Кафедра хирургических болезней 1 ГБОУ СПО СК «Пятигорский медицинский колледж» ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК Лечение пациентов терапевтического профиля Специальность «Лечебное дело» Курс 2, семестр 4 Группа 211 Тема: «Желчнокаменная болезнь» Преподаватель Бритвина Т.Т. Пятигорск, г.г.

Кафедра хирургических болезней 1 Определение патологии «Желчно-каменная болезнь есть болезнь хроническая, протекающая с обострениями и осложнениями, повторяющимися через определенные промежутки времени затишья болезнью. Поэтому острой желчно-каменной болезни не существует, а бывают острые холангиты или обострения хронических, которые и именуются острыми приступами – коликами, весьма различными по своей силе и частоте» С.П. Федоров, 1934 г.

Кафедра хирургических болезней 1 Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни ГодХронологические вехи Исследовател и 1680 Произведена первая холецистэктомия у собаки G. Zambeccari 1735 Произведена холецистостомия J.L. Petit 1881 Первое химическое исследование желчных камней C. Galeati 1882 Осуществлена первая холецистэктомия С. Langegbuch

Кафедра хирургических болезней 1 Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни ГодХронологические вехи Исследовател и 1884 В России впервые произведена холецистостомия Е.В. Павлов 1887 В России впервые выполнен холецистоэнтероанастомоз Н.Д. Монастырски й 1889 В России впервые произведена холецистэктомия Ю.Ф. Косинский 1890 В Москве впервые произведена холецистостомия Н.В. Склифосов- ский

Кафедра хирургических болезней 1 Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни ГодХронологические вехиИсследователи 1950 Первое упоминание о применении УЗИ при заболеваниях печени и желчных путей L. Ludwig ФРГ 1986 В России выполнена «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини- доступа М.И. Прудков и соавт. Свердловск

Кафедра хирургических болезней 1 Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни ГодХронологические вехиИсследователи 1987 Впервые а мире выполнена лапароскопическая холецистэктомия Ph. Mouret Франция 1991 В России выполнена лапароскопическая холецистэктомия Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин Москва

Кафедра хирургических болезней 1 Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза) желчнокаменная болезнь у матери беременность и роды в анамнезе нарушения жирового обмена заболевания печени хронический бескаменный холецистит

Кафедра хирургических болезней 1 Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза) гипомоторные дискинезии нарушения химического состава желчи сахарный диабет прием оральных контрацептивов и др.

Кафедра хирургических болезней 1 ЖКБ, острый гангренозный холецистит

Кафедра хирургических болезней 1 Клинические формы желчно-каменной болезни I.Неосложненная форма «у желчнокаменной болезни нет клиники, у нее есть только осложнения» Вегнер, 1875 г.

Кафедра хирургических болезней 1 Клинические формы желчно-каменной болезни 1.Латентная форма у 80-90% умерших с желчными камнями, обнаруженными при вскрытии, при жизни не было каких-либо жалоб при наблюдении в течение лет за случайно обнаруженными желчными камнями признаки заболевания обнаруживались только у 45% по содержанию С 14 в желчных камнях клинические проявления ЖКБ возникают через лет с начала образования камней, но не у беременных.

Кафедра хирургических болезней 1 Клинические формы желчно-каменной болезни 2.Первично-хронический холецистит 3.Печеночная (желчная) колика Самые частые проявления холелитиаза – у 75% больных Продолжительность колики – 1-6 часов, более 6 часов – острый холецистит

Кафедра хирургических болезней 1 Клинические формы желчно-каменной болезни 4.Хронический рецидивирующий холецистит Каждый рецидив – острый холецистит ! 5.Хронический резидуальный холецистит 6.Стенокардическая форма – синдром Боткина 7.Синдром Сейнта (ЖКБ +диафрагмальная грыжа + дивертикулит толстой кишки)

Кафедра хирургических болезней 1 Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986) Неосложненный Катаральный Флегмонозный Гангренозный

Кафедра хирургических болезней 1 Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986) Осложненный с околопузырным инфильтратом с околопузырным абсцессом с прободением пузыря с перитонитом с механической желтухой с холангитом с наружным или внутренним желчным свищом с острым панкреатитом

Кафедра хирургических болезней 1 Хронические осложнения Эмпиема желчного пузыря Водянка желчного пузыря Стеноз БДС Стриктура холедоха Пузырно-кишечные свищи Кишечная непроходимость Перихолецистит Холедохолитиаз, холангит

Кафедра хирургических болезней 1 Диагностика желчно-каменной болезни 1.Анамнез – достоверность 95% 2.Клиническое обследование: Осмотр (цвет покровов, расчесы, следы от грелки) Пальпация Биохимические исследования (билирубин, диастаз мочи, уробилин)

Кафедра хирургических болезней 1 Обзорная R-графия брюшной полости (15- 20% камней R-контрастны) Пероральная холеграфия (холевид, йопагност, телопак - 3 г. per os) Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, биливистан – 50% р-р 0,9 мг/кг) Специальные методы

Кафедра хирургических болезней 1 Специальные методы Инфузионная холеграфия (0,9 мг/кг контраста % глюкозы в течение 20 мин в/в. Серия снимков через каждые 30 минут в течение 2 часов) Чсескожная чреспеченочная холеграфия под УЗ-контролем Лапароскопическая холеграфия (обзорная лапароскопия, холеграфия, декомпрессия желчного пузыря, холедоха)

Кафедра хирургических болезней 1 Специальные методы Изотопное сканирование желчных путейTc-HiDА или Tc-PiPiDA) для быстрого определения проходимости пузырного протока для визуализации холедоха при остром холецистите с отключенным желчным пузырем

Кафедра хирургических болезней 1 Специальные методы ЭРХПГ Холецистокининовый провокационный тест – вызывает приступ болей, применяется для дифдиагностики в неясных случаях

Кафедра хирургических болезней 1 ЭРХПГ, отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз

Кафедра хирургических болезней 1 ЭРХПГ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз

Кафедра хирургических болезней 1 Специальные методы УЗИ Достоверность – 95% случаев Информативен при остром холецистите Неинвазивный Недорогой и доступный КТ ЯМРТ

Кафедра хирургических болезней 1 УЗИ (мелкие камни желчного пузыря)

Кафедра хирургических болезней 1 УЗИ (крупные камни желчного пузыря)

Кафедра хирургических болезней 1 Латентная форма Большинство больных с «молчащими камнями» считает, что дискомфорт, стоимость и риск чисто профилактической операции не-соизмеримы с гипотетической пользой удаления органа, который может быть не станет причиной клинически выраженных болей. Для каждого конкретного больного естественный ход событий непредсказуем – вероятность развития осложнений составляет 1-2% в год

Кафедра хирургических болезней 1 Последствия длительно текущей желчнокаменной болезни Увеличение числа осложненных форм ЖКБ Постарение пациентов; увеличение числа сопутствующих и конкурирующих заболеваний Увеличение числа деструктивных форм острого холецистита Возрастание частоты экстренных операций Ухудшение качества жизни пациентов Необоснованные существенные социально- экономические потери

Кафедра хирургических болезней 1 Методы лечения желчнокаменной болезни Оперативное лечение с применением малоинвазивных технологий (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопические методы и др.) Традиционная холецистэктомия Лекарственное растворение желчных камней (литолическая терапия) Экстракорпоральная волновая литотрипсия Комбинация методов, другие методы лечения

Кафедра хирургических болезней 1 Тактика при остром холецистите Показанием для экстренной операции являются симптомы местного или распространенного перитонита (деструктивный холецистит, перитонит).

Кафедра хирургических болезней 1 Тактика при остром холецистите При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и т.п.), которая при перитоните носит характер кратковременной интенсивной подготовки к операции (не более часов).

Кафедра хирургических болезней 1 Тактика при остром холецистите В случае отсутствия успеха от кон- сервативной терапии в первые часа от начала заболевания показано срочное оперативное вмешательство, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста

Кафедра хирургических болезней 1 Тактика при остром холецистите При купировании приступа острого холецистита операцию целесообразно выполнить в плановом порядке, через 2-3 недели

Кафедра хирургических болезней 1 Тактика при остром холецистите У больных пожилого и старческого возраста, отяго- щенных сопутствующими заболеваниями, особенно при наличии холангита или механической желтухи, операцию целесообразно заменить декомпрессией желчного пузыря под контролем УЗИ (лапароскопии и др.) с наложением микрохолецистостомы. При отсутствии необходимой аппаратуры возможно выполне-ние операции холецистостомии. По показаниям выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, назобилиарное дренирование холедоха

Кафедра хирургических болезней 1 Эффективность лечения холангиолитиаза (по R.E. Hintze и соавт., 1996) Эндоскопическая сфинктеротомия, низведение конкрементов корзинкой Дормия Механическая литотрипсия (91,7%) Электрогидравлическая литотрипсия 87,6% 98% 98,5%

Кафедра хирургических болезней 1 Финансовый анализ лапароскопической и традиционной холецистэктомии (по p.j.d. steavens et al, 1997) ЛапароскопическаяТрадиционная Общая стоимость ($ США) 2293 ± ± 1997 Интраоперационные исследования 67 ±41,4202 ± 121,8 Операционная и палата пробуждения 492,2

Кафедра хирургических болезней 1 Финансовый анализ лапароскопической и традиционной холецистэктомии (по p.j.d. Steavens et al, 1997) ЛапароскопическаяТрадиционная Пребывание после операции 1334± ± 1875,6 Проф. оплата: хирургия 269,4207,3 Анестезиология 129,585,5 Средняя продолжительность пребывания в клинике 3,1 ± 1,08,8 ±4,4

Кафедра хирургических болезней 1 Летальность после холецистэктомии Возраст ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПЛАНОВАЯЭКСТРЕННАЯ < 65 лет0,05%1,94% > 65 лет0,32%10,90% ИТОГО...0,09%5,70% Общая летальность на 5300 операций за последние 10 лет 0,25%