Блок компартмента подвздошной фасции при артроскопии коленного сустава Шарилов С. М., Костюченко С. С. Минская областная клиническая больница МИНСК 2012

Виды анестезии при проведении артроскопии коленного сустава Спинальная Эпидуральная Спинально-эпидуральная Внутривенная Регионарная Общая комбинированная (в/в + ингаляционная)

Критерии выбора анестезии Хорошая послеоперационная анальгезия Адекватная хирургическая анестезия Минимальные побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, делирий, проблемы с дыхательными путями) Минимальный срок госпитализации Низкая частота осложнений Быстрое начало и быстрый выход из анестезии

Спинальная анестезия Плюсы Быстрое начало Простота выполнения Отличный уровень анестезии Минусы Постпункционная цефалгия Задержка мочеиспускания Высокий процент неудовлетворенности

Тип иглыКалибр иглы, G Частота постпункционной цефалгии, % Quincke2236 Quincke Quincke Quincke Quincke290-2 Quincke320.4 Sprotte Whitacre202-5 Whitacre Whitacre Whitacre270 Atraucan Tuohy1670

Эпидуральная анестезия Необходимо вводить большие дозы м/а (до 30 мл 2% лидокаина, L3-L4) До 30% пациентов чувствуют разрез после 20 мл 2% лидокаина эпидурально Более длительное начало Ранняя активизация Choice of Anesthesia for Outpatient Knee Arthroscopy, William F. Urmey, M.D. Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Hospital for Special Surgery Weil Medical College of Cornell University New York, NY, USA

Регионарная анестезия Х орошая послеоперационная анальгезия А декватная хирургическая анестезия М инимальные побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, делирий, проблемы с дыхательными путями) М инимальный срок госпитализации Н изкая частота осложнений Быстрое начало и быстрый выход из анестезии

Минусы регионарной анестезии Относительная сложность Длительность выполнения Качество анестезии может зависеть от опыта анестезиолога Большая стоимость по сравнению со спинальной анестезией Высокая частота неудач

Способы регионарной анестезии при артроскопии коленного сустава Моноанестезия бедренного нерва (3 в 1) + внутривенные анестетики Анестезия бедренного нерва (3 в 1) + анестезия седалищного нерва Анестезия компартмента подвздошной фасции + седалищного нерва

Блок компартмента подвздошной фасции (FIB) Показания: П/о анальгезия или как часть комбинированной анестезии при операциях на бедре или колене (перелом шейки бедра, эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов) Операции на передней части бедра Малоинвазивные операции на колене (в т.ч. артроскопия)

Принцип метода Цель анестезии – не ввести раствор анестетика около нерва, а поместить его в анатомический компартмент, содержащий нервы и позволить раствору распространиться внутри этого компартмента, достигнув нужных нервов.

Анестетик вводится между fascia iliaca и m.iliopsoas – компартмент, в пределах которого находятся n.femoralis, n.cutaneus femoris lateralis и n.obturatorius.

Анатомические ориентиры Точка укола находится на 1 см каудальнее точки, находящейся между средней и наружной третями линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и бугорок лобковой кости.

Точки укола иглой справа: (1) блок бедренного нерва, (2) FIB, (3) блок латерального кожного нерва бедра (ЛКНБ)

Техника исполнения

После прокола кожи игла наклоняется до 60° к поверхности кожи в краниальном направлении строго в сагиттальной плоскости. Игла продвигается внутрь до ощущения двух «щелчков» либо «провалов» при прохождении fascia lata и fascia iliaca последовательно, после чего угол между иглой и поверхностью кожи уменьшается до 30° и игла продвигается дальше на 1-2 мм. NB! При проведении FIB необходимо использовать иглы с тупым срезом, чтобы четко ощущать прохождение фасций! Желательный калибр - 18G.

Использование FIB при артроскопии коленного сустава в УЗ «МОКБ» Использовался 0.75% лидокаин + адреналин 1: в объеме 50 мл Дополнительно проводился блок седалищного нерва классическим доступом (Labat) 1% р-ром лидокаина В качестве седации использовался диазепам 10 мг в/в

Результаты n = 20 Эффективность блока подвздошной фасции у взрослых. Использовался 0,75% лидокаин 50 мл + адреналин 1:200000

Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. X Capdevila, P Biboulet, M Bouregba, Y Barthelet, J Rubenovitch and F d'Athis A & A May 1998 vol. 86 no Сравнение блока 3 в 1 и блока подвздошной фасции у взрослых. В обеих случаях использовался 2% лидокаин 30 мл + адреналин 1: Литературные данные

Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. X Capdevila, P Biboulet, M Bouregba, Y Barthelet, J Rubenovitch and F d'Athis A & A May 1998 vol. 86 no Блок компартмента подвздошной фасции является более эффективным, чем блок 3 в 1. FIB выполняется быстрее, технически более прост и вызывает надежный блок как бедренного нерва, так и латерального кожного нерва бедра. Сенсорный блок вызван распространением раствора анестетика под подвздошной фасцией и изредка до поясничного сплетения. Сравнение блока 3 в 1 и FIB

Распространение анестетика происходит непредсказуемо, как в сторону поясничного сплетения, так локально в пределах подвздошной фасции. При распространении анестетика к поясничному сплетению наблюдаемый эффект эквивалентен блоку поясничного сплетения задним доступом. Радиографический анализ

Блок компартмента подвздошной фасции под контролем УЗИ АВС (А) УЗИ-анатомия и (B) схематическое изображение анатомических структур при проведении FIB. F. iliaca указана стрелкой. (C) Расположение местного анестетика под f. iliaca. FN – бедренный нерв, FA – бедренная артерия, FI – подвздошная фасция, LA – местный анестетик

FIB-блок под контролем УЗИ: сравнение с обычной техникой Ultrasound Guided Fascia Iliaca Block: A Comparison With the Loss of Resistance Technique John Dolan, Anne Williams, Malcolm Smith n = 40 в каждой группе

Катетеризация субфасциального пространства Катетер устанавливается при помощи иглы Tuohy или методом «катетер на игле» (Contiplex, BBraun, Germany) Перед установкой катетера необходимо ввести р-р анестетика под f. Iliaca, чтобы создать пространство для катетера Используется преимущественно для послеоперационной анальгезии

При переломах шейки бедра послеоперационная инфузия местного анестетика в компартмент подвздошной фасции снижает боль с 4.1 до 1.7 баллов по ВАШ в первые сутки, во вторые – с 2.9 до 1.4 в сравнении с анальгезией, эквавалентной 18 мг морфина в сутки. В качестве анестетика использовался ропивакаин 0,5% болюс 60 мл с последующим титрованием 0,2% ропивакаина со скоростью 10 мл/час. A continuous infusion Fascia iliaca compartment block in hip fracture patients: a pilot study. E. Dulaney-Cripe, S. Hadaway, R. Bauman et al/J Clin Med Res 2012;4(I):45-48 Эффективность продленного блока компартмента подвздошной фасции

Выводы Блок компартмента подвздошной фасции является относительно недорогим, безопасным и простым в исполнении, не требует поиска парестезий или стимулятора периферических нервов Для достижения адекватного распространения необходимы большие объемы анестетика Не всегда надежный блок запирательного нерва Повышенный риск системной токсичности FIB обеспечивает эффективную анальгезию и анестезию для артроскопии коленного сустава, но из-за низкой концентрации анестетика может не вызвать достаточной анестезии для больших хирургических вмешательств

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!