1 Аникин Евгений Викторович ассистент кафедры СМП УГМА врач кардиолог высшей категории ОАР 1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

2 Определение ВСС (ВКС) по ВОЗ Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ишемической болезни сердца - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1~6 ч, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить какой-либо другой, кроме ишемической болезни сердца, диагноз. Аникин Е.В.

3 По данным ВОЗ, частота внезапной сердечной смерти составляет 30 случаев в неделю на 1 млн. населения, т.е. в РФ можно ожидать более случаев. Частота внезапной сердечной смерти по данным ВОЗ в разных странах составляет от 19 до 49% на населения, а относительно всех подвергшихся вскрытию умерших больных составляет: в возрасте лет - 5,9% в возрасте лет - 20,2% в возрасте лет - 28,3% в возрасте лет - 44,7% Аникин Е.В.

4 Наиболее часто внезапная сердечная смерть наступает в предутренние и ранние утренние часы, а также в первую половину дня. В этот период зарегистрирована почти половина всех случаев катастроф. На этот же период приходится пик эпизодов безболевой ишемии миокарда, коронарного тромбоза, инфаркта миокарда (ИМ), мозговых инсультов. в 69% всех случаев внезапной сердечной смерти наступает дома в 18% - на улице или транспорте в 7% - на работе 6% - в иных местах Эти статистические данные свидетельствуют о том, что почти во всех случаях внезапной смерти, при правильной организации первой медицинской помощи, больному может быть оказано реанимационное пособие. Аникин Е.В.

5 Гендерные и половые особенности ВСС Выделяют два возрастных типа внезапной сердечной смерти: среди новорожденных (в первые 6 месяцев жизни) и у взрослых (в возрасте лет) (Burch и соавт., 1965). Среди новорожденных частота внезапной сердечной смерти составляет около %. в возрасте лет только 1 из 5 случаев внезапной смерти обусловлен заболеваниями сердца; в возрасте год этот показатель возрастает до 30%. В среднем и пожилом возрасте 88% всех случаев внезапной смерти являются внезапной сердечной смертью. Аникин Е.В.

6 Внезапная сердечная смерть в молодом и среднем возрасте отмечается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. В возрасте лет у мужчин внезапная сердечная смерть регистрируется в 7 раз чаще по сравнению с женщинами. И только в возрастной группе года частота внезапной сердечной смерти у мужчин и женщин выражается соотношением 2:1. Таким образом, частота внезапной сердечной смерти возрастает по мере увеличения возраста и более высокая у мужчин по сравнению с женщинами Аникин Е.В.

7 Основные причины внезапной сердечной смерти (Myerburg, Castellanos, 2001, с изм.) Атеросклероз коронарных артерий Хроническая ишемическая болезнь с транзиторным дисбалансом потребности миокарда в кислороде и его поступлением Врожденная патология коронарных артерий Коронарный артериит Тромбообразование на клапанах и в камерах сердца Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза или без атеросклеротического поражения Заболевания, вызывающие гипертрофию миокарда Аникин Е.В.

8 Группа заболевания миокарда, приводящие к сердечной недостаточности ишемическая кардиомиопатия идиопатическая дилатационная кардиомиопатия алкогольная кардиомиопатия гипертоническое декомпенсированное сердце постмиокардитический кардиосклероз острая сердечная недостаточность воспалительные, опухолевые и дегенеративные заболевания миокарда аритмогенная дисплазия правого желудочка болезни клапанов сердца эндокардит, миокардит врожденные пороки сердца Аникин Е.В.

9 Патология электрофизиологических процессов в сердце нарушения проводящей системы (фиброз системы Пуркинье первичная дегенерация или болезнь Ленегре; вторичный фиброз и кальцификация или болезнь Леви; поствирусный фиброз проводящей системы; врожденные нарушения проводящей системы – WPW, CLC) приобретенные и врожденные формы удлинения и укорочения интервала QT фибрилляция желудочков известной или неизвестной этиологии электрическая нестабильность миокарда, обусловленная влиянием внешних факторов и центральной нервной системой катехоламинзависимая летальная аритмия обусловленная влиянием центральной нервной системы стессорная миокардиопатия (спортивная) Аникин Е.В.

10 Причины смешанного характера внезапная сердечная смерть вследствие экстремального или физического стресса травма области сердца механические препятствия венозному возврату крови (острая тампонада сердца, массивная ТЭЛА) расслаивающая аневризма аорты токсико-метаболические нарушения электролитные, метаболические нарушения проаритмический эффект антиаритмических средств и средств других групп Аникин Е.В.

11 Генетические аритмические синдромы синдром удлиненного QT синдром Бругада - блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST при отсутствии ишемии полиморфная ЖТ ФЖ СБ является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте синдром укороченного QT катехоламинергические полиморфные тахикардии Аникин Е.В.

12 Синдром Бругада Аникин Е.В.

13 Нарушения ритма как причина внезапной сердечной смерти фатальные желудочковые тахиаритмии (70-90%) полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (12,7%) первичная фибрилляция желудочков (8,3%) трансформация желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков (62,5%!) брадиаритмии преимущественно вследствие предсердно- желудочковых блокад, обнаруживается в 16,5% случаев. Первичная асистолия желудочков отмечается в 5-10% случаев ВСС и сразу приводит к прекращению кровообращения. Асистолия может быть следствием: атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла иногда возникает после единичной экстрасистолы или группы экстрасистол на фоне пароксизма суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий Аникин Е.В.

14 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ И ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. СОЧЕТАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА (Bigger, 1983) –20–15–10– Относительный риск смерти Такое сочетание факторов риска обусловливает 40-50% всех внезапных смертей у больных, перенесших ИМ Рецидивирующие желудочковые аритмии и ФВ ЛЖ < 40% ФВ ЛЖ < 40% Рецидивирующие желудочковые аритмии Аникин Е.В.

15 Врожденные и приобретенные формы удлинения интервала QT Являются предикторами фатальных нарушений ритма!!! Обнаружено достоверное увеличение дисперсии интервала в ночные и ранние утренние часы, что возможно, и повышает риск внезапной смерти в это время у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее распространенной формой синдрома удлинения интервала QT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана. Приобретенное удлинение интервала QT может возникнуть при: острой ишемии миокарда и ИМ атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе при кардиомиопатии на фоне и после перенесенного мио- или перикардита гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии применении хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина при отравлениях, в частности, барбитуратами, ртутью, ФОС Аникин Е.В.

16 В 80-90% случаев ВСС выявляется органическое заболевание сердца. ИБС является причиной 85% ВСС в Западной Европе. 50% всех смертей у больных ИБС являются ВСС. В 15% случаев ВСС является первым проявлением ИБС. ЭТИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ 85% ИБС 10% - Другие органические заболевания сердца 5% - Без органических заболеваний сердца Аникин Е.В.

17 Внезапная смерть при ишемической болезни сердца По данным Московского регистра инфаркта миокарда, в возрасте лет почти у 90% умерших внезапно была констатирована ишемическая болезнь сердца. Жизнь больных ИБС заканчивается внезапно в 50-60% случаев, по другим данным до 80% лиц, у которых наступила ВСС, до этого имели те или иные проявления ИБС. У молодых ВСС может иметь коронарогенный генез вследствие резкого спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При изучении 200 случаев ВСС в 83,2% случаев найдены тяжелые стенозы коронарных артерий с сужением просвета не менее 75%, но без признаков ИМ. В других наблюдениях у 36% был найден выраженный атеросклероз коронарных артерий. У 23% выявлена аномалия проводящей системы сердца. Аникин Е.В.

18 Внезапная смерть при ишемической болезни сердца Так как в большинстве случаев внезапная сердечная смерть обусловлена ишемической болезнью, то совершенно очевидно, что практически все факторы риска ишемической болезни сердца являются одновременно факторами риска внезапной смерти. Наибольшее значение принадлежит таким факторам: пожилой возраст артериальная гипертензия гипертрофия левого желудочка курение табака высокий уровень холестерина в крови избыточная масса тела неспецифические электрокардиографические изменения Аникин Е.В.

19 Перенесенный инфаркт миокарда Потенциальный риск наступления внезапной сердечной смерти в первые 72 ч от начала инфаркта колеблется от 15 до 20% случаев. Самый высокий риск внезапной сердечной смерти наблюдается у больных инфарктом миокарда в период 3 дня - 8 недель в том случае, если течение заболевания осложнялось: желудочковой тахикардией или мерцанием предсердий парные, залповые, ранние желудочковые экстрасистолы, повторные эпизоды залповых желудочковых экстрасистол В постинфарктном периоде важными предикторами внезапной сердечной смерти являются: нарушение сократительной функции миокарда (величина фракции выброса < 30%) нарушение сердечного ритма, в том числе желудочковые экстрасистолы с частотой 1030 в час Комбинация этих факторов приводит к увеличению риска внезапной сердечной смерти до 20% в год Аникин Е.В.

20 Высокая распространенность внезапной смерти среди больных, перенесших ИМ Пациенты с ИБС Пациенты с ФВ

21 Перенесенный инфаркт миокарда Прогностически неблагоприятным фактором в постинфарктном периоде является депрессия интервала ST (безболевая или сопровождающаяся болями) во время пробы с физической нагрузкой. По мнению Н. А. Мазура (1999), появление депрессии интервала ST при частоте сердечного ритма менее 115 мин. свидетельствует о том, что вероятность летального исхода в ближайшие 2 года составит около 40% Аникин Е.В.

22 Наступавшая ранее внезапная сердечная смерть и проводившаяся реанимация По данным Н. М. Шевченко, (1992 г.) у больных, переживших внезапную сердечную смерть, очень велик риск повторного возникновения фибрилляции желудочков: до 25% в течение первого года и приблизительно 5% в течение второго года. Аникин Е.В.

23 Пусковые факторы фатальных нарушений ритма 1. Появление очагов ишемии. 2. Измененные электрофизиологические свойства некротизированных участков миокарда: удлиненный интервал QT, эктопические очаги возбуждения. 3. Выраженная дисфункция желудочков. При выраженном снижении сократительной функции желудочков экстрасистолия наблюдаться до 80% ЖТ ФЖ. 4. Электролитный дисбаланс: дефицит в миокардиоцитах калия и магния (90% больных с ОИМ имеют дефицит магния). 5. Изменение нервной регуляции: повышение активности симпато-адреналовой системы увеличивает риск ВСС и, наоборот, повышение тонуса вегетативной нервной системы снижает его. Аникин Е.В.

24 Пусковые факторы фатальных нарушений ритма Адреналин Адаптации к внезапно возникшим экстремальным условиям адреналина как аварийного гормона => резкое концентрации норадреналина (На) его доминирующая роль в регуляции симпатической активности. Большое значение придается соотношению между На и А, которое рассматривается как важная физиологическая константа. В норме она превышает 5-7 ед., при внезапной смерти приближается в единице. => соотношения На/А указывает на резкое увеличение активности симпатоадреналовой системы активация метаболических процессов в миокарде => поступлению свободных жирных кислот в миокард, что сопровождается повышением потребления кислорода (усиливается ишемия) использования глюкозы миокардом и способствует разобщению окисления и фосфорилирования кардиотоксический эффект катехоламйнов может проявиться в тех участках миокарда, где имеется наименьшее количество адренергических сплетений. появление эктопических очагов возбудимости, обуславливающих электрическую нестабильность миокарда, нарушения сердечного ритма и ФЖ Аникин Е.В.

25 Пусковые факторы фатальных нарушений ритма Адреналин Из провоцирующих факторов, способствующих внезапной сердечной смерти посредством выброса катехоламинов, необходимо назвать психоэмоциональное напряжение и физическое усилие, т.е. стрессовые состояния психическая травма предшествует внезапной сердечной смерти в 22% физическое усилие - в 45% Эти цифры возрастают при наличии предшествующих морфологических изменениях в миокарде Аникин Е.В.

26 Алкоголь как причина внезапной сердечной смерти Частота внезапной смерти при алкогольной интоксикации колеблется от 8% до 35% Алкоголь рассматривается и как один из ведущих ФР в развитии ИМ, особенно у лиц в возрасте до 39 лет. алкоголь тонус симпато-адреналовой системы катехоламинов в крови и тканях повышения возбудимости миокарда появления эктопических очагов возбуждения гипомагнеимия гипокалиемия ФЖ Аникин Е.В.

27 ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В СВЕТЕ ПОСЛЕДНИХ МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ДАННЫХ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Аникин Е.В.

28 Task Force Report ESC, 2006 ПРОФИЛАКТИКА ВСС У ПЕРЕНЕСШИХ ИМ Аникин Е.В.

29 Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета- адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) -13% -22% -15% Смерть Рецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца

30 Göteborg Metoprolol Trial 36% снижение смертности за 3 мес 62 смерти в группе плацебо 40 смертей в группе метопролола Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2: плацебо n=697 P=0.03 метопролол n= Дни после включения Накопление случаев смерти Аникин Е.В.

31 Göteborg Metoprolol Trial: различия в выживаемости сохраняются 12 мес Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1): месяцы Суммарное количество смертельных исходов наблюдение плацебо Метопролол p=0.024 p=0.016 Метопролол Аникин Е.В.

32 ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БЕТА - БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА Общая смертность (Held and Yusuf, 1993) Внезапная смерть Другие причины смерти Смертность (%) Снижение риска 23% P < Снижение риска 32% P < Снижение риска 5% ns Бета-блокаторы (n = 14,053) Контроль (n = 9,995) Аникин Е.В.

33 МЕТА-АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АМИОДАРОНА ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ИЛИ ИМЕЮЩИХ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ( ATMA) u С 1985 по 1995 было выполнено 13 рандомизированных, контролируемых исследований с амиодароном. u Общее число больных, включенных в мета-анализ составило Из них 89% перенесли ИМ. u Средняя ФВ = 31%. u Результаты АТМА : - общая смертность снижалась на 13% (P=0.03) - риск аритмической смерти снижался на 29% (P=0.003) - частота неаритмических смертей не изменилась u Амиодарон может применяться для первичной профилактики внезапной смерти у больных высокого риска, перенесших ИМ и имеющих признаки сердечной недостаточности. Аникин Е.В.

34 АМИОДАРОН + β – БЛОКАТОРЫ ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА Совместный анализ European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT n=1486) + Canadian Amiodarone Infarction Trial (CAMIAT n=1201). S n = Плацебо n = 657 Плацебо + b-блокатор n = 682 Амиодарон n = 657 Амиодарон + b-блокатор n = 691 Сочетание амиодарона + b- блокатора у больных, перенесших ИМ и имеющих высокий риск внезапной смерти, существенно улучшает прогноз для жизни. Общая летальность P терапии P различий А -блокатор p=0.13 без -блокатора p=0.86 Аритмическая сердечная смерть А+ -блокатор p=0.01 без блокатора p=0.45 Аритмическая смерть + устраненная остановка кровообращения А+ -блокатор p=0.002 без -блокатора p=0.41 Неаритмическая сердечная смерть А+ -блокатор p=0.82 без -блокатора p=0.28 p=0.18 p=0.08 p=0.03 p=0.47 Амиодарон лучше Плацебо лучше Аникин Е.В.

35 Исследование GISSI Prevenzione Marchioli R et al. Circulation 2002;105: Общая смертность Внезапная смертность Кардиоваскулярная смертность Снижение ОР, % Группа обследованных: б-х, перенесших ИМ

36 Tavazzi L. et al. Eur J Heart Fail 2004; 6: 635–41. Исследование GISSI-HF (n=7000) Снижение ОР, % Группа обследованных: 7000 б-х, c ХСН Цель: Изучить возможную пользу Омакора (90% ЭПК и ДГК) у б-х с ХСН на фоне самой совершенной и доказанной терапии Период наблюдения: 3,9 года Аникин Е.В.

37 Омакор в международных рекомендациях Рекомендации по предупреждению внезапной смерти, 2006 AHA/ESC Рекомендации по ИБС и стабильной стенокардией, 2006 ESC Рекомендации по реваскуляризации миокарда, 2010 ESC Рекомендации по вторичной профилактике коронарных заболеваний и атеросклероза, 2006 AHA Рекомендации по лечению больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, 2007 AHA Рекомендации по вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда, 2007 NICE Рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2011 Австралия, Новая Зеландия Аникин Е.В.

38 Омакор в Российских рекомендациях Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2007 Рекомендации по лечению пациентов со стабильной стенокардией напряжения, 2008 Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009 Аникин Е.В.

39 Аникин Е.В.