Лекция 8 Коматозные состояния

Термином кома (с древнегреческого – глубокий сон) обозначается патологическое состояние торможения высшей нервной деятельности, которое проявляется глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов - двигательного, кожного, зрительного, слухового, вкусового и расстройствами регуляции жизненно важных функций всего организма. Степень неврологических расстройств (сознания) и общего состояния организма оценивают по шкале ком, разработанной в г. Глазго (Англия )

Шкала ком Глазго Открыван ие глаз спонтанное4 бала на звук3 бала на боль2 бала отсутствие реакции1 бал Разговор спонтанный разговор5 балов Спутанный разговор (отдельные фразы)4 бала отдельные слова3 бала отдельные звуки2 бала отсутствие звуков1 бал Движени я по команде6 балов локализация боли5 балов отдергивание конечности на боль4 бала патологическое сгибание конечностей3 бала патологическое разгибание конечностей2 бала отсутствие движений1 бал

Оценка состояния сознания состояние сознанияБалы по шкале Глазго ясное15 умеренное оглушение13-14 глубокое оглушение11-12 сопор8-10 умеренная кома6-7 глубокая кома4-5 терминальная кома3

Главными причинами ком являются: - метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечной недостаточности, гипоксии, уремии, печеночной комы); - интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль и др.); - тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия и др.); - травмы и заболевания головного мозга (черепно- мозговая травма, мозговое кровоизлияние, инфаркты, опухоли, абсцессы, менингит, энцефалит и др.); - шок разного происхождения (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический и др.); - гипотермия и гипертермия; - эпилепсия.

Этиопатогенетическая классификация ком 1. Комы центрального генеза (эпилептические, травматические, апоплексические). 2. Комы при нарушении функций внутренних органов и эндокринных желез (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая, микседематозная, гипопитуитарная, гипокортикоидная, печеночная, уремическая, хлорпеническая, анемическая, алиментарно- дистрофическая). 3. Комы инфекционного генеза (при пневмониях, малярийные, нейроинфекционные и др.). 4. Комы при острых отравлениях (алкоголем и его суррогатами, медикаментами, чадным газом и др.). 5. Комы, которые возникают под действием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, действие электрического тока).

Основные клинические симптомокомплексы при комах Потеря сознания, отсутствие рефлексов; Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность центрального происхождения; Гипертермия центрального происхождения; Проворное возбуждение и судороги; Отек головного мозга, повышения внутричерепного давления; Циркуляторные осложнения (остановка дыхания, сердечной деятельности).

Первая помощь при коме Положить больного на ровною поверхность, повернуть на бок. Быстро оценить эффективность дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, при их отсутствии - реанимационные мероприятия. Госпитализацию осуществляют в отделение интенсивной терапии или нейрохирургическое, неврологическое, эндокринологическое и др., отделение. Транспортируют больного на ношах в положении, лежа.

Ограничение назначений при коматозных состояниях Средства подавляющие ЦНС - наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы (за исключением ком с судорожным синдромом, при котором назначают диазепам). Средства стимулирующего действия - психостимуляторы, дыхательные аналептики (за исключением бемегрида - специфического антидота при отравлениях барбитуратами). - ноотропные препараты (пирацетам); - на догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии. - недопустимо избыточное снижение АД, которое способствует повреждению ткани головного мозга.

Диабетическая кома состояние полного угнетения сознания с потерей всех видов чувствительности, рефлексов, нарушением функций основных органов и систем организма вследствие инсулиновой недостаточно- стьи, накоплением сахара и токсичных веществ в крови.состояние полного угнетения сознания с потерей всех видов чувствительности, рефлексов, нарушением функций основных органов и систем организма вследствие инсулиновой недостаточно- стьи, накоплением сахара и токсичных веществ в крови.

Основной причиной диабетической комы есть дефицит инсулина - гормона, который производится b-клетками инсулярного аппарата поджелудочной железы. При его недостатке глюкоза не усваивается (неокисляется) тканями и, особенно, мышцами. При этом она образуется не только из гликогена, но и из белков и жиров. Усиленный распад белков сопровождается нарастанием азотемии, а распад жиров - образованиям кетоновых тел, избыточное накопление которых в организме приводит к кетоацидозу, нарушению обменных процессов, функции органов и систем организма.

Гипергликемична (гиперкетонемическая)кома Гипергликемична (гиперкетонемическая) кома Возникают в результате недостачи инсулина, повышенного уровня сахара у крови и накопления кетоновых тел в организме. Развивается постепенно в течение нескольких дней и даже недель, но может наступить в течение нескольких часов. В зависимости от проявлений со стороны внутренних органов различают несколько вариантов запятой: 1) желудочно- кишечный, который симулирует перитонит, острый аппендицит, гастроэнтерит и др; 2) сердечно-сосудистый - с клиникой коллапса, инфаркта; 3) почечный, проявляется олигурией, гиперальбуминурией, цилиндрурией; 4) енцефалопатичный - нарушением мозгового кровообращения. При лабораторном исследовании обнаруживают увеличение концентрации сахара в крови над верхним пределом нормы (6,6 ммол/л) - иногда свыше ммоль/л. Содержимое кетоновых тел нарастает в раз больше, рН крови снижается до 7,2- 6,9.

Первая медицинская помощь и лечение Больного следует раздеть, уложить в кровать на бок, очистить полость рта, вставить роторасширитель и вытянуть язык, для предупреждения его западания или прикусывания. Начать активную регидратационную терапию: мл изотонического р-на натрия хлорида и с ЕД инсулина. При выраженном снижении артериального давления вводят сердечные глюкозиды, адреномиметики. Больного необходимо вывести из коматозного состояния не позже, чем через 6 часов с момента потери сознания, поскольку могут наступить в организме необратимые изменения. С этой целью в стационаре больному назначают инсулин короткого действия (акропид, рапитард, илетин R) за методикой малых доз. Флакон инсулина 125 ОД разводят в 250 мл 0,9 % - физраствора, чтобы в 2 мл инфузионного раствора находилась 1 ЕД инсулина.

Инфузию осуществляют из расчета 0,1 ОТ инсулина на 1 кг массы тела больного через час!!!. Поряд с этим, внутримышечно вводят ЕД инсулина короткого действия (доза насыщения), после этого по 5-10 ЕД ежечасно под контролем сахара крови каждые полчаса. Если гликемия снижается до ммоль/л, переходят на подкожное введение простого инсулина по 4-8 ЕД каждые 3-4 часа. Если больной получал инсулин и неизвестно сколько он его принял, то для предотвращения передозировки инсулина используют ммоль сахара, которые нужно удваивать. Например, при содержании сахара 24 ммоль/л доза инсулина должна быть - 48 ЕД.

Гиперосмолярная кома Особенный вариант диабетической комы, которая сопровождается высокой гипергликемией (больше 56 ммоль/л) и гиперосмолярностью крови но без кетоацидоза, встречается (0,2-0,5 %. При этом варианте комы поряд с недостатком инсулина и снижением усвоения глюкозы тканями, идет интенсивный неоглюкогенез в печени, которая в конце приводит к выраженной гипергликемии, нарушению обмена веществ, гиперосмолярности плазмы и дегидратации организма.

Главными признаками гиперосмолярной комы является: Выраженная гипергликемия (больше 55,5 ммоль/л, иногда ммоль/л). Однако, в отличие от гипергликемической комы, при гиперосмолярной коме нет кетоацидоза и запаха ацетона. Поряд с этим повышается уровень натрия > 157 ммол/л, калия > 5,3 ммол/л, кальция > 2,74 ммол/л, хлора > 103 ммол/л, мочевины > 8,3 ммол/л и др. Все это приводит к значительному увеличению осмолярности плазмы мосм/л (норма мосм/л), что предопределяет возникновение комы.

Первая медицинская помощь и лечение. Больного, как и при гипергликемической коме следует раздеть, уложить в кровать, повернуть его на бок, очистить полость рта, вытянуть язык, для предупреждения его западания или прикусывания и вызвать бригаду скорой помощи. Больные с гиперосмолярной прекомой и комой подлежат госпитализации в блок (палату) интенсивной терапии.

Для выведения больного из гиперосмолярной комы, быстро внутривенно вводят ОТ инсулина короткого действия одномоментно, после этого продолжают в/в инфузию инсулина короткого действия со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час к нормализации гликемии. Для наводнения (регидратации), осуществляют инфузию 0,45 % раствора хлорида натрия (гипотонический раствор) - 2 л в течение двух часов, после этого переходят к инфузии со скоростью мл/час к нормальной осмолярности плазмы. К жидкости добавляют 3-8 г калию хлорида в сутки или панангин. Определение уровня сахара проводят ежечасно. Параллельно с проведением патогенетической терапии проводят симптоматическую терапию. Прогноз гиперосмолярної комы чрезвычайно серьезный. При несвоевременном оказании помощи около 50 % больных с гиперосмолярной комой умирает, 30 % из них - от гиповолемического шока, эмболии легочной артерии, печеночной недостаточности, панкреатита и др. причин. Противопоказано вводить 4 % раствор натрия гидрокарбоната натрия, поскольку его осмолярность в три раза больше осмолярность плазм !!!

Гипогликемическая кома Состояние организма, который характеризуется резким снижением уровня сахара в крови до 2,8 ммоль/л и меньше. Основными причинами гипогликемии является: передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов; инсулома (опухоль b-инсулярних клеток); нарушение диеты (голодание); инфекционные болезни, особенно такие, которые сопровождаются лихорадкой.

Клинические признаки. В отличие от гипергликемической, гипогликемическая кома развивается быстро, в течение десятка минут. У больного возникает ощущение сильного голода, появляется раздражительность, страх, головная боль, тремор пальцев рук, сердцебиение, общая слабость, выраженная потливость ("мокрый больной"). При исследовании - уровень сахара в крови низкий, ацетона нет. Редко оказывается незначительное количество сахара в моче (до 1 %).

Первая медицинская помощь и лечение Больного следует уложить в кровать, переодеть и дать: 2-3 кусочка сахара или стакан сладкого чая, 1-2 чайных ложки варения или меда, мл 20 % р-на глюкозы, г белого хлеба и вызывать бригаду скорой медицинской помощи. Для выведения больного из гипогликемической комы осуществляют срочное струйное введение в вену мл 40 % р-ра глюкозы с 5 % - 5 мл раствором аскорбиновой кислоты. Поряд с этим, внутримышечно вводят 1 % р-р - 0, мл глюкагона. Начало действия глюкагона наступает через 5 мин (1-2 мг глюкагону вызывает такой эффект, как 20 г глюкозы). При отсутствии эффекта назначается 1 мл 0,1 % р-ра адреналина, 125, 250 мг гидрокортизона или преднизолона и др. Следует помнить, что если кома затягивается, то прогноз гипогликемической комы становится критическим.

Острая почечная недостаточность ( ОПН) - синдром внезапного и прогрессивного поражения нефронов, которое проявляется нарушением функции почек и сопровождается расстройствами гомеостаза организма с угрозой его жизнедеятельности

Основные функции почек Почки принимают участие в кроветворении, регуляции водно- электролитного состояния и кислотно- основного равновесия. Почка - еще и секреторный орган. В ее паренхиме синтезируется ренин, который исполняет важную роль в формировании тонуса артериальных сосудов (артериального давления).

Мальпигиев клубочек: а - приносная артериола клубочка; бы - выносная артериола клубочка; в - капиллярная сетка клубочка; г - капсула; д - полость капсулы.

Основная морфо-функциональная единица почки Основная функциональная единица почки - нефрон, который состоит из капсулы Шумлянского, - Боумена, что охватывает сосудистый клубочек; извилистых канальцев; петли Генле; прямых канальцев, приводящих отводящих сосудов. Гибель 75% нефронов клинически проявляється острой почечной недостаточ- ностью. Нарушаются все функции почек: ультрафильтрация, реабсорбция, секреция, синтез веществ.

Виды почечной недостаточности Преренальные. Сюда относятся патологические состояния, которые приводят к снижению почечного кровотока: массивная кровопотеря, травматический, анафилактический, кардиогеный шоки, потеря плазмы и гипогидратация при значительных ожогах, переливание несовместимой крови, синдроме длительного раздавливания Ренальные. Первичное повреждение паренхимы почек при отравлениях (этиленгликоль, формальдегид, уксусной кислотой, солями тяжелых металлов), нефротоксических антибиотиков (аминогликозидов), бактериальных токсинов (при сепсисе), при остром гломерулонефрите, эклампсии беременных. Постренальные. Развивается в результате нарушения оттока мочи (опухоли и конкременты почечной миски и мочеточников, аденома предстательной железы, ошибочная перевязка мочеточников при операциях в тазу).

Наиболее частые заболевания почек и мочевых путей

выделяют пять стадий 1 - шоковая. Она длится от нескольких часов до дней. 2 - олигоанурии. Она длится от нескольких дней до трех недель, что определяется глубиной поражения нефронов и их способностью к регенерации. Протекает в виде олигурии (диурез менее 500 мл/сутки) или анурии (диурез менее 50 мл/сутки). 3 - возобновление диуреза. Длится до суток. В результате регенерации клубочков постепенно возобновляется фильтрация плазмы. 4- полиурии. Она длится до 2 недель. Суточный прирост мочи составляет мл, а диурез - до литров. 5 - выздоровления. Этот процесс длится от нескольких месяцев до лет.

Отечный синдром

Определение отеков на голенях

Больная в состоянии уремии

Алгоритм интенсивной терапии: а) возобновить объем циркулирующей крови (трансфузия гемодинамических средств, кристаллоидов и бессолевых растворов - возобновление диуреза); б) при отсутствии диуретического эффекта (спазмолитики; стимуляция диуреза-30% манитол, 1% лазикс в возрастающей дозе (из 2-4 мл р-ра каждые мин до мл), 2,4% - 10 мл эуфилина; гемодиализ и др.); в) при возобновлении диуреза (коррекция электролитных нарушений, ацидоза); г) в стадии полиурии (инфузионная терапия, калийсодержащие р-ры, коррекция электролитных расстройств за формулами); д) в пятой стадии (симптоматическая терапия, диетотерапия, курортное лечение).

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нарушение метаболизма в печенке при ее заболеваниях, которые сопровождаются общей интоксикацией, неврологическими и психическими расстройствами. При выраженной печеночной недостаточности развивается кома.

Печеночная кома чаще всего возникает при вирусных гепатитах ( вирус А, В, С,d,e ), острых отравлениях ( грибами, дихлорэтаном, фосфором, чотырьохло- ристым углеродом, мышьяком), как следствие тяжелых токсикозов беременности, ожоговой болезни, применения ингаляционных анестетиков, антибиотиков или сульфаниламидных средств, которые обладают гепатотоксическим действием, при массивной бактериальной инвазии, циррозе, первичных и метастатических опухолях печени.

Печеночная частица

Виды печеночной комы Печеночная кома бывает: 1 - эндогенная (печеночно-клеточная, роспадная); возникает при поражении 70% гепатоцитов. 2 - экзогенная (порто-кавальна, шунтовая); 3 - смешанная.

Печеночная недостаточность может проявляться в виде: Экскреторной формы (нарушение холекінезу; клинически - желтуха). Васкулярной формы (клиника портальной гипертензии). Печеночно-клеточной формы (нарушение деятельности гепатоцита, расстройства разнообразных функций печенки).

За клиническим течением различают острую и хроническую печеночную недостаточность за степенью компенсации: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. За стадией: прекому, грозящую кому и собственно кому.

Клинические проявления кожные проявления (желтуха, сосудистые звездочки, пальмарна ладонь, расширение подкожных сосудов лица); печеночный запах из рта, пота и мочи (в результате образования из метионина метилмеркаптана); расстройства пищеварения (тошнота, икота, отсутствие аппетита, красный гладкий язык, боль в животе, метеоризм, нарушение дефекации); расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, экстрасистолия, дыхательная недостаточность); часто - геморрагический синдром (в результате дефицита факторов сворачивания крови а также эрозий слизистой желудка и пищевода); частое осложнение (почечная недостаточность; гепато-ренальний синдром прогностически неблагоприятен для больного); симптомы интоксикации ЦНС (головная боль, вялость, апатия, дезориентация, психомоторное возбуждение, эпилептиформные припадки но др.).

Первая помощь при коме Уложить больного на ровной поверхности, повернуть на бок. Быстро оценить эффективность дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, при их отсутствии - реанимационные мероприятия. Госпитализацию осуществляют в отделение интенсивной терапии или в гастроэнтероло- гическое отделение. Транспортируют больного на ношах в положении, лежа.

Алгоритм интенсивной терапии: Инфузионная терапия (в/в вводится 5 % р-р глюкозы с инсулином, мг гидрокортизона или преднизолона, дексаметозон, урбазон). Если больной в сознании, необходимо назначить малокалорийную диету (глюкозу). Белковая еда категорически противопоказана. Коррекция метаболизма, водно-электролитного обмену (колво жидкости рассчитывают по суточном к-тве мочи плюс позапочечные потери (500 мл при нормальной температуре тела мл на каждый градус выше нормы + потеря жидкости с рвотой, каловыми массами). При возбуждениях (седуксен, нельзя применять морфий, опиати, барбитураты, аминазин, поскольку они повреждают печень). Комплекс витаминов, гепатопротекторів (С,В,К,Е, фоллиевая и никотиновая к-та, цитохром С, есенциале, корсил, витогепат и др.). Прогноз неблагоприятен.

Церебральная кома Основными причинами церебральной комы являются расстройства мозгового кровоснабжения, черепно-мозговая травма, опухоли, воспалительные процессы головного мозга и др. Ведущими факторами патогенеза церебральной комы являются расстройства мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, гипоксия, ацидоз, гистотоксикоз

В развитии церебральной запятой выделяют а) затемнение сознания; б) ступор; в) сопор; г) легкую ( умеренную) кому; д) глубокую кому; е) запредельную кому.

Патогноманичними клиническими признаками комы. Состояние зрачков, анизокория - свидетельствуют о очаговом поражении мозга; отклонение глазных яблок вправо или влево - в сторону поражения мозга; отсутствие коленных, ахилловых и рефлексов брюшной стенки свидетельствует о глубоком угнетении ЦНС; патологический рефлекс Бабинского свидетельствует об органическом поражении мозга; асимметрия мускульного тонуса - признак объемного процесса в полости черепа (инсульт, опухоль, кровоизлияние).

Алгоритм интенсивной терапии : Положить больного на ровной поверхности, повернуть на бок, при возможности опустить (на 15°) верхнюю часть туловища. Быстро оценить эффективность дыхания и серечно- сосудистой деятельности, при их отсутствии - реанимационные мероприятия; При наличии судорог ввести 5-10 мл 25% р-ра сульфата магния, 2 мл 0,5% р-ра сибазона; Госпитализацию осуществляют в отделение интенсивной терапии или нейрохирургическое, неврологическое отделение. Транспортируют больного на ношах в положении, лежа.

Спасибо за внимание !!!