ГБОУ ВПО СтГМА Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрии Лекция 7 СЕПСИС

Сепсис «старая, но не стареющая проблема» «загадочный, драматичный, трагический феномен» «болезнь, в которой запрограммирована смерть» «спутник всех затяжных болезней» «бунт симбионтов» «дисгармония клеточно-гуморального иммунитета» «внутрибольничная инфекция»

Классификация генерализованных воспалительных процессов Бактериемия – положительная гемокультура при отсутствии клинических проявлений. Синдром ответной системной воспалительной реакции – повышение (понижение) температуры, тахикардия, гипотензия, тахипноэ, лейкоцитоз (лейкопения) при отсутствии бактериемии. Сепсис – синдром ответной воспалительной реакции в сочетании с бактериемией. Тяжелый сепсис – сепсис с развитием полиорганной недостаточности Септический шок

Синдром системной воспалительной реакции необходимо наличие не менее 2-х симптомов Особенности у взрослых Особенности у детей Ректальная температура > 38˚С или < 36˚С Температура тела: Ректальная > 38˚С или < 36˚С Оральная > 37,8˚С или < 35,8˚С Аксилярная > 37,2˚С или < 35,2˚С ЧСС> 90 ударов в минуту Увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы ЧДД > 20 или гипервентиляция (РаСО 2 < 32 мм.рт.ст.) Увеличение ЧДД до или выше верхней возрастной нормы или гипервентиляция (РаСО 2 < 32 мм.рт.ст.)

Бактериемия (присутствие жизнеспособных бактерий в крови) Необходимые условия забора крови на стерильность и установления бактериемии: Пункция вены без катетера Забор крови с интервалом мин 2-3 раза Не менее 2-х положительных гемокультур Сомнительная (контаминация?) Транзиторная Стойкая

СептицемияСептикопиемия Сепсис Первичный (криптогенный) Вторичный (эндогенный, экзогенный, госпитальный) 2% Молниеносный (1-3 дня) 40% Острый (5-7 дней) 50% Подострый (7-14 дней) Хронический (месяцы) Исход: выздоровление смерть(30-60%) -отогенный -оральный -синусогенный -тонзилогенный -бронхолегочной -энтерогенный -холангитический -раневой -ожоговый -урологический -гинекологический -хирургический -пупочный

Тяжелый сепсис = сепсис + один из следующих критериев 1. Нарушение сознания: < 14 по шкале Глазго при отсутствии заболеваний ЦНС 2. Олигурия ( 2,2 ммоль/л 4. Гипоксемия: РаО 2 < 75 мм рт.ст. 5. Синдром ДВС: тромбоциты 50% или увеличение ТПИ более, чем на 20 %

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания-I Клинический признак Характер реакцииОценка баллы Открывание глаз Спонтанное В ответ на обращенную речь В ответ на болевое раздражение Отсутствует Словесные ответы Быстрые, правильные Спутанная речь Отдельные бессвязные слова Неразборчивые звуки Нет

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания-II Клинический признак Характер реакцииОценка баллы Двигательная активность Целенаправленный ответ на словесную инструкцию Может указать больное место Одергивание конечности при болевом раздражении Патологическое тоническое сгибание в ответ на боль Патологическое тоническое разгибание в ответ на боль Отсутствует Благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз 15 3

Септический шок = сепсис + гипотензия САД < 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм.рт.ст. от исходного уровня (при отсутствии назначения антигипертензивных препаратов) Если АД остается ниже возрастной нормы более, чем на 1/3 после назначения кристаллоидных и коллоидных растворов в дозе > 20 мл/кг, требуется инотропная и вазопрессорная поддержка

Лабораторная диагностика сепсиса ОАК Анализ крови на стерильность (2 дня по 3 забора в день) Посев гноя и другого отделяемого Тромбоцитопения, снижение факторов коагуляции Увеличение СРБ Определение концентрации прокальцитонина

Новый маркер сепсиса Прокальцитонин – новый маркер тяжелых инфекций и сепсис. Концентрация прокальцитонина повышается через 2-3 часа от начала возникновения сепсиса Индикатор генерализации инфекционного процесса – концентрация прокальцитонина в плазме крови > 2 нг/мл Для сравнения: концентрация прокальцитонина в плазме у детей при: Генерализованной бактериальной инфекции – 29,7 нг/мл Локальном очаге инфекции – 1,7 нг/мл Вирусной инфекции – 0,28 нг/мл

Диагностика сепсиса Клиническая (инфекционные заболевания, операции, первичный очаг, инвазивные методы исследований, септическая лихорадка, полиорганная патология, ациклическое течение, отсутствие эффекта от терапии) Лабораторная диагностика (выделение возбудителя) Дифдиагностика (исключение других заболеваний)

Как поставить диагноз Сепсис? Клиника инфекционного процесса Первичный источник инфекции не установлен Первичный источник инфекции установлен Положительная гемокультура + СОСВР Гнойно- воспалительный очаг (пневмония, пиелонефрит, перитонит, остеомиелит, бактериальный эндокардит) + СОСВР СЕПСИС

Схема лечения сепсиса Санация очага инфекции Антибиотикотерапия (в/в 7-10 дней) Иммунокоррекция (полиглобулин, пентаглобин, интраглобулин, ронлейкин, антистафилококковая плазма) Восстановление тканевой перфузии (декстраны, плазмозаменители, гепарин, допамин) Глюкокортикоиды ( мг) Антиоксиданты (витамин С, токоферол) Детоксикационная терапия (УФОК, ГБО, лазеротерапия, плазмоферез, энтеросорбция) Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал, гордокс) Контаминационная терапия (дифлюкан, амфотерицин В)

Антибиотикотерапия сепсиса 1.Эмпирическая терапия (после забора крови на стерильность): Цефалоспорины (цефазолин, роцефин, цефепим) ЦС III+Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин) Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) Карбапенемы (имипенем, меропенем) Ванкомицин ЦС+метронидазол 2.Этиотропная терапия (при установлении возбудителя в соответствии с антибиограммой)

Менингококкцемия. Артрит.

Лимфангоит.

Рожа. Септический некроз.

Анаэробная инфекция.

Генерализованная стафилококковая инфекция

Анаэробный сепсис.

«Септическая» печень.

Сепсис. Кровоизлияния в печень.

Флегмона конечности

Флегмона подчелюстной области