АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз – вікове (старече) ущільнення артерій (дифузной Розвиток сполучної тканини). Останнє слід розглядаті як інволютівніх змін артерій. При цьом тонкі дісперсні системи переходять у більш грубі; в судінній стінці порушуються ферментатівні и метаболічні Процеси, еластичність Судін зменшується, стінка їх ущільнюється, збільшується ламкість, розвівається старечій фіброз з звапнінням. Артерії под лещатах КРОВІ розширюють и подовжуються, набуваючі покрученими форму. Вказаною процеса может супроводжуватиатеросклероз..

Атеротромбоз основна причина смертності * Атеротромбоз інфекційні захворювання Захворювання легень Рак Насильна смерть СНІД К-ть смертей (x 10 6 ) Murray et al. Lancet 1997;349: *Дані по 5 регионах світу, включаючи развинуті і країни які розвиваються

… бояться СНІДу … … а помирають від серцево-судинної патології Парадокс хвороб Більшість людей жаліються на алергічні захворювання …

Хто він «серцевий» пацієнт? Дисліпопротеїдемія Вогнища хронічної інфекції Порушення функцій печінки, нирок, щитовидної залози артеріальна гіпертензія Перенесений інфаркт міокарда Конституціональні особливості (надмірна вага, стать, вік) Хронічні захворювання легенів анемії імунні синдроми "Конфлікт" з ліками

Атеросклеротичні бляшки, хронічна циркуляторная недостатність Локальний ангіоспазм (частіше на тлі змінених судин), гострі циркуляторні розлади, Очаговия дистрофія, склероз тканин Регіональні дисфункції Органна, поліорганна недостатність Порушення ритму серця Зниження адаптації до фізичного навантаження Судинні катастрофи залежно від судинних басейнів

Основні артеріальні басейни для тромботичних катастроф Переходящі порушення мозкового кровообігу Ішемічний інсульт Стенокардія інфаркт міокарда Вазоренальна гіпертензія, сморщенная почка Абдоминальна ішемія Перемежающаяся хромота Критична ішемія кінцівок, болі в спокої, гангрена, некроз

Більшість пацієнтів мають проблеми з проявами атеросклерозу інших локалізацій поєднання коронарних синдромів з синдромами ураження артерій кінцівок коронарні синдроми в «Чистому» вигляді поєднання коронарних синдромів з синдромами ураження мозкових артерій 32% 33% 35%

Не буває локального атеросклерозу Якщо знайшли атеросклероз нижніх кінцівок, подумайте про каротидном Якщо знайшли каротидний атеросклероз, подумайте про атеросклероз нижніх кінцівок Якщо знайшли місцеві атеросклеротичні зміни, не пропустіть атеросклероз як системне захворювання!

Дисфункція ендотелію при атеросклерозі, його взаємозв'язок з провідними факторами ризику та провідними клінічними проявами

Принципи діагностики. Постановка діагнозу можлива за наявності 2-х ключових критеріїв: характерних симптомів; об'єктивного доказу того, що ці симптоми пов'язані з пошкодженням судин, а не будь- яких інших органів (наприклад, із захворюваннями серця, легенів, нервової та кістково-м'язової системи, анемією, нирковою недостатністю, гіпопротеїнемією, ін.)

Двадцать лет тому назад топическая диагностика поражений сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается "золотым стандартом" диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно "слабое" место в этой методике - его зависимость от исполнителя.

Зараз необхідні спеціальні ультразвукові кабінети з лікарями, які працюють саме і тільки з судинними хворими. Тільки тоді в багатьох випадках можлива точна топічна діагностика неінвазивними методами. Величезна перевага цієї діагностики - це її точність і можливість виконання в амбулаторних умовах. Крім того, ультразвукова діагностика дає інформацію про поразку аорти, магістральних артерій, стан венозної системи і в тих випадках, коли немає ніяких клінічних ознак того чи іншого захворювання.

Поражение внутренней сонной артерии

Наряду с ультразвуковыми методами диагностики, сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. 1)магнитно-резонансная ангиография, 2)электронно-лучевая томография, 3)и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе.

ФАКТОРИ РИЗИКУ: Соціально-культурні: споживання висококалорійної, багатої насиченими жирами і холестерином їжею, сидячий спосіб життя, нервовий стрес. Внутрішні фактори ризику: артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, порушення толерантності до вуглеводів, ожиріння, обтяжена спадковість, інші.

Фактори Ризику Необоротні - вік, чоловіча стать, генетична схильність. Оборотні - куріння, ГБ, Ожиріння. Частково оборотні - гіперліпідемія, гіперглікемія, низький рівень ЛВП, низька фізична активність, стрес.

АГРЕГАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ

Множинна модифікація ЛНП - це каскад послідовних у частці ліпопротеїду: десіалірованіе, втрата ліпідів, зменшення розміру частки, збільшення електронегативного заряду, перекисне окислення ліпідів

холестерин в крові (знімки с цифрового микроскопа)

Характеристики атеросклеротичної бляшки Локалізація по: -анатомічному розташуванню -протяжності -кола судини форма поверхні -гладка-складнаструктура-гомогенні-гетерогенніехогенності-гіпоехогенние-ізоехогенние-гіперехогенні -змішаної ехогенності ускладнення-крововилив-виразка

Характеристики атеросклеротичної бляшки СтабильнаяГомогенные Гладкая поверхность Нестабильная Смешанной эхогенности,гипоэ хогенные С плотными включениями С образованиями типа «ниша»

Здоровая артерия Здоровая артерия Жировая полоска Жировая полоска Переходное повреждение Переходное повреждение Атерома Зрелая бляшка Зрелая бляшка Разрыв бляшки Тромбоз Разрыв бляшки Тромбоз * Адаптированный вариант по Stary HC et al. Circulation. 1995;92: Действие факторов риска Годы Развитие атеросклеротического поражения сосуда *

Образование атеросклеротической бляшки Адгезия лейкоцитов Эндотелиальная адгезия Миграция лейкоцитов Повышение проницаемости эндотелия

Адгезия и внедрение лейкоцитов Активация Т-клеток Формирование «пенистых» клеток Миграция гладко- мышечных клеток Адгезия и агрегация тромбоцитов Образование атеросклеротической бляшки

Фиброзная покрышка Некротический очаг Накопление макрофагов Стабильная атеросклеротическая бляшка

Дестабилизация атеросклеротической бляшки Тромб Истончение фиброзной покрышки Макрофаг Vasa vasorum (сосуды сосудов) Эритроциты Гладкомышечные клетки Кровоизлияние Т-лимфоцит Кристаллы холестерина Липидное ядро Моноцит О 2 радикалы Деструкция коллагена НАДФ-оксидаза Окисление липопротеидов ММП Фактор роста коллагена Коллаген

Истончение фиброзной покрышки Кровоизлияния из микрососудов бляшки Разрыв капсулы бляшки Разрыв капсулы атеросклеротической бляшки

Клинические проявления атеросклероза

Инфаркт миокарда Крупноочаговый инфаркт миокарда вследствие атеротромбоза коронарной артерии

Инфаркт мозга (ишемический инсульт) Нарушение мозгового кровообращения вследствие атеротромбоза правой внутренней сонной артерии

КИНККИНК Критическая ишемия правой н/к вследствие атеротромбоза правой бедренной артерии Ультрасонограмма атеросклеротической бляшки в области бифуркации правой бедренной артерии, практически полностью перекрывающей ее просвет

Канадская классификация стабильной стенокардии 1. Стенокардия, возникающая при нагрузке, существенно превышающей обычную (обычная физическая активность не вызывает стенокардию). 2. Стенокардия, возникающая при быстрой ходьбе, подъёме на 3-ий этаж (легкое ограничение обычной физической активности). 3. Стенокардия, возникающая при ходьбе на ровном месте в обычном темпе, подъёме на 1 – ый этаж (значительное ограничение обычной физической активности). 4. Стенокардия, возникающая при малейшей физической нагрузке (неспособность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта).

Клиническая картина: Типичный болевой синдром при стенокардии. Приступообразная сжимающая или давящая боль за грудиной. Приступообразная сжимающая или давящая боль за грудиной. Продолжительность приступа 2 – 3 минуты, реже 10 минут. Продолжительность приступа 2 – 3 минуты, реже 10 минут. Боль проходит при прекращении нагрузки или после приёма нитроглицерина. Боль проходит при прекращении нагрузки или после приёма нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Физикальные данные Возможны: Признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы и др. Признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы и др. При аускультации – 3 или 4й сердечные тоны, систолический шум на верхушке, патологическая пульсация в предсердной области. При аускультации – 3 или 4й сердечные тоны, систолический шум на верхушке, патологическая пульсация в предсердной области.

Течение безболевой ишемии: Более чем у половины больных выявляются признаки ишемии миокарда протекающей без боли. При этом число эпизодов безболевых превалирует над болевыми. Истинная распространенность абсолютно безболевой ишемии неизвестна, поскольку она обычно выявляется при суточном ЭКГ-мониторировании ил же проведение нагрузочных проб у лиц с факторами риска ИБС В большинстве случаев безболевая ишемия проявляется пароксизмами слабости, головокружений, слабости, синкопальном состоянии, аритмиями.

Лабораторно-инструментальная диагностика: Лабораторно. Определение содержания в крови: Общего холестерина (ХС) ХС липопротеидов высокой и низкой плотности ТриглицеридыГемоглобинГлюкоза АСТ, АЛТ Инструментальные методы. ЭКГЭхоКГВелоэргометрияКоронароангиография Перфузионная сцинтиграфия Однофотонная эмессионная томография миокарда

Дифференциальный диагноз. Основа диагноза: – наличие у больного типичных болевых ощущений с четким эффектом нитроглицерина. – наличие у больного типичных болевых ощущений с четким эффектом нитроглицерина. Дифференциация с: инфарктом миокарда инфарктом миокарда функциональными заболеваниями сердца (НЦД) функциональными заболеваниями сердца (НЦД) перикардитом перикардитом радикулитом радикулитом эзофагитом эзофагитом спазмом пищевода спазмом пищевода плевритом. плевритом. диафрагмальной грыжей диафрагмальной грыжей язвой желудка и др. язвой желудка и др.

Гиперлипидемия и ее коррекция

Определение Нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее рапространена гиперлипопротеидемия с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ

Фракции общего холестерина ХиломикроныЛПОНПЛПНПЛПППЛПВПТГ

ЛПОНП ЛПОНП образуются в основном в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов (ТГ). Однако некоторая часть ЛПОНП синтезируется в тонком кишечнике, где эти частицы опосредуют реабсорбцию (обратное всасывание) эндогенных жирных кислот и холестерина (ХС) печеночного происхождения.

ЛПНП ЛПНП образуются при катаболизме ЛПОНП, промежуточным этапом в этом процессе является образование короткоживущих ЛППП. Основная функция ЛПНП заключается в транспорте ХС в периферические ткани, в том числе и в клетки сосудистой стенки, именно поэтому их называют атерогенными.

ЛПВП ЛПВП осуществляют обратный процесс ­ перенос ХС из внепеченочных тканей в печень, являющуюся основным местом катаболизма ЛП, в связи с чем и называются антиатерогенными.

Классификация дислипидемий Выделяют 5 типов первичных гиперлипидемий Большое количество вторичных гиперлипопротеидемий

Прочие дислипидемии Первичная гипоальфалипопротеинемия Повышение уровня липопротеида А Гипербеталипопротеидемия Аномалия ЛПНП («тяжелые» ЛПНП)

Вторичные дислипидемии Сахарный диабет Гипотиреоз Первичный билиарный цирроз печени Нефротический синдром УремияАлкогольЛекарственныетиазидыбета-блокаторыкортикостероидыэстрогеныпрогестиныандрогены

1 тип Повышенная фракция - хиломикроны Внешний вид плазмы - молочно белый Риск атеросклероза - отсутствует Общий ХС ТГ ХС ЛПВП Уровень в плазме, мг%

2а тип Повышенная фракция - ЛПНП Внешний вид плазмы - прозрачная Риск атеросклероза - высокий Общий ХС ТГ ХС ЛПВП Гетерозиготная гомозиготная несемейные формы

2б тип Повышенная фракция - ЛПНП, ЛПОНП Внешний вид плазмы - мутная без поверх. слоя Риск атеросклероза - высокий Общий ХС ТГ ХС ЛПВП Уровень в плазме, мг%

3 тип Повышенная фракция - ЛП промежуточной плотности Внешний вид плазмы - мутная, сверху белый слой Риск атеросклероза - высокий Общий ХС ТГ ХС ЛПВП Уровень в плазме, мг%

4 тип Повышенная фракция - ЛПОНП Внешний вид плазмы - мутная, без поверх.слоя Риск атеросклероза - умеренный Общий ХС ТГ ХС ЛПВП

5 тип Повышенная фракция - ЛПОНП, хиломикроны Внешний вид плазмы - сверху молочно белый слой Риск атеросклероза - умеренный Общий ХС ТГ ХС ЛПВП Уровень в плазме, мг%

Гипо a-липопротеинемия Характеризуется снижением содержания ЛПВП. Отклонения от нормы в апопротеиновом спектре крови характеризуются при этом типе ДЛП снижением концентрации апоАI и апоАII на фоне увеличения апоЕ.

Зображення вінцевих артерій з ознаками коронарного атеросклерозу та оклюзією в проксимальному сегменті передньої міжшлуночкової артерії за рахунок ліпідних та кальцинованих бляшок: а – при МСКТ: з внутрішньовенним болюсним введенням контрастної речовини у судини коронарного русла: графічні зображення передньої міжшлуночкової артерії та правої вінцевої артерії (метричний аналіз діаметра судин), МІР-, 3D-реконструкції (RV – правий шлуночок, LV – лівий шлуночок; LМА – ліва вінцева артерія, LAD – передня міжшлуночкова артерія, A.Cxf – огинаюча артерія, RCA – права вінцева артерія); б – при КВГ: із задовільним контрастуванням стовбура лівої вінцевої артерії, огинаючої артерії, правої вінцевої артерії, задньої міжшлуночкової артерії та відсутністю контрастування передньої міжшлуночкової артерії від проксимального сегмента

Никотиновая кислота являются мощным гиполипидемическим средством, снижающим выработку атерогенных ЛПНП и ЛПОНП. Доза никотиновой кислоты подбирается индивидуально для каждого больного. Для снижения возможного побочного действия лечение начинается с маленьких доз, т.е. 0,25 г или даже 0,1 г 4 раза в день во время еды в течение 3­7 дней. Постепенно дозировка увеличивается до 1 г 4 раза в день. Для уменьшения приливов крови лекарство следует принимать без жидкости и в конце еды.

Фибраты повышают активность липопротеиновой липазы, усиливая катаболизм триглицеридов ЛПОНП и ускоряя переход ХС на ЛПВП. Холестерин ЛПНП снижается при их применении на 5­25%. К нежелательным эффектам относятся желудочно- кишечные нарушения, повышение креатинкиназы, импотенция и повышение активности ферментов печени. Противопоказанием к использованию фибратов является нарушение функции почек.

Секвестранты желчных кислот анионообменные смолы ­ это хорошо изученные препараты, широко используемые при лечении наследственной гиперхолестеринемии. Они не всасываются в кровь, а их действие заключается в связывании и снижении т.о. кишечной реабсорбции жёлчных кислот. За этим следует повышенная продукция жёлчных кислот, сопряжённая с удалением из клеток ХС, что вызывает повышение активности рецептора ЛПНП на этих клетках. В результате повышается катаболизм ЛПНП и уровень ХС плазмы падает на 20­30%. Уровни триглицеридов и ХС-ЛПВП могут умеренно повышаться. Основные побочные эффекты ­ запор и желудочно- кишечные нарушения.

Статины Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы по механизму действия являются ингибиторами синтеза ХС. Это наиболее перспективные современные лекарства, обладающие сильным действием, существенно снижающие уровень общего ХС (на 30­40%) и ХС-ЛПНП (на 35­45%). Триглицериды снижаются умеренно, ЛПВП ­ слегка повышаются. Лекарства обычно хорошо переносятся.

Препараты рыбьего жира -3-жирные кислоты, находящиеся в рыбьем жире, в больших дозах эффективны при лечении гипертриглицеридемии, которая является проявлением повышенного уровня ЛПОНП. Эти препараты могут снизить риск тромбоза, в частности, путем изменения метаболизма простагландинов. Эпидемиологически показана отрицательная корреляция между потреблением рыбы и смертностью от ИБС. -3-жирные кислоты, находящиеся в рыбьем жире, в больших дозах эффективны при лечении гипертриглицеридемии, которая является проявлением повышенного уровня ЛПОНП. Эти препараты могут снизить риск тромбоза, в частности, путем изменения метаболизма простагландинов. Эпидемиологически показана отрицательная корреляция между потреблением рыбы и смертностью от ИБС.

Тактика назначения гиполипидемических средств Цель лечения ДЛП ­ свести к минимуму риск развития сердечно- сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза и улучшить клиническое течение болезни при ее наличии.

Криоафарез Криоафарез

Эта технология основана на способности некоторых содержащихся в плазме молекул полимеризоваться и выпадать в осадок при воздействии на них определенных температурных и химических факторов. Образующиеся при этом полимерные надмолекулярные структуры несут на своей поверхности большое количество активных центров, имеющих избирательное сродство к циркулирующим иммунным комплексам (ЦИК), аутоагрессивным антителам (аАТ), атерогенным липопротеидам и ряду других патогенетически значимых факторов.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей: увеличить проходимое без боли расстояние, уменьшить интенсивность боли; уменьшить размеры трофических язв (вплоть до их заживления); улучшить показатели ангиографии (уменьшение объёма атеросклеротических бляшек, увеличение просвета сосудов, улучшение артериального кровотока в нижних конечностях); профилактировать развитие ишемического некроза (гангрены) нижней конечности; пролонгировать период до проведения ангиопластической операции.