Артериальная гипертензия: как остановить эпидемию Федеральный медицинский исследовательский центра им. В.А.Алмазова Конради А.О.

2 Высокая распространенность артериальной гипертензии во всем мире Ита- лия ШвецияВелико- британия Испа- ния Финлян- дия Германия Взрослые в возрасте 35–64 лет (данные скорректированы по возрасту и полу), кроме* (взрослых 30 лет). Гипертензия определялась как АД 140/90 мм рт. ст. или получение гипотензивной терапии. Wolf-Maier et al. JAMA. 2003;289: ; Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004; 2004;18:911–912. США Япония* Распространенность (%)

Глобальная смертность и заболеваемость среди лиц старше 30 лет 16 млн 7-8 млн 4-3 млн 2-3 млн 128 млн 59 млн 39 млн 30 млн СмертностьЗаболеваемость Все ССЗ АГ холестерин ожирение Kaplan and Opie, Lancet 2006

Факторы риска смерти WHO, 2011

Вклад различных факторов в снижение ССС ( ) Всего 59,6% Shalnova S., Deev A. 2012

6 Осведомленность, охват лечением и частота контроля артериальной гипертензии довольно низки во всем мире * АД < 140/90 мм рт. ст. Wolf-Maier et al. Hypertension. 2004;43:10–17; Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004;18:911–912. Доля пациентов в популяции (%) СтранаОсведомлены Получают лечение Под контролем* Япония16,0–4,14,1 Великобритания35,824,810,0 Германия36,526,17,87,8 Испания38,926,85,05,0 Швеция48,026,25,55,5 Италия51,832,09,09,0 США69,352,528,6

Распространенность АГ, частота приема препаратов, эффективность лечения, контроль АГ Эссе – РФ (сентябрь 2013)

Эпидемиологический проект ЭССЕ 2013 Распространенность АГ в Санкт-Петербург е зависимости от пола и возраста

Доля больных, получающих лечение с установленным диагнозом АГ в зависимости от пола и возраста

Приверженность к антигипертензивной терапии в зависимости от пола и возраста

Достижение целевого АД на фоне терапии в зависимости от возраста и пола

Достижение целевого АД в поликлиниках Санкт-Петербурга Емельянов И.В. С соавт. 2011

13 Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913. С каждым повышением АД на 20/10 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистой смертности удваивается Кратность повышения относительного риска сердечно- сосудистой смерти 1 раз 2 раза 4 раза 8 раз 115/75135/85155/95175/105 САД/ДАД (мм рт. ст.) Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного исследования 1 млн. взрослых пациентов (40–69 лет), имевших АД > 115/75 мм рт. ст. 12,7 млн. пациенто-лет

АГ и сердечно-сосудистый риск – стандартная проблеме нашего недопонимания ситуации рискриск Ожидаемое увеличение риска «Время еще есть»

АГ и сердечно-сосудистый риск – стандартная проблеме нашего недопонимания ситуации рискриск Ожидаемое увеличение риска «Время еще есть» Реальная ситуация «Время исчерпано»

Как остановить эпидемию? Как уменьшить заболеваемость? –Факторы риска Как уменьшить число осложнений? –Выявляемость –Осведомленность –Контроль АД –Коррекция факторов риска

Стандартные противоэпидемические меры бессильны

«Организация и проведение борьбы с гипертонической болезнью по принципу профилактики и раннего ее лечения возможны только в государственном масштабе… К такой организации борьбы с гипертонической болезнью необходимо стремиться, если учесть социальное значение ее.» Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь М 1948

Пути борьбы с эпидемией неинфеционных заболеваний Вмешательство, стратегия Раннее выявление Корректная медикаментозн ая терапия Обучение пациентов Самоконтроль Образование врачей Соблюдение стандартов Поддержка общества Телемедицина Возможность контакта в врачом Системы напоминания для пациентов Системы контроля врачей Постоянный контроль качества и обратная связь Системы электронных регистров пациентов

Стратегия профилактики АГ на разных этапах Факторы риска предАГАГ Ранние осложнения Поздние осложнения Преморбидная профилаткика «Популяционный подход» Программы скринирга Программы повышения информированнос ти Первичная профилактика Стретегия «высокго риска» Модификация образа жизни Вторичная профилактика Контроль АД Скрининг на ПОМ Третичная профилактика Лечение острых осложнений Профилактика рецидивов

Популяционная стратегия против стратегии высокого риска Даже незначительное снижение риска среди очень большего числа людей может предотвратить больше негативных последствий чем существенное снижение риска в малой выборке

Int J Evid Based Healthc Sep;9(3): doi: /j x. A systematic review of the effectiveness of primary health education or intervention programs in improving rural women's knowledge of heart disease risk factors and changing lifestyle behaviours. Crouch R, Wilson A, Newbury J. Результаты метаанализов исследований показывают, что проведение образовательных программ и стандартных профилактических мероприятий, по крайней мере среди жителей сельской местности, не эффективно. Время и ресурсы более рационально направлять на группы высокого риска

Ружье болезни заряжено генами, но только окружающая среда нажимает на курок. Эллиот Джонсон, 1921

Модификация образа жизни на уровне общества Эффективные меры: Включение изучения норм здорового образа жизни и профилактики болезней в программу школьного образования Координация усилия на различных уровня организации общества Политические меры, которые стимулирую широкое участие общества Свободный доступ к местам активного отдыха, хорошо ухоженные и доступные парки Доступность учреждений физкультуры и спорта Образовательные программы по здоровому питанию, реклама и доступность здоровых продуктов Законодательство, которое вознаграждает за здоровый ораз жизни и «наказывает» за нездоровый (например, дифференцированные страховые взносы) Создание центров профилактики и здоровья

Немедикаментозные меры по снижению АД – образ жизни Ограничение соли Не более чем умеренное употребление алкоголя Большое потребление овощей и фруктов Низкожировая и другие виды диеты Снижение и удержание массы тела Регулярные физические нагрузки Отказ от курения как отдельная рекомендация по АГ

Компоненты питания, которые неблагоприятно влияют на уровень АД Натрий Алкоголь Сахар Повышенное потребление калорий, способствующее избытку массы тела

Регионы с высоким потреблением соли Стандартизованный показатель Эссе – РФ (сентябрь 2013)

Регионы с высоким потреблением сахара Стандартизованный показатель Эссе – РФ (сентябрь 2013)

Частота употребление алкоголя в регионах России (%) Евростандарт Эссе – РФ (сентябрь 2013)

Компоненты питания, которые благоприятно влияют на уровень АД Кальций Магний Фосфор Калий Железо Омега-3 ПНЖК, омега6-ПНЖК Растительный белок Глютаминовая кислота

Продукты питания, которые следует рекламировать как профилактику и лечение АГ Овощи, злакиПродукты с низким содержанием жира БобовыеЯичный белок ФруктыРыба и морепродукты Цельно зерновые продуктыНежирная птица Орехи, ореховые масла, семена Растительный масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное, конопляное) Нежирное мясо Мягкие маргарины Все продукты без добавления поваренной соли, умеренные размеры порций

Продукты питания, которые следует рекламировать как способствующие развитию АГ продуктыПродукты с высоким содержанием жира Жирное мясоЯичный желток Твердые жирыПироги, выпечка, торты маргариныНежирная птица Масло, сметана, майонез,Сладкие напитки Растительный масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное, конопляное) Любые сладости полуфабрикаты Все продукты без добавления поваренной соли, умеренные размеры порций

Ключевым звеном успешного контроля АГ в обществе является повышение осведомленности среди работников здравоохранения, популяции в целом и особенно среди лиц с гипертензией. WHO Technical Report Series No

Что может быть сделано? Обучение больных самоконтролю Работа с пациентами и их семьями по вовлечению их в процесс принятия решений и ответственности за лечение Интерактивная работа с больными и членами их семей напрямую, по телефону, и др.

Кого учить? Население в целом Лиц с факторами риска Больных без осложнений Больных с осложнениями (вторичная и третичная профилактика) Риск Мотивация

Чему учить? Популяционная стратегия Модификация образа жизни Актуализация имеющихся факторов риска Стратегия высокого риска Модификация образа жизни Приверженность к лечению Самоконтроль и самокоррекция лечения

Задачи обучения пациентов Создание мотивации к постоянному лечению Повышение приверженность к лечению Гибкость терапии, самоконтроль, профилактика побочных эффектов Профилактика острых осложнений Борьба с факторами риска, ассоциированными с образом жизни

Эффекты применения образовательных программ для пациентов Улучшение компенсации заболевания Уменьшение частоты осложнений и госпитализаций Повышение качества жизни Улучшение социальной адаптации больных Повышение приверженности к лечению Обучение пациентов

ВрачБольной партнеры совместные РЕШЕНИЯ

Кто управляет процессом лечения? Врач? Пациент? Семья?

Субъективность оценки эффекта терапии Ответ на вопрос «Как изменилось общее состояние пациента при назначении антигипертензивной терапии» ЛучшеХужеБез изменений Врач7500 Больной36732 Родственник1740 Jachuck SG et al, 1982

Врач должен быть готов убедить пациента в реальной необходимости лечения и вмешательства, предоставить больному доказательства этой необходимости и быть готовым к спору. Это не вопрос обычной выписки рецепта! Prof. Eoin OBrien, President, Irish Heart Foundation

Снижение САД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно- сосудистых событий на 7–10% Мета - анализ 61 исследований 1 миллион пациентов Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903– мм рт. ст. Снижение САД 10% Снижение риска смерти от инсульта 7% Снижение риска смерти от ИБС

Что нужно, чтобы успешно лечить?

Новые целевые уровни АД Все пациенты – 140/90 мм рт.ст. Больные с сахарным диабетом – 140/85 мм рт.ст. Пожилые пациенты –гибкие значения

Пероральные антигипертензивные препараты класс #препаратов Тиазидовые диуретики 7 Петлевые диуретики 3 Калий-сберегающие диуретики 2 Антагонисты альдостерона 2 Бета-блокаторы 9 Бета-блокаторы с ВСА 3 Альфа-бета-блокаторы 2 ИАПФ 10 БРА7 АК, недигидропиридиновые6 АК, дигидропиридиновые6 Альфа-блокаторы3 альфа 2 -агонисты5 Прямые вазодилитаторы2 Ингибиторы ренина1 всего: 1 5 классов6 8 препаратов

Комбинированные препараты тип комбинации число ИАПФ+КА 3 ИАПФ+диуртик 6 АРА+диуретик 6 ББ+диуретик 6 Центральный препарат+диуретик 3 Два диуретика 3 всего : 6 комбинаций 27 препаратов

«Если от какой-либо болезни предлагается слишком много лекарств, это означает, что болезнь неизлечима» А.П.Чехов

Позиция по вопросу терапии первой линии Самые крупные из существующих мета-анализов показывают отсутствие клинически значимых различий между разными классами препаратов. По этой причине настоящие рекомендации вновь подтверждают, что –диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), –бета-блокаторы, –антагонисты кальция, –ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) –и блокаторы рецепторов ангиотензина, все в равной степени могут использоваться для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций.

монотерапия Комбинация двух препаратов Увеличение дозы Переход к другому препарату Увеличение дозы комбинации Три препарата Комбинированная терапия Увеличение дозы Комбинация из трех препаратов в полной дозе дозах Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД 2013 Выбор между Низкий/средний риск Высокий/очень высокий риск Иная двойная комбинация

Рекомендуемые комбинации лекарственных препаратов Бета-блокаторы Диуретики Антагонисты рецепторов к ангиотензину II Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Другие препараты

правило 10 для САД 1 препарат на каждые 10 мм снижения АД A 10 A монотерапия A 10 C B Мм рт.ст. B 10 Cushman W and Basile J. of Clinical Hypertension

Комбинации первой линии ИАПФ - тиазиды Блокатры АТ1 рецепторов –тиазиды АК+ Блокатры АТ1 рецепторов АК + ИАПФ АК+ тиазиды

Антигипертензивные препараты, которым следует отдавать предпочтение в определенных клинических ситуациях Клиническая ситуацияПрепараты Бессимптомное ПОМ ГЛЖИАПФ, БКК, АРА Бессимптомный атеросклерозБКК, ИАПФ МАУИАПФ, АРА Дисфункция почекИАПФ, АРА Ассоциированные СС состояния ИнсультЛюбой АГ препарат, эффективно снижающий АД Инфаркт миокардаББ, ИАПФ, АРА СтенокардияББ, БКК ХСНДиуретик, ББ, ИАПФ, АРА, антагонисты МКР Аневризма аортыББ ФП, предупреждениеАРА, ИАПФ, ББ или Антагонисты МКР ФП, контроль частотыББ, БКК (не дигидропиридины) Терминальная ХБП/протеинурияИАПФ, АРА Заболевания периферических артерийИАПФ, БКК Другие ИСАГ (пожилые)Диуретик, БКК Метаболический синдромИАПФ, АРА, БКК Сахарный диабетИАПФ, АРА БеременностьМетилдопа, ББ, БКК ТемнокожиеДиуретик, БКК

КОМПЛЕКСНОЕ ВЕДЕНИЕ АГ КАК ЗАБОЛЕВАНИЯ Бригадный подход к ведению заболевания Новые способы контроля заболевания: телемедицина, телефонные интервью Роль коммуникационных технологий

Альтернативные методы лечения резистентной АГ Стимуляция каротидных барорецепторов Ренальная денервация Хирургические методы

Чего мы ожидаем от профилактических программ? Пациент должен знать свой уровень АД Пациент с АГ должен следить за своим уровнем АД Пациент должен быть информирован об изменении образа жизни и придерживаться рекомендаций, а также быть приверженным к терапии Пациент вправе и может быть обучен модифицировать лечение

Барьеры в лечении хронических заболеваний (modified from Howes F, Australian family physician, 2010) Диагноз НачалоЦель Особенности больного Отношение пациента Инертность Организация помощи неуверенностьразочарование Характеристика пациента

Для достижения целей терапии нужно преодолеть две пропасти Доказанные эффекты в клинических исследованиях Реальные действия врачей на практике

Вторая пропасть намного шире рекомендации Приверженность пациента

Три составляющие успеха Борьба с врачебной инертностью Борьба с плохой приверженностью пациентов Дальнейшее совершенствование АГ препаратов и создание альтернативных подходов

Клиническая инертность? Переоценка успеха проводимого лечения Сознательное использование различных предлогов для отсутствия изменений в терапии Отсутствие должных навыков и знаний Отсутствие действий врачей по интенсификации лечения при наличии необходимости Причины: Phillips LS et al. Ann Intern Med. 2001;135:825–834.

Самооценка результатов лечения врачами (доля больных, реально достигающих целевого АД) Реальная ситуация Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010

Убежденность врачей в необходимости снижения АД у пожилых до целевых значений Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010

Частота назначения комбинированной терапии на начальном этапе лечения Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010

Как часто пациенты не привержены к лечению (мнение врачей) Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010

Последствия плохой приверженности к терапии Плохая приверженность – повышение риска инсульта на 22% Нестабильность приема препаратов Повышает риск неконтролируемой АГ на 41% Риск инсульта на 28% Риск ИМ на 15% Kettani, Stroke 2009, Breekveldt-Postma 2008

Влияние приверженности к лечению на частоту обращений к врачу

Отношение врачей к фиксированным комбинациям препаратов Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010

АГ терапия и риск инсульта (JD Wang – 2009) участников национального регистра Тайвани лиц с неосложненной АГ, получающие медикаментозную терапию 1078 случаев инсульта за период Характер терапии никак не был связан с риском инсульта Основная детерминанта инсульта – плохая приверженность к терапии

Достижение целевого АД Хорошая переносимость Удовлетворенность пациента Простой режим дозирования Длительная приверженность к терапии Терапия фиксированной комбинацией способствует формированию приверженности к терапии ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003 Фиксированная Свободная комбинация комбинация Простота приема+- Комплаенс+- Эффективность++ Приемлемость для пациента+- Более доступная цена+- Возможность менять дозу-+ Фиксированная Свободная комбинация комбинация Простота приема+- Комплаенс+- Эффективность++ Приемлемость для пациента+- Более доступная цена+- Возможность менять дозу-+

Фиксированные лекарственные комбинации Рационально подобранная доза простота назначения и процесса титрования дозы, потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, увеличение процента «ответа» на назначение лекарственной формы за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов; уменьшение частоты побочных эффектов как за счет того, что дозы входящих в состав таблетки препаратов невелики, так и за счет их взаимной нейтрализации; уменьшение стоимости лечения

Использование фиксированных комбинаций повышает приверженность к лечению независимо от числа сопутствующих препаратов Число сопутствующих препаратов

Всякое величайшее дело делается именно в условиях незаметности, скромности, простоты. Великие, истинные дела - всегда просты, скромны. Л.Н.Толстой