Укладки при рентгеномаммографическом исследовании АО «Медицинский Университет Астана» Скрининг-центр Городской онкодиспансер Д.м.н., проф Рахимжанова Р.И. к.м.н. Смаилова К.М. к.м.н. Смаилова К.М. г Уральск-2013г

Маммография является приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы. Она широко выполняется как по клиническим показаниям, так и с целью скрининга. Для обеспечения единого понимания рентгеновского изображения МЖ, маммограммы должны выполняться в является приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы. Она широко выполняется как по клиническим показаниям, так и с целью скрининга. Для обеспечения единого понимания рентгеновского изображения МЖ, маммограммы должны выполняться в общепринятых строго стандартизированных проекциях При маммографическом исследовании различают два основных вида проекций: стандартные и дополнительные. Стандартные проекции дают максимальный охват молочной железы и используются при скрининговых и обзорных диагностических исследованиях. Дополнительные применяются в случаях необходимости улучшения качества визуализации патологического участка. При маммографическом исследовании различают два основных вида проекций: стандартные и дополнительные. Стандартные проекции дают максимальный охват молочной железы и используются при скрининговых и обзорных диагностических исследованиях. Дополнительные применяются в случаях необходимости улучшения качества визуализации патологического участка.

Оптимальная компрессия МЖ улучшает визуализацию всех слоев уменьшает рассеянное излучение, уменьшает рассеянное излучение, снижает поглощение излучения снижает поглощение излучения «расправляет» паренхиму «расправляет» паренхиму

Компрессия Правильная компрессия необходима для: - Уменьшения поглощенной дозы путем сокращения толщины ткани молочной железы; - Уменьшения рассеяния; - Уменьшения нерезкости путем сокращения расстояния «объект-пленка»; - Уменьшения нерезкости вызванной движением; - Обеспечения однородной плотности снимка; - Выявления различий между нормальной тканью и опухолью. Сжатие должно быть плотным, но не болезненным. Правильная компрессия необходима для: - Уменьшения поглощенной дозы путем сокращения толщины ткани молочной железы; - Уменьшения рассеяния; - Уменьшения нерезкости путем сокращения расстояния «объект-пленка»; - Уменьшения нерезкости вызванной движением; - Обеспечения однородной плотности снимка; - Выявления различий между нормальной тканью и опухолью. Сжатие должно быть плотным, но не болезненным.

Стандартные проекции: прямая (кранио-каудальная) прямая (кранио-каудальная) косая (медио-латеральная) косая (медио-латеральная) боковая (медио-латеральная) боковая (медио-латеральная)

Кранио-каудальная проекция (СС) отображает сосково-ареолярный комплекс и центральный отдел молочной железы. Правильное положение кассетодержателя. МЖ плотно прилежит к съемочной площадке Неправильное положение – кассетодержатель расположен слишком низко, не доходит до инфрамаммарной складки.

Положение МЖ и компрессионной площадки при проведении исследования в кранио-каудальной проекции

При правильно произведенных исследованиях в прямой проекции на маммограмах должны найти свое отображение: сосок на контуре железы, ареолярная зона, премаммарное пространство, железистый треугольник, ретромаммарное пространство, если возможно, то грудная мышца.

МГ в прямой проекции

В тех случаях, когда патологический очаг локализуется с наружной (либо внутренней) стороны органа для проведения уточняющих исследований возможно использование латеральной или медиальной ориентации железы, относительно центрального луча таким образом, чтобы «зона интереса» располагалась в центре съемочного стола.

Участки МЖ, не попадающие в зону визуализации при исследовании в кранио-каудальной проекции. В прямой проекции не определяется верхнее-задний участок МЖ, прилегающий к передней грудной стенке Зоны, которые могут не определяться при выборе медиальной или латеральной ориентации железы относительно центрального луча

Косая медио-латеральная проекция (ML) является наиболее информативной. Она производится с целью получения изображения МЖ с захватом зоны Зоргиуса и нижней подмышечной области. является наиболее информативной. Она производится с целью получения изображения МЖ с захватом зоны Зоргиуса и нижней подмышечной области. Анатомической предпосылкой этой проекции служит наличие у некоторых женщин отростка железисто- фиброзных структур, идущего к аксиллярной зоне («хвост Спенса»). В области этого отростка часто локализуются различного рода патологические процессы. Анатомической предпосылкой этой проекции служит наличие у некоторых женщин отростка железисто- фиброзных структур, идущего к аксиллярной зоне («хвост Спенса»). В области этого отростка часто локализуются различного рода патологические процессы. Правильно произведенное исследование обеспечивает максимальный захват железистого треугольника, в том числе, ретромаммарного пространства с отображением грудной мышцы и части аксиллярной зоны. Правильно произведенное исследование обеспечивает максимальный захват железистого треугольника, в том числе, ретромаммарного пространства с отображением грудной мышцы и части аксиллярной зоны.

Проведение маммографии в медио- латеральной проекции

На маммограмме различают: подкожно-жировая клетчатка кожа соединительнотканные структуры железистая ткань сосок ареола сосуды

При исследовании в косой проекции может не просматриваться нижнее-задняя медиальная часть железы

Рак левой МЖ в верхне- наружном кв-те

Боковые проекции используют как поисковые, часто в качестве второй проекции. Боковые проекции могут проводиться как при медиальной, так и при латеральной ориентации центрального луча. Проведение маммографии в боковой латеро-медиальной проекции

Специальные проекции и приемы исследования: аксиллярная проекция аксиллярная проекция каудо-краниальная проекция каудо-краниальная проекция косая латеро-медиальная проекция косая латеро-медиальная проекция боковая (латеро-медиальная) проекция боковая (латеро-медиальная) проекция прицельная маммография прицельная маммография маммография с прямым увеличением изображения маммография с прямым увеличением изображения

Аксиллярная (подмышечная) проекция используется для оценки состояния тканей подмышечной области и лимфатических узлов. При правильном проведении на снимке отображаются мягкие ткани подмышечной зоны, имеющиеся лимфатические узлы, головка и верхняя треть плечевой кости, мышцы грудной клетки и фрагмент «хвоста Спенса» (если он имеется).

Каудо-краниальная проекция используется нечасто, когда патологический очаг необходимо приблизить к кассете в случае его локализации в верхних отделах железы. Рентгеновская трубка располагается снизу, направление центрального луча снизу вверх, через центр молочной железы.

Косая латеро-медиальная проекция отличается от медио- латеральной направлением центрального луча от нижнее-латеральной к верхнее-медиальной области. Рука пациентки с исследуемой стороны заводится за противоположное плечо, при максимально поднятом локте

Боковая латеро-медиальная проекция при правильной проекции хорошо визуализируются сосок, ареолярная зона, железистый треугольник, грудная мышца, нижне- задний отдел по переходной инфрамаммарной складке.

Прицельная маммография Прицельные снимки производятся с целью максимального улучшения визуализации патологического очага, заподозренного или нечетко определяемого на обзорных рентгенограммах. Прицельные снимки производятся с целью максимального улучшения визуализации патологического очага, заподозренного или нечетко определяемого на обзорных рентгенограммах. Для прицельных снимков используются специальные компрессионные устройства небольшого размера. Компрессия отдельного небольшого участка МЖ может быть значительно большей и при минимальных болевых ощущениях. Эффект достигается за счет отдавливания и «раздвигания» тканей, прилежащих к патологическому участку. Это позволяет во много раз уменьшить эффект суперналожения, максимально снизить толщину исследуемого участка и создать условия для распознавания мельчайших элементов структуры. Прицельные снимки осуществляются в индивидуальных проекциях. Для прицельных снимков используются специальные компрессионные устройства небольшого размера. Компрессия отдельного небольшого участка МЖ может быть значительно большей и при минимальных болевых ощущениях. Эффект достигается за счет отдавливания и «раздвигания» тканей, прилежащих к патологическому участку. Это позволяет во много раз уменьшить эффект суперналожения, максимально снизить толщину исследуемого участка и создать условия для распознавания мельчайших элементов структуры. Прицельные снимки осуществляются в индивидуальных проекциях.

Прицельные снимки должны производиться во всех случаях, когда остаются какие бы, то ни было сомнения в отношении интерпретации имеющихся данных. Специальное приспособление для проведения прицельных снимков Для получения качественного прицельного снимка патологический очаг необходимо расположить по центру кассетодержателя

Прицельная маммография Производится с увеличением или без увеличения по следующей методике: 1) выбирается снимок, на котором зона интереса видна лучше всего; 2) используя сосок как начальную точку для измерения, определяем: - как далеко от соска находится зона интереса; - как далеко латеральнее соска находится зона интереса или насколько выше/ниже соска находится эта зона; - как далеко зона интереса от кожи; локализуется область интереса на коже пациента; устройство для сжатия помещается над зоной интереса; производится снимок. Производится с увеличением или без увеличения по следующей методике: 1) выбирается снимок, на котором зона интереса видна лучше всего; 2) используя сосок как начальную точку для измерения, определяем: - как далеко от соска находится зона интереса; - как далеко латеральнее соска находится зона интереса или насколько выше/ниже соска находится эта зона; - как далеко зона интереса от кожи; локализуется область интереса на коже пациента; устройство для сжатия помещается над зоной интереса; производится снимок.

Прицельная маммограмма

Маммография с прямым увеличением изображения Позволяет получить более крупное, обогащенное деталями изображение. Увеличенное изображение достигается за счет приближения объекта исследования к фокусу рентгеновской трубки и удаления его от пленки. Позволяет получить более крупное, обогащенное деталями изображение. Увеличенное изображение достигается за счет приближения объекта исследования к фокусу рентгеновской трубки и удаления его от пленки. При исследовании молочная железа укладывается на специальное приспособление, фиксирующееся на кассетодержателе, в результате чего приближается к фокусу трубки. Коэффициент увеличения составляет от 1,5 до 2,0. Компрессионные площадки снабжены специальным кронштейном, имеющим ступенчатый изгиб, соответствующий высоте расположения МЖ При исследовании молочная железа укладывается на специальное приспособление, фиксирующееся на кассетодержателе, в результате чего приближается к фокусу трубки. Коэффициент увеличения составляет от 1,5 до 2,0. Компрессионные площадки снабжены специальным кронштейном, имеющим ступенчатый изгиб, соответствующий высоте расположения МЖ

Опухолевый узел виден частично в одной проекции

Рак в зоне инфрамаммарной складки

PGMI - Классификация определения качества снимка Р = Отлично G = Хорошо М = Удовлетворительное качество I = Технически неудовлетворительно

Стандарт качества при PGMI- классификации 75% снимков обязаны соответствовать классификации Р или G 97% снимков обязаны соответствовать классификации P+G+M 3% снимков могут соответствовать классификации I

Критерии качества снимка в медио- латеральной проекции Отличные снимки (Р) оба снимка соответствуют всем ниже перечисленным критериям: 1. МЖ полностью изображена 1. МЖ полностью изображена Грудная мышца расслаблена и изображена до уровня соска, под углом = или > 20° Грудная мышца расслаблена и изображена до уровня соска, под углом = или > 20° Профильное изображение соска Профильное изображение соска Внутренняя грудная складка изображена отчётливо Внутренняя грудная складка изображена отчётливо 2. Правильная и отчётливая надпись 2. Правильная и отчётливая надпись Личные данные пациента Личные данные пациента Надпись с изображением стороны МЖ и направления рентгеновского луча Надпись с изображением стороны МЖ и направления рентгеновского луча

3. Подходящая экспозиция 3. Подходящая экспозиция Небольшая передержка принимается, если она не ведёт к потере информации. Небольшая передержка принимается, если она не ведёт к потере информации. 4. Оптимальное сжатие груди (резкое изображение структуры грудной железы) 4. Оптимальное сжатие груди (резкое изображение структуры грудной железы) 5. Отсутствие нечёткости из-за подвижности пациента 5. Отсутствие нечёткости из-за подвижности пациента 6. Правильная обработка рентгеновской плёнки 6. Правильная обработка рентгеновской плёнки 7. Отсутствие помех из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 7. Отсутствие помех из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 8. Отсутствие складок кожи 8. Отсутствие складок кожи 9. Симметричность снимков (правая и левая грудь показывают на демонстрационном дисплее своё обратное изображение) 9. Симметричность снимков (правая и левая грудь показывают на демонстрационном дисплее своё обратное изображение)

Хорошие снимки (G) Оба снимка соответствуют критериям от 1 до 6 Отличных снимков, но показывают в критериях 7 и 9 небольшие недостатки. Оба снимка соответствуют критериям от 1 до 6 Отличных снимков, но показывают в критериях 7 и 9 небольшие недостатки. 7.Небольшие помехи из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 7.Небольшие помехи из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 8.Складки кожи в небольшом объёме 8.Складки кожи в небольшом объёме 9. Снимки не совсем симметричны 9. Снимки не совсем симметричны

Удовлетворительное качество (М) Оба снимка соответствуют критериям Отличных снимков. В критерии 7 Хороших снимков они могут показывать небольшие недостатки. Так же и критерии 1 и 8 Отличных и Хороших снимков. Оба снимка соответствуют критериям Отличных снимков. В критерии 7 Хороших снимков они могут показывать небольшие недостатки. Так же и критерии 1 и 8 Отличных и Хороших снимков. 1. Грудная железа вероятно изображена не полностью, потому что грудная мышца изображена не до уровня соска, или изображена под неправильным углом, сосок не изображён в профиль, внутренняя грудная складка изображена нечётко 1. Грудная железа вероятно изображена не полностью, потому что грудная мышца изображена не до уровня соска, или изображена под неправильным углом, сосок не изображён в профиль, внутренняя грудная складка изображена нечётко 7.Небольшие помехи на снимке из-за неправильного обращения с рентг. плёнкой или при её проявлении 7.Небольшие помехи на снимке из-за неправильного обращения с рентг. плёнкой или при её проявлении 8.Отчётливые складки кожи, но грудная железа полностью изображена 8.Отчётливые складки кожи, но грудная железа полностью изображена

Снимки неудовлетворительного качества I 1. МЖ изображена не полностью 1. МЖ изображена не полностью 2. Недостаточное сжатие МЖ 2. Недостаточное сжатие МЖ 3. Неправильная выдержка 3. Неправильная выдержка 4. Неправильная обработка плёнки 4. Неправильная обработка плёнки 5. Помехи на снимке, которые прикрывают грудную железу 5. Помехи на снимке, которые прикрывают грудную железу 6.Недостаточная надпись 6.Недостаточная надпись

Критерии качественного краниально- каудального снимка (КК) Отличные снимки (Р) Отличные снимки (Р) 1.Грудь полностью изображена 1.Грудь полностью изображена Грудная мышца изображена на заднем краю снимка Профильное изображение соска Грудная мышца изображена на заднем краю снимка Профильное изображение соска 2.Правильная и отчётливая надпись 2.Правильная и отчётливая надпись Личные данные пациента Личные данные пациента Надпись с изображением стороны груди и направления рентгенова луча (напр. КК) Надпись с изображением стороны груди и направления рентгенова луча (напр. КК) 3.Подходящая экспозиция 3.Подходящая экспозиция Небольшая передержка принимается, если она не ведёт к потере информации. Небольшая передержка принимается, если она не ведёт к потере информации.

4.Оптимальное сжатие груди (резкое изображение структуры грудной железы) 4.Оптимальное сжатие груди (резкое изображение структуры грудной железы) 5. Отсутствие нечёткости из-за подвижности пациента 5. Отсутствие нечёткости из-за подвижности пациента 6. Правильная обработка рентгеновской плёнки 6. Правильная обработка рентгеновской плёнки 7. Отсутствие помех из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 7. Отсутствие помех из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 8. Отсутствие складок кожи 8. Отсутствие складок кожи 9. Симметричность снимков (правая и левая грудь показывают на демонстрационном дисплее своё обратное изображение) 9. Симметричность снимков (правая и левая грудь показывают на демонстрационном дисплее своё обратное изображение)

Хорошие снимки (G) Оба снимка соответствуют критериям от 1 до 6 Отличных снимков, но показывают в критериях 7 и 9 небольшие недостатки. Оба снимка соответствуют критериям от 1 до 6 Отличных снимков, но показывают в критериях 7 и 9 небольшие недостатки. 7.Небольшие помехи из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 7.Небольшие помехи из-за неправильного обращения с плёнкой и ошибок при её проявлении 8.Складки кожи в небольшом объёме 8.Складки кожи в небольшом объёме 9. Снимки не совсем симметричны 9. Снимки не совсем симметричны

Удовлетворительное качество (M) Оба снимка соответствуют критериям Отличных снимков. В критерии 7 Хороших снимков они могут показывать небольшие недостатки. Так же и критерии 1 и 8 Отличных и Хороших снимков не полностью исполнены. Оба снимка соответствуют критериям Отличных снимков. В критерии 7 Хороших снимков они могут показывать небольшие недостатки. Так же и критерии 1 и 8 Отличных и Хороших снимков не полностью исполнены. 1. МЖ вероятно изображена не полностью, потому что грудная мышца не видна, или сосок не изображён в профиль 1. МЖ вероятно изображена не полностью, потому что грудная мышца не видна, или сосок не изображён в профиль 7. Небольшие помехи на снимке из-за неправильного обращения с рентг. плёнкой или при её проявлении 7. Небольшие помехи на снимке из-за неправильного обращения с рентг. плёнкой или при её проявлении 8. Отчётливые складки кожи, но грудная железа полностью изображена 8. Отчётливые складки кожи, но грудная железа полностью изображена

Неудовлетворительные снимки (I) 1. МЖ изображена не полностью 1. МЖ изображена не полностью 2. Недостаточное сжатие МЖ 2. Недостаточное сжатие МЖ 3. Неправильная выдержка 3. Неправильная выдержка 4. Неправильная обработка плёнки 4. Неправильная обработка плёнки 5. Помехи на снимке, которые прикрывают МЖ 5. Помехи на снимке, которые прикрывают МЖ 6.Недостаточная надпись 6.Недостаточная надпись

Структура молочных желез Тип А: молочная железа состоит в основном из жировой ткани Тип А: молочная железа состоит в основном из жировой ткани Тип В: рассеянная фиброгландулярная ткань Тип В: рассеянная фиброгландулярная ткань Тип С: гетерогенные уплотнения молочных желез -низкий уровень надежности Тип С: гетерогенные уплотнения молочных желез -низкий уровень надежности Тип Д: очень плотные молочные железы Тип Д: очень плотные молочные железы

Тип А: молочная железа состоит в основном из жировой ткани

Тип В: рассеянная фиброгландулярная ткань

Тип С: гетерогенные уплотнения молочных желез -низкий уровень надежности

Тип Д: очень плотные молочные железы

Оценка симметричности

Оценка симметрич- ности и деталей

Интрамаммарные л/у 0.72 х 0.5 см

Сравните: Рак Неизмененный интрамамм. л/у

План изучения рентгенограммы молочной железы Общий осмотр рентгенограммы: ФИО пациента, год рожд., дата съемки, сторона и проекция исследования; ФИО пациента, год рожд., дата съемки, сторона и проекция исследования; качество снимка; качество снимка; величина, форма и структура органа величина, форма и структура органа симметричность картины. симметричность картины. Детальное изучение рентгеновского изображения: состояние кожи - толщина, контуры; состояние кожи - толщина, контуры; положение, форма, величина и очертания соска и ареолы; положение, форма, величина и очертания соска и ареолы; премаммарное пространство; премаммарное пространство; паренхима молочной железы; паренхима молочной железы; кровеносные сосуды в молочной железе; кровеносные сосуды в молочной железе; ретромаммарное пространство и подлежащие ткани. ретромаммарное пространство и подлежащие ткани.

Золотой стандарт: Рентгеновская МГ – наиболее информативный метод обследования МЖ. Рентгеновская МГ – наиболее информативный метод обследования МЖ. Комплекс диагностических методов, дополняющих друг друга, в оптимальной последовательности повышает точность диагностики и уменьшает количество ошибочных заключений. Комплекс диагностических методов, дополняющих друг друга, в оптимальной последовательности повышает точность диагностики и уменьшает количество ошибочных заключений.

Благодарю за внимание!!!