Панариции и флегмоны кисти Лекция первая

Цель лекции Показать актуальность изучения панарициев и флегмон кисти для войскового врача Рассмотреть этиопатогенез, классификацию, особенности анатомического строения пальцев и кисти, клинику и диагностику панарициев и флегмон кисти, общие принципы лечения Рассмотреть клинику, диагностику поверхностных форм панарициев, лечение военнослужащих в медпункте части Показать значимость врача части в исходах заболевания

Учебные вопросы Частота и причины гнойных заболеваний кисти у военнослужащих Классификация панарициев и флегмон кисти Особенности анатомического строения пальцев и кисти Клиника и диагностика панарициев и флегмон кисти Общие принципы лечения, обезболивание, перевязки Поверхностные панариции: кожный, подкожный, подногтевой и паронихия.

Литература для самостоятельной работы по теме Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), Стр Приказ МО РФ 200 от г. «О порядке проведения Приказ МО РФ 200 от г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ 460 от г «О мерах по дальнейшему Приказ МО РФ 460 от г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия М., Стр Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия М., Стр Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. М., «Высшая школа» С Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, С

Актуальность За последние 3-5 лет число заболевших увеличилось в 3,5 раза

Факторы Недостаточная профилактика этих заболеваний в условиях медицинского пункта части Увеличение антибиотико-резистентных штаммов возбудителей Панариции и флегмоны кисти не просты как для диагностики, так и для лечения, требуют длительного времени для восстановления функции пальцев и кисти с высоким процентом утраты труда- и боеспособности по сравнению с гнойными заболеваниями мягких тканей других частей тела Врачами медпункта части из-за плохого знания особенностей течения и лечения панарициев и флегмон кисти нередко допускаются ошибки как в диагностике, так и тактике лечения

«Природа отличила руку человека особливою способностью: управлять взятыми предметами..., двигать их по различным направлениям» Н.И. Пирогов

«Кисть является тончайшим органом осязания, т.е. обладает тактильной, температурной, болевой чувствительностью, ощущением степени давления. Благодаря связи функции пальцев и кисти с мышлением созданы человечеством все творения, его окружающие: от простейших орудий труда, до компьютерных технологий, шедевры искусства - музыки, живописи, литературы. Кисть - это орган труда во всем многообразии профессий, а у слепых - орган зрения, у немых - орган речи. Утрата кисти трагична. Гибнет не только непревзойденный инструмент, но «переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга» Е.В. Усольцева

Потеря I пальца или двух других на одной руке снижает трудаспособность на 20-25%

Травмы: механические химические термические Преимущественно микротравмы: ссадины трещины колотые ранки мозоли маникюр

65% - правая кисть, I, II, III пальцы Ногтевые фаланги в 4 раза чаще

Причины панарициев Недостаточная профилактика микротравм Инфицирование Поздняя обращаемость

Возбудители Стафилококки: гемолитический золотистый Стрептококк гемолитический Кишечная палочка Протей Гнилостная инфекция (неклостридиальные анаэробы) Грибковая инфекция

Влияние профессии Работа, связанная с техникой, хозяйственная Разделка рыбы, мяса Медицинские работники (хирурги, гинекологи, патологоанатомы) Факторы: Горючесмазочных средств Технических жидкостей Влаги, низкой и высокой температуры Вибрации воздействие Нарушают микроциркуляцию, трофику, местные факторы защиты

Снижение иммунологической системы Истощение Авитаминоз Диабет Переутомление и т.д.

Классификация В.И. Стручкова Поверхностные панариции: Кожный панариций (Panaricium cutaneum) Паронихия (Paronichia) Подногтевой панариций (Panaricium subunguale) Подкожный панариций (Panaricium subcutaneum)

Классификация В.И. Стручкова Глубокие панариции: Костный панариций (Panaricium ossale seu usseum) Суставной панариций (Panaricium articulare) Тендовагинит (Tendovaginitis) Пандактилит (Pandactylitis)

Классификация В.И. Стручкова Флегмоны кисти: Поверхностные: Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс) Подкожная (надапоневротическая) флегмона Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Флегмоны кисти: Глубокие: Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая) Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара) Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара, V-образная флегмона) Классификация В.И. Стручкова

Строение кожи ладонной поверхности

Клиника Боль Отечность, больше выраженная на тыле Гиперемия Повышение температуры Нарушение функции

Диагностика Жалобы Анамнез Профессия Сравнительный осмотр Пальпация с помощью зонда Рентгенография

Дифференциально-диагностические признаки стадии панарициев Признаки Отечная, инфильтративная стадия Гнойно-некротическая стадия Время с момента заболевания 1-2 дня Более 2-3 дней Боль Ноющая, чувство распирания Пульсирующая, лишает сна Припухлость РазлитаяОграниченная Гиперемия РавномернаяВ центре бледнее, по периферии более яркая Вены Не изменены Расширены на тыле пальца, кисти Диафаноскопия (осмотр в проходящем свете) Снижена прозрачность тканей Локально выраженное снижение прозрачности

Дифференциально-диагностические признаки стадии панарициев Нарушение функцииВ области очага Всего пальца и даже кисти Болезненность при исследовании зондом Разлитая Локальная в эпицентре очага Регионарные лимфоузлы Не изменены Могут быть увеличены и болезненны Изменения в периферической крови Отсутствуют Лейкоцитоз и сдвиг влево (непостоянно) Температура СубфебрильнаяМожет быть высокая Данные рентгенографии. Использовать «мягкотканую» а не обычную рентгенографию или электрорентгенографию – аппарат типа «ЭРГА» Изменений нет Снижение дифференциации мягких тканей в области очага некроза

Общие принципы лечения Консервативное лечение лишь в начале заболевания при воспалительном отеке и инфильтрации без нагноения; Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны; Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи, как бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник не велик, строго ограничен; Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетраолеан, морфоциклин и другие, чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обычно высока; После вскрытия гнойника обязательно делать посев гноя на вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам; Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятые их в высоком положении в целях облегчения венозного и лимфатического оттока; Физиолечение и ранняя лечебная гимнастика.

Консервативное лечение 2-3 дня Ванночки Согревающие компрессы Электрофорез Антибиотики (ретроградное в\в введение или лимфогенное) Рентгенотерапия

Течение воспалительных процессов пальцев и кисти можно разделить на 3 стадии: 1)ранняя стадия воспалительной инфильтрации до перехода в нагноение, т.е. до оперативного вмешательства; 2) непосредственно после оперативная, до заживления раны; 3) стадия после заживления раны, т.е последующее лечение для восстановления функций пальцев и кисти, в том числе и лечебная гимнастика. Физиотерапия показана особенно активно в 3 стадию. Физиотерапия

Внутривенный наркоз Тиопентал Гексенал Оксибутират натрия Кетамин Кеталар и др.

Дренирование Турунды (из медицинских перчаток) Дренажи окончатые, трубчатые Смена дренажей через часа

Принципы лечения с самого начала заболевания создавать полный покой заболевшему пальцу, а лучше кисти; производить внутривенное ретроградное введение антибиотиков; все операции производить под совершенным обезболиванием; дренировать рану только резиновыми полосками или трубчатыми дренажами по стиханию острого воспаления обязательна лечебная гимнастика в сочетании с физиопроцедурами и массажем.