Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в городе Нижнем Новгороде Доклад Исполнительного директора Филиала ПЛАТОНОВОЙ Татьяны Владимировны

ЗАО «Капитал Медицинское страхование» имеет лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования (ОМС), страхования лекарственного обеспечения и добровольного медицинского страхования на территории 79 субъектов Российской Федерации Опыт работы компании – с 1994 года Численность застрахованных по ОМС В ЗАО «Капитал Медицинское страхование» граждан, с учетом аффилированных лиц, составляет на г. 20 млн.человек. ЗАО «Капитал Медицинское страхование» полностью отвечает государственной политике, направленной на повышение надежности, финансовой устойчивости и капитализации страховых компаний. Уставный капитал на млн. рублей Активы на – 2,525 млрд. рублей Страховые премии по ОМС за 2011 год – 32,249 млрд. рублей Страховые выплаты по ОМС за 2011 год – 32,714 млрд. рублей.

Численность застрахованных в Филиале составила

Работа с обращениями

Причины Кол-во обоснова нных обоснова нных жалоб в 2010г. жалоб в 2010г.Кол-во Обоснованны х жалоб в 2011г. жалоб в 2011г. Жалоб поступило, всего, из них: 3029 обеспечение полисами ОМС 00 выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них: 00 на территории страхования 00 вне территории страхования 00 выбор врача 00 выбор СМО 00 организация работы ЛПУ 48 санитарно - гигиеническое состояние ЛПУ 00 этика и деонтология медицинских работников 01 КМП 39 Структура причин обоснованных жалоб застрахованных граждан

ПричиныКол-во обоснова нных обоснова нных жалоб в 2010г. жалоб в 2010г.Кол-во Обоснованны х жалоб в 2011г. жалоб в 2011г. Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи всего, из них: 00 в стационаре 00 в стационарозамещающем учреждении 00 в амбулаторно - поликлиническом учреждении в амбулаторно - поликлиническом учреждении 00 отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них: 71 на территории страхования 71 вне территории страхования 00 взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них: 1610 на территории страхования 1610 вне территории страхования 00 Прочие причины 00 Структура причин обоснованных жалоб застрахованных граждан

Структура причин обоснованных жалоб

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН Год Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке Количествослучаев,всего Из них удовлетворено Из них с материальным возмещением Сумма возмещения (в рублях) ,

Наименование медицинской организации К-вописьменныхжалобК-воустныхжалобОбщеек-вожалоб ГБУЗ НО «Борская ЦРБ»202 ГБУЗ НО «НОКБ им.Н.А.Семашко»101 ГБУЗ НО «Городская больница 2» г.Дзержинска101 ГБУЗ НО «Арзамасская районная больница»011 ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ»156 ГБУЗ НО «Линдовская участковая больница»101 ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»101 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 3»101 ГБУЗ НО «Городская больница 37»112 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 39»101 СВОД ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ СВОД ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ (письменных и устных) в разрезе медицинских организаций за 2011 год

Наименование медицинской организации К-вописьменныхжалобК-воустныхжалобОбщеек-вожалоб ГБУЗ НО «Городская больница 33»112 ГБУЗ НО «Стоматологическая поликлиника» Ленинского района101 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 7»101 ГБУЗ НО «Детская стоматологическая поликлиника» Нижегородского района101 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 34»101 ГБУЗ НО «Городская поликлиника 31»101 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница 12»011 ГБУЗ НО «Городская поликлиника 15» Сормовского района022 ГБУЗ НО «Центральная районная больница г.Арзамас»022

Структура основных нарушений, выявленных в результате МЭК 2011 году

НарушенияАмбулаторно- Поликлиническо й медицинской медицинской помощи помощи Стационарно й медицинской помощи помощиСтационаро-замещающей медицин ской медицин ской помощи помощиИТОГО Выявлено нарушений всего, в том числе: правильность оформления реестров счетов принадлежность застрахованных к СМО определение кода услуги или шифра МКБ0000 включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности применение тарифа, не соответствующего утвержденному необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей0000 повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги другие нарушения

Кадровый состав Специалистов осуществляющих защиту прав застрахованных

Финансовый результат (т.р.)

Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в городе Нижнем Новгороде Спасибо за внимание