Лекцию читает профессор каф.патофизиологии Войнов Владимир Антипович Тема лекции: «История воспаления - это история медицины» Кафедра патофизиологии первого МГМУ имени И.М.Сеченова

(греч.- phlogosis; лат. - inflammatio) !? Воспаление - типовой патологический процесс сформировавшийся в эволюции как защитно - приспособительная реакция организма на воздействие патогенных (флогогенных) факторов, а также - на вызываемые ими повреждение (альтерацию) тканей и проявляющийся закономерно возникающими в организме стандартными изменениями местного и общего характера.

Флогогенные факторы Клещевина Олеандр Вирусы I.Экзогенные А. Инфекционные - инфекционные вирусы; - патогенные микробы; - риккетсии; - паразитические грибки; - простейшие... Б. Неинфекционные - физические (механическая травма, электротравма, ионизирующая радиация ….); - химические (сильные к-ты,щелочи..) - биологические (чужеродный белок; растительные яды: гликозиды олеандра, токсальбумины клещевины, алкалоиды чистотела …); - психогенные ! II.Эндогенные - продукты тканевого распада; - тромб; - инфаркт; - кровоизлияние; - отложения солей; - отложения иммунных комплексов; - оппортунистическая микрофлора и многие другие. Микробы

САLOR RUBOR TUMOR DOLOR FUNCTIO LAESA Местные (кардинальные) признаки воспаления Первые четыре признака описал древнеримский энциклопедист Корнелий Цельс (30 год до н.э год н.э). Пятый признак добавил во II веке н.э. врач римских гладиаторов Клавдий Гален.

1. Лейкоцитоз (иногда – лейкопения) 2. Лихорадка 3. Изменения белкового спектра крови 4. Изменения ферментного состава крови 5. Изменения гормонального статуса организма 6. Аллергизация организма 7. Увеличение СОЭ Возможны: 8. Признаки интоксикации организма при генерализации воспалительного процесса с исходом в синдром полиорганной недостаточности; 9. Патологические рефлексы из очага воспаления (например: стенокардия при холецистите, гастрите; аритмии сердца при аппендиците и т.д.) Общие проявления (признаки) воспаления Воспаление - это не местный, а «местнотекущий» (И.И.Мечников) процесс, формируемый всем организмом.

СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ И ИЗМЕНЕНИЯ МИКРО- ЦИРКУЛЯЦИИ ЭМИГРАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ ФАГОЦИТОЗ АЛЬТЕРАЦИЯ Комплекс структурно- функциональ - ных измене- ний ПРОЛИФЕРАЦИЯ Инволюция соединитель- ной ткани (рубца) Размноже- ние местных тканевых элементов, в т.ч. клеток соединитель- ной ткани Комплекс метаболи- ческих изменений Комплекс физико- химических изменений Патогенетическая основа (компоненты) воспаления ЭКССУДАЦИЯ С РАЗВИТИЕМ ОТЕКА

Общие проявления: - Лейкоцитоз - Лихорадка - Изменение белкового профиля крови - Изменение ферментного состава крови - Изменения гормонального состава крови - Увеличение СОЭ - Аллергизация организма СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ И ИЗМЕНЕНИЯ МИКРО- ЦИРКУЛЯЦИИ ЭМИГРАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ ФАГОЦИТОЗ АЛЬТЕРАЦИЯ Комплекс структурно- функциональ - ных измене- ний ПРОЛИФЕРАЦИЯ Инволюция соединитель- ной ткани (рубца) Размноже- ние местных тканевых элементов, в т.ч. клеток соединитель- ной ткани Комплекс метаболи- ческих изменений Комплекс физико- химических изменений Флогогенный фактор Местные (кардинальные) признаки I - rubor II - calor III - tumor IV - dolor V - functio læsa Первичная альтерация ЭКССУДАЦИЯ С РАЗВИТИЕМ ОТЕКА

Медиаторы воспаления – это комплекс физиологически активных веществ, которые опосредуют действие флогогенных раздражителей, а также - вызываемой ими первичной альтерации и детерминируют типичное развитие основных патогенетических компонентов воспаления, а также - стандартность его местных и общих проявлений. 1. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ: - гистамин, - серотонин 2. АКТИВНЫЕ ПОЛИПЕПТИДЫ И БЕЛКИ: - кинины, - факторы системы комплемента, - ферменты; 3. ЦИТОКИНЫ: - интерлейкины, - хемокины, - интерфероны, - ростовые факторы…. ; 4. Производные арахидоновой кислоты - простагландины, - тромбоксаны, - лейкотриены. 5. ОКСИД АЗОТА (NO) и другие…. Основные источники медиаторов: ПЯЛ, клетки СФМ, эндотелиоциты

Местные: 1. Сосудистые реакции (изменения характера и интенсивности кровотока); 2. Повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран; 3. Повышение адгезивности мембран; 4. Хемоаттрактирующее (attractio - притягивать) действие; 5. Опсонизирующее действие ( opsoniazo - снабжать пищей); 6. Ноцицептивное (болевое) действие; 7. Митогенное действие. Дистантные: 1. Влияние на функциональную активность органов и систем. 2. Влияние на обменные процессы организма. 3. Влияние на лейкопоэтическую активность костного мозга. 4. Пирогенное действие. 5. Влияние на иммунную систему. 6. Влияние на реологические свойства крови.

Нейтрофилы: 1. Источники цитокинов TNF α, IL-1, IL Продуценты катионных белков (увеличивают проницаемость мембран и их адгезивность); 3. Стимуляторы высвобождения гистамина из тромбоцитов и тучных клеток; 4. Продуценты лизосомальных ферментов – протеаз, эластазы и др.; 5. Стимуляторы образования кининов и активных фрагментов комплемента (С3 а, С3b). 6. Источники простагландинов группы E, лейкотриенов и других эйкозаноидов. 7. Продуценты активных форм кислорода, т.к. содержат миелопкроксидазу, NADFH-оксидазу…… «ПЯЛ - внутреннее причинное начало» Давыдовский И.В.

Повреждение эндотелия Активация ПЯЛ Адгезия лейкоцитов к поврежденному эндотелию венула Нейтрофил Медиаторы воспаления: цитокины, биогенные амины, простагландины, активные формы кислорода,ферменты... ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Активация тучных клеток Активация тромбоцитов Флогогенные раздражители Тучная клетка Тромбоциты

I и II этапов - СЕЛЕКТИНЫ (E- селектин, L- селектин, P - селектин); III этапа - ИНТЕГРИНЫ (VLA-1,-2,- 3) IV этапа- ИММУНОГЛОБУ- ЛИНОВЫЕ МОЛЕКУЛЫ (ICAM-1, PECAM-1) I. Маргинация (выход лейкоцитов на периферию потока крови) II. Роллинг (обратимая адгезия - качение лейкоцитов по внутренней стенке сосуда) III. Адгезия (рецепторно- опосредованное необратимое прилипание лейкоцитов к мембранам эндотелиальных клеток) IV. Проникновение лейкоцитов через стенку сосуда. Этапы эмиграции: Адгезивные молекулы эмиграции: I II III IV Венула Нейтрофил Эндотелиальная выстилка (эндотелиоциты II типа) Кровоток Движение нейтрофила в межсосудистом пространстве комплементарные Основной механизм эмиграции - это комплементарные лиганд- рецепторные взаимодействия между лейкоцитами и сосудистой стенкой.

ИНИЦИАТОРЫ и СТИМУЛЯТОРЫ АДГЕЗИИ - Липополисахариды (LPS) - Интерлейкины (IL): IL-1. IL-8) - Фактор некроза опухолей – альфа (TNF-α) - Фактор активации тромбоцитов (PAF) - Фактор комплемента … ИНГИБИТОРЫ АДГЕЗИИ - Оксид азота (NO) - Простациклин (простагландин I 2 ) - Аденозин - Глюкокортикоиды

Фагоцитоз - эволюционно-выработанная защитно- приспособительная реакция организма, заключающаяся в : I.распознавании, активном захвате, инактивации и разрушении объектов фагоцитоза специализированными клетками ( полиморфно-ядерными лейкоцитами[ПЯЛ]- в основном, нейтрофилами; клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров[СФМ]-моноцитами,тканевыми макрофагами; клетками ретикуло-эндотелиальной системы (клетки Купфера печени, мезангиальные клетки почек, клетки Лангерганса кожи и др.); и II. выделении ими секретов ( медиаторов воспаления) во внеклеточную среду. «Эволюционно- биологическая (фагоцитарная) теория» И.И.Мечникова (1892 г.)

Стадии фагоцитоза: 1. Сближение фагоцита с объектом; 2. Аттракция (прилипание); 3. Образование фагосомы; 4. Образование фаголизосомы; 5. Инактивация объекта. Механизмы амебоидного движения фагоцита: 1. Обратимый (фазовый) переход геля в золь; 2. Обратимые изменения поверхностного натяжения цитолеммы фагоцита; 3. Обратимая полимеризация сократительного белка фагоцита; 4. Потребление фагоцитом энергии АТФ анаэробного гликолиза. Виды направленного движения фагоцита: 1. Хемотаксис; 2. Термотаксис; 3. Гальванотаксис; 4. Тигматаксис (thigma – прикосновение); 5. Реотаксис (rheos –течение) Бактерицидность фагоцита: А. Кислородзависимая 1. «Респираторный (метаболический) взрыв [oбразование активных форм кислорода]; 2. Бактерицидные ионы; бактерицидные альдегиды… Б. Кислороднезависимая (Лактоферрин; Лизоцим; Катионные белки;Закисление…) фагоцит объект фагоцитоза

II. Комплекс физико-химических изменений 1. Ацидоз 2. Гипериония (гиперосмия) и дисиония (накопление Н+,К+,Na+, Cl-; снижение Са++) 3. Гиперонкия (увеличены весовая концентрация, дисперсность и гидрофильность белков) 4. Усиление перекисного окисления 5. Увеличение проницаемости биологических мембран 6. Повышение адгезивности биологических мембран III. Комплекс структурно- функциональных изменений I. Комплекс обменных изменений: А.Углеводный и энергетический обмен 1. Тканевое дыхание в зоне первичной альтерации снижено, в зоне вторичной- усилено. 2. Анаэробный гликолиз усилен в обеих зонах. 3. Разобщение свободного и окислительного фосфорилирования в обеих зонах (набухание митохондрий, разобщители – свободные жирные кислоты, Н+, К+,Са++, микробные токсины) - Увеличение теплопродукции (calor). - - Дефицит макроэргов. - Вовлечение в процесс распада углеводов,жиров и белков («пожар обмена»). - Накопление молочной и других кислот. Б. Жировой обмен 1. Усиление липолиза. 2. Накопление жирных кислот, кетокислот ( снижение окисления в цикле трикарбоновых кислот) В.Белковый обмен. 1. Усиление катаболизма протеинов. 2. Накопление недоокисленных продуктов белкового обмена Г.Электролитный обмен 1. Выраженная гиперкалийиония (т.к. нарушен К+/Na+ насос, увеличено разрушение клеток, усилен распад белка). 2. Увеличено соотношение К+/Са++ - склонность к парасимпатическим эффектам. «Физико-химическая теория» Г.Шаде

I. Активная артериальная гиперемия II. Диффузная капиллярная гиперемия III. Венозная гиперемия IV. Престаз Стаз Стадии изменения кровообращения: Склерит (увеличение количества функционирующих капилляров….) Центр очага воспаления «Сосудистая теория» Ю.Конгейма

Экссудация - процесс перемещения жидкой часть крови, а также - форменных элементов крови из мелких кровеносных сосудов в окружающую ткань или полости организма. 1. Повышение проницаемости сосудов 2. Изменения гемодинамики 3. Гиперосмия тканей 4. Гиперонкия тканей Механизмы экссудации : Экссудация - Локализация очага воспаления. - Разбавление токсинов. - Ферментативная защита. - Иммунная защита. Отек Виды экссудатов: - Серозный - Фибринозный - Гнойный - Геморрагический Гнойный периостит верхней челюсти справа

Гной (pus) состоит из богатой белками жидкости желтовато-зеленого цвета, альтерированных лейкоцитов, погибших клеток воспаленной ткани и, как правило, патогенных микроорганизмов. Слой пролиферирующего эпидермиса Ангиогенез (неоваскуляризация) Репарация поврежденной ткани в очаге воспаления Пролиферирующие Фибробласты Дерма Эпидермис Абсцесс

IL-1, IL-6, IL-12, IL-15.. Цитокины: IL-4, IL-10 Синтез проколлагена Коллаген Пролиферация фибробластов ФИБРОБЛАСТЫ Интерфероны IFNα IFNβ - Факторы роста фибробластов: / основной фактор роста фибробластов (bFGF); трансформирующий ростовой фактор (TGF-бета) и др.,/ - Фибронектин стимулируют рост фибробластов и ангиогенез Начало воспаления Завершение воспаления Коллагеназа ТРОМБОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ Кейлоны Грануляционная ткань МАКРОФАГИ ПЯЛ Сосуд Пролиферация в очаге воспаления + _ Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) и др.

По причине : 1. Инфекционное; 2. Неинфекционное (асептическое) По течению: 1. Острое; 2. Хроническое По интенсивности: 1. Нормергическое; 2. Гипоергическое; 3. Гиперергическое По характеру: 1. Альтеративное (некротическое) ; 2. Экссудативное 3. Пролиферативное

Затяжной характер такого воспаления предопределен с самого начала его возникновения. Воспаление начинается не с нарушения микроциркуляции и накопления ПЯЛ в зоне повреждения, а с накопления в ней активированных мононуклеаров: моноцитов / макрофагов, лимфоцитов /плазматических клеток. Варианты хронического, затяжного воспаления Первично - хроническое воспаление Вторично - хроническое воспаление Затяжной характер такого воспаления обусловлен неадекватной, как правило, гипоергической формой острого воспаления. Его патогенетическую основу составляет снижение фагоцитарной активности ПЯЛ (нейтрофилов): 1. уменьшение количества нейтрофилов; 2. качественные изменения нейтрофилов (нарушение их адгезивности, подвижности, хемотаксичности, образования фаголизосом; снижение микробицидных свойств [активных форм кислорода, бактериолитических ферментов ] )

1. Персистирующая (долго сохраняющаяся в организме) инфекция, нередко вызывающая развитие аллергии замедленного типа. 2. Продолжительное действие на ткань/орган эндо – или экзогенных повреждающих факторов. 3. Хроническое (длительное) повышение в крови катехоламинов и глюкокортикоидов («хронический стресс») 4. Неспецифическая (фагоцитарная) и/или специфическая (иммунная) недостаточность.