Омская государственная медицинская академия Кафедра детской хирургии Патология влагалищного отростка брюшины. Варикоцеле. д.м.н. А.В.Писклаков

Крипторхизм – аномалия положения яичка, которую определяют как синдром неопущенного яичка, характеризуемый постоянным отсутствием одного или обоих яичек в мошонке

О брюшном расположении фетального яичка было известно Клавдию Галену ( гг.н.э.), как и о случаях ненормального положения яичка. Везалий ( ) первым описал proc.vaginalis testis proprius. Каноническое постановление 1587 г. запрещало вступление в брак мужчинам, яички которых нельзя было прощупать. John Hunter ( ): «…когда одно или оба яичка остаются в течении жизни в брюхе, они чрезвычайно несовершенны и, вероятно не способны отправлять свою естественную функцию…»

Теории крипторхизма: Механистическая (аномалии гюнтерова тяжа, пахового канала) Гормональная теория (нарушение секреции гонадотропина и т.д.). Крипторхизм – внутриутробная эндокринопатия ) Крипторхизм относится к аномалиям положения яичка, возникновение которых связывают с нарушением процесса их опускания – реверсивная аномалия (остановленное развитие).

Современная теория возникновения крипторхизма Он вызван либо нарушениями пути следования, либо дефектным движущим механизмом, неспособным завершить миграцию яичка. Дефект движущего механизма может быть результатом отсутствия стимуляции яичка (гипофизарная гипофункция или гипогонадотропизм) или врожденного дефекта яичка, делающего его неспособным реагировать на соответствующую гонадотропную стимуляцию (гипогонадизм)

Аномальное расположение яичка служит предраспологающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации. Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной температурой окружающих тканей (на 1,5 - 2°C выше, чем в мошонке у детей и на 3 0 С у взрослых ). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифференциации герминативного эпителия и склеротическим изменениям паренхимы. «Синдром пекаря» описан Mieusset в 1986 г.

Так, бесплодием страдают 80100% мужчин, имеющих двухсторонний крипторхизм и до 60% по поводу односторонней формы

Ретенция – расположение яичка на пути своего следования в мошонку. абдоминальная ингвинальная Эктопия - отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная, перекрестная).

Псевдокрипторхизм Яичко: альтернирующее, прыгающее, скользящее, ирритабельное, мобильное, вправимое, восстанавливающееся к исходному, отступающее, мигрирующее, челночное, осциллирующее, уклоняющееся, странствующее, неуловимое, застенчивое Причина – повышенный кремастерный рефлекс

Хирургическое лечение крипторхизма Первую операцию по поводу крипторхизма произвел Koch из Мюнхена в 1820 году. Результат – летальный исход. В доантисептический период применяли консервативные мероприятия (бандаж, тракция и т.д.) В 60-х годах XIX века пропагандировали «орхиэктомию по принципиальным соображениям». В те же годы применялась «целиопластика»- перемещение яичка в брюшную полость. Первая успешная операция низведения яичка произведена в 1881 году Max Shϋller

Хирургическое лечение крипторхизма Возраст оперативной коррекции – чем раньше, тем лучше. Изменения в яичке возникают после 6 месяцев жизни. Основные этапы операции: 1.Мобилизация элементов семенного канатика 2.Выпрямление пути их следования в мошонку 3.Воссоздание общей влагалищной оболочки яичка 4.Создание ложа для яичка в мошонке 5.Фиксация яичка (временная или постоянная) 6.Ушивание (пластика) пахового канала

Паховые грыжи составляют более 92% грыж брюшной стенки. Преобладают односторонние (95%), справа они локализуются в 80%, слева – в 15%. У девочек паховая грыжа наблюдается в 9-10 раз реже, чем у мальчиков. Паховые грыжи у детей в подавляющем большинстве случаев относятся к косым.

Существуют два вида грыж - паховая и пахово-мошоночная. Среди последних различают, в свою очередь, канатиковую и яичковую грыжи. Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте - нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).

Хирургическое лечение паховых грыж Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях, операцию переносят на более старший возраст (6-12 мес). Цель оперативного вмешательства - удаление грыжевого мешка. Укрепление передней брюшной стенки, столь важное у взрослых, у детей не имеет большого значения.

Хирургическое лечение паховых грыж Грыжесечение до 5 лет Duhamel - I Грыжесечение от 5 до 10 лет Duhamel - II

Хирургическое лечение паховых грыж Грыжесечение у детей старше 10 лет или при анатомических дефектах в апоневрозе Пластика по Мартынову

Ущемленные паховые грыжи У слабых, недоношенных мальчиков или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течении 1,5 - 2 ч показана экстренная операция.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. У 75% мальчиков влагалищный отросток к рождению облитерирован

При отсутствии облитерации вагинального отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

Хирургическое лечение водянки Возраст оперативной коррекции водянки – после 1 года Операция РоссаОперация Винкельмана

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) известно еще со времен Цельса (I век до нашей эры) под названием "circocele". В трудах Амбруаза Паре (1550 г.) оно описывается, как пакет сосудов, переполненных "меланхолической кровью".

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздьевидного (лозовидного) сплетения - встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после 9-10 лет с частотой до 15%. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез

Причины варикоцеле I. Причины со стороны яичковой вены: 1. дефекты клапанного аппарата 2. врожденная слабость венозных стенок 3. значительная длина вены яичка 4. впадение левой яичковой вены под прямым углом в левую почечную 5. компрессия вены.

Причины варикоцеле II. Наличие препятствий току крови со стороны почечной вены: 1. ортостатический стеноз почечной вены 2. органический стеноз почечной вены 3. наличие патологического артерио-венозного шунтирования в сосудистой системе почек 4. сдавление почечной вены аномально проходящей левой яичковой артерией III. Наличие препятствия току крови со стороны левой общей подвздошной вены вследствие сдавления этой вены правой общей подвздошной артерией.

Классификация варикоцеле (Нечипоренко А.В., 1964) I - расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; II - расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются; III - на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.

Варикоцеле, возникающее как результат недостаточности венозного дренажа левого яичка, дискриминирует показатели спермограммы у 59,8% его носителей, оставляя интактными 40,2% больных, Варикоцеле, возникающее как результат недостаточности венозного дренажа левого яичка, дискриминирует показатели спермограммы у 59,8% его носителей, оставляя интактными 40,2% больных,

Показания к оперативному лечению варикоцеле Россия и СНГ: Любая степень варикоцеле и любой возраст США и Европа: Боли в яичке Гипотрофия яичка на стороне варикоцеле Изменения в спермограмме

Основные методы хирургического лечения варикоцеле Операция Иваниссевича (1918) Операция Паломо (1949)(модификация Ерохина) Операция Marmar Лапароскопические операции Эмболизация вен Микрохирургические сосудистые анастомозы (1970 г. К. Ishigama )