 1.Все новые пероральные антикоагулянты, к настоящему времени изученные в клинических исследованиях, по эффективности не уступают антагонистам витамина К, обладая при этом лучшим профилем безопасности с воспроизводимым снижением частоты внутричерепных кровотечений. 2.Новые пероральные антикоагулянты рассматриваются как в целом предпочтительные по отношению к антагонистам витамина К у большинства больных с неклапанной ФП, согласно проведенным на данный момент клиническим исследованиям. 3.В связи с все еще ограниченным опытом применения этих препаратов настоятельно рекомендуется строго придерживаться одобренных показаний и проводить тщательный постмаркетинговый мониторинг. У пациентов с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 2 все три новых пероральных антикоагулянта превосходили по совокупному положительному клиническому эффекту варфарин вне зависимости от риска кровотечений. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012) 24

Спасибо за внимание! 25