Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. профессор В.Г.Лубянский

Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий

Источник массивной ТЭЛА: тромб правой подвздошной вены

Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей Возраст (старше 40 лет) Ожирение Работа, преимущественно стоя или сидя Длительный постельный режим Длительные путешествия Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание Расширение подкожных вен и ХВН Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей Операция Травма, в том числе травмы сосудов Беременность и роды, а также послеродовый период Терапия эстрогенами (КОК) Сопутствующие системные заболевания Наличие онкологических новообразований Недостаточность кровообращения II - III ст. с отеками Вирусные и бактериальные инфекции

Структура оперативных вмешательств

Типы венозного тромбоза Флотирующие или аксиальные тромбы (по И. В. Давыдовскому) Эмболоопасный тромбоз! Окклюзивный тромбоз Пристеночный тромбоз

Диагностика Косвенные признаки ТЭЛА Подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами и тромболитиками. Допплеровское исследование, при локализации тромба выше колена, обладает 90% чувствительностью. Еще более точный, но инвазивный метод флебография. Выявление тромбоза глубоких вен: Ультразвуковое дуплексное сканирование – метод выбора !

Дифференциальные диагнозы при малосимптомных тромбозах миозит остеохондроз с корешковым синдромом повреждение связочно- мышечного аппарата голени

Основной метод дифференциальной диагностики венозных тромбозов - дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Малосимптомные тромбозы составляют до 17 % от числа всех ТГВ Флотирующий тромб бедренной вены – 36 % Тромбоз мышечных синусов 25 % Флотирующий тромб устья БПВ – 39 %

Венозный тромбоз: Триада Вирхова – факторы риска (1) Повреждение сосуда Стаз ГиперкоагуляцияПриобр. Приобретенное Приобр. Врожденна я Венозный тромбоз Венозный тромбоз Virchow R. In Gesammelte Abhandlugen zur Wissenschaftlichen Medizin, 1856; Frankfurt: Staatsdruckerei. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:1167–1173.

Антикоагулянтная система: Резистентность к АРС Система фибринолиза TAPI Гиперкоагуляция FVa, VIIIa Тромбин FV Leiden Предрасположенность к тромбозам Нарушения гемостаза при мутации FV Leiden АРС – активированный протеин С TAPI – ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином

Частота массивной ТЭЛА* Урология Урология Терапия Терапия 7,1% 7,2% Хирургия Хирургия 8,3 % Неврологи я 10,4 % Гинекологи я 11,2 % * Данные патолого-анатомического отделения ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова Венозные тромбоэмболические осложнения Травматология Травматология 29,8 %

Острый венозный тромбоз

Венозные ТЭО в России Что делать? Создать национальные клинические рекомендации Создать национальные клинические рекомендации Разработать стандарт профилактики Разработать стандарт профилактики Внедрить идеологию профилактики в практику российских хирургов Внедрить идеологию профилактики в практику российских хирургов Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах

Профилактика тромбоэмболии легочных артерий кава-фильтром Предложен и впервые установлен больному с ТЭЛА в 1982 г.проф.Гервазиевым В.Б.

Эмболия в кава-фильтр Кава-фильтр Эмбол в просвете нижней полой вены

Регионарный защищенный тромболизис при ТЭЛА до проведения тромболизиса после проведения тромболизиса

Ежегодно имплантируется от 30 до 60 кава фильтров в ГБУЗ ККБ Обеспечена транспортировка этих больных из регионов края службой медицины катастроф.

ENDORSE* Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study * * Исследовательский центр медицинского факультета Массачусетского университета Lancet, 2008, v.371, p

Таиланд - 0% Бангладеш - 0% Пакистан - 8% Индия - 20% Россия - 26% Турция - 40% С. Аравия - 62% Румыния - 64% Кувейт - 67 % Греция - 73% Франция - 78% Испания - 80% Тунис - 80% Австралия - 84% Швейцария - 88% Чехия - 89% Венгрия - 90% США - 93% Германия - 97% Как часто проводят профилактику у хирургических больных в группах риска Lancet 2008, 371:387-94

Стратификация риска Степень риска Характеристика пациентов Низкая o Малые операции, длительностью не более 45 мин, у пациентов до 40 лет без дополнительных факторов риска ВТЭО. Умеренная o Малые операции у пациентов лет. o Малые операции у пациентов до 60 лет с факторами риска. o Большие операции у пациентов до 40 лет без факторов риска. Высокая o Малые операции у пациентов старше 60 лет. o Большие операции у пациентов старше 40 лет. o Большие операции у всех пациентов, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО.

Этапы профилактики венозных тромбозов Организационный Медикаментозный Немедикаментозный Хирургический

Организационные методы 1. Внедрение малоинвазивных хирургических технологий:Видеолапароскопическая и эндоваскулярная хирургия. 2. Ранняя активизация больных с сокращением сроков пребывания на койке. 3. Развитие амбулаторной хирургии.

Медикаментозные методы 1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82: Weitz JI. N Engl J Med 1997;337: IXIX a X Xa II (протромбин)IIa (тромбин) I (фибриноген)Фибрин ТРОМБ VIIa X Тканевой тромбопластин Внутренняя активация Повреждение тканей vWF +VIII НФГ

Немедикаментозные методы профилактики ТГВ 1. Применение компрессионного трикотажа. 2. Импользование накроватных тренажеров. 3. Применение инфузионной терапии со стойками и системами позволяющими больному ходить в процессе инфузии.

Осложнения антикоагулянтной терапии 1. Кровотечения в брюшную полость. 2. Кровотечения в забрюшинное пространство. 3. Внутрипеченочные гематомы. 4. Имбибиции подкожной клетчатки при операциях по поводу грыж. 5. Гематомы в зоне артериальных и венозных пункций.

Профилактика послеоперационных геморрагических осложнений. 1. Интраоперационный гемостаз. 2. Избегать применения лечебной дозы в целях профилактики. 3. Учет веса больного при назначении препаратов. 4 По возможности избегать их сочетания с эффективными дезагрегантами.

Оперативное лечение Лигирование ПБВ – 43 % Тромбэктомия из ОБВ, Кроссэктомия – 52 % Пликация наружной Подвздошной вены – 5% Хирургическая профилактика

Тромбэктомия из общей бедренной вены, лигирование поверхностной бедренной вены

Количество имплантаций кава-фильтров

Благодарю за внимание!