Случай из практики: ТЭЛА или не ТЭЛА, вот в чем вопрос? Докладчик: клинический ординатор Стрельников А.В г.

Пациент Р., 76 лет, рост – 172 см, масса тела – 115 кг. Поступил в клинику АиР переводом из ОРИТ клиники ТУВ-1 01 марта 2014 г в 22:00

Анамнез: Считает себя больным в течение 30 дней: беспокоили одышка при физических нагрузках, затем в покое, приступы удушья, повышение температуры тела до 39,0 С г. – амбулаторное обследование: 1) Общеклинические лабораторные исследования; 2) Рентген ОГК ( и 24.02); 3) МРТ живота ( ); 4) ЭхоКГ ( ); 5) КТ- ангиография груди ( ); 6) ФВД ( ); г. – ухудшение состояния – госпитализирован в ОРИТ клиники ТУВ-1

В клинике ТУВ-1( ): Обследование: 1) Общеклинические исследования 2) УЗДГ вен нижних конечностей( ); 3) Рентген ОГК( ); 4) Газовый состав крови( ; ) 5) Д-димеры( ) 6) Прокальцитонин( ) 7) ЭХОкардиография( ) Диагноз: Основное комбинированное заболевание: Внебольничная двухсторонняя пневмония нижней и средней доли (S5) левого легкого и нижней доле (S8) правого легкого, тяжелое течение. Хроническая обструктивная болезнь легких IV ст., смешанный тип, в фазе обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недостаточность III степени. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. ХСН IV ф.к., IIб стадии.

Осложнения основного заболевания: ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС – ПОН (ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕИЯ, ОПН, ГАТРОЭНТЕРОПАРЕЗ) г. Лечение: Респираторная терапия (НВВЛ , интубация и ИВЛ г. ) Этиотропная – меропенем 2 гр/сут, авелокс 250 мг Бронхолитическая, Муколитическая.

при поступлении Состояние крайне тяжелое. Энцефалопатия: сознание – кома I, на фоне остаточной медикаментозной седации. Недостаточность кровообращения: склонность к гипотензии АД и мм.рт.ст брадикардия ЧСС в минуту, Вентиляционно-паренхиматозная дыхательная недостаточность: потребность в проведении ИВЛ c FiO2- 80%, PEEP- 8 см.вод.ст., мл. при этом SpO2 – %, РetCO2 – мм.рт.ст., ИО -122 Гастроэнтеропарез: отсутствие перистальтики, сброс по зонду – 900 мл застойного характера. ОПН: олигоанурия( 100 мл/24 часа), уремия ( креатинин -357 моль/л, мочевина – 21,4 ммоль/л) Метаболические расстройства гиперкалиемия (5,78), ацидоз – ВЕ -7,4 ммоль/л Рн – 7,24, РаСО2 -47 Переведен в клинику анестезиологии и реаниматологии в 22:00

ЛЕЧЕНИЕ: Парентеральное и энтеральное питание. Респираторная терапия Антибактериальная терапия (коррекция дозы с учетом наличия почечной недостаточности) – имипенем -1 гр/сут, авелокс 250 мг/сут внутривенно. Бронхолитическая (беродуал, преднизолон небулайзером) Муколитическая (АЦЦ внутривенно 600 мг/сут) Стимуляция диуреза: фуросемид внутривенно 10 мг/час Гастропротективная: нексиум 40 мг внутривенно Профилактика тромбоэмболических осложнений – фраксипарин 0,3 мл / 2 раза в сут. п/к, Пробиотики (линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки), Прокинетики (метоклопрамид). Мероприятия ухода

ОБСЛЕДОВАНИЕ: Компьютерная томография груди с внутривенным контрастированием. Компьютерная томография головы, повторный осмотр неврологом. ЭХОкардиография, ЭКГ - исследование, исследование на кардиоспецифические маркеры. Бактериологическое исследование биосред (мокрота, кровь, моча). УЗ- исследование органов брюшной полости и почек осмотр хирурга. Осмотр гематологом. Комплекс лабораторных исследований( клинический анализ крови, мочи, биохимических анализ крови, исследование показателей гемостазиограммы, определение уровня прокальцитонина)

1) ОАК: Лейкоцитоз, гипохромная анемия 2) ЭХО-КГ – ЛГ II ст, ФВ – 53% 3) ЭКГ – признаки ишемии задней стенки ПЖ, признаки перегрузки ПЖ. 4) Идентифицирован возбудитель – Ассinetobacter baumani, 10*6, чувствительный к тигацилу 5) Прокальцитонин ( 2 раза) – 0,5 нг/л 6) Кардиоспецифические маркеры – миоглобин(+), СК-МВ(+), тропонин(–). 7) Гематолог- данных за системное заболевание крови нет. 8) УЗИ живота – асцит, гепатомегалия 9) Невролог – ОНМК в бассейне ЛСМА

НАЛИЧИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ КАК ПРИЧИНЫ ДН МАЛОВЕРОЯТНО. Основная причина – обострение ХОБЛ на фоне пневмонии.

На 4-е сутки в ОРИТ : Восстановление ясного сознания Стабилизация гемодинамики Нормальные показатели легочной механики улучшение газообмена, рентген – данные Восстановление моторики ЖКТ Восстановление диуреза (без стимуляции) Пациент экстубирован: оксигенотерапия, сеансы НВВЛ

Нарастание ДН через 36 часов от экстубации: Реинтубация ДИФФЕРИНЦЕАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: - ТЭЛА - ОСН: кардиогенный отек легких - ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА В ТЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ, ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ (СЕПСИС)

На 9-е сутки в 08:00 внезапное ухудшение в состоянии пациента: артериальная гипотензия (АД – 75/40 мм рт ст) брадиаритмия ( ФП с ЧСС – 45 в минуту) критического нарушения газообмена (ИО - 58) снижение темпа диуреза ( 50 мл/6 часов) метаболический ацидоз ( рН - 6,8 ВЕ – 19 ммоль/л ) респираторный ацидоз ( РаСО2 –93 мм рт ст) гиперкалиемия ( Калий – 8,1 ммоль/л) альвеолярное – артериальная разница по СО2 - 30

Диффиренциальная диагностика ТЭЛА Острый инфаркт миокарда, ОСН Септический шок.

Диагностика Д-димер – более 0,5 нг/мл. ЭКГ – углубление зубца S в первом отведением, элевация сегмента ST в 3 отведении. Уровень кардиомаркеров - (миоглобин (+), СК-МВ(+), тропонин (-) В газовом составе крови определяется не дыхательный и дыхательный ацидоз, гиперкалиемия Прокальцитонин – более 10 нг/л!

Клиническая вероятность ТЭЛА высокая, вероятность альтернативного диагноза низкая. Диагноз :ТЭЛА Диагноз :ТЭЛА Риск смерти высокий ( наличие шока) Риск смерти высокий ( наличие шока) Наличие противопоказаний ( инсульт, вероятность ЖКК) По жизненным показаниям Тромболизис (АКТИЛИЗЕ 100 МГ)

Эффект от тромболизиса не отмечался нарастание ПОН Геморрагических осложнений нет Через 9 часов от ТЭЛА, и 6 часов от тромболизиса смерть.

Коагулограмма Дата МНОПротро- мбин Фибрин- оген АЧТВ ,56 75% 4,25 40, ,82 64,6% 4,0 36, ,6 71,4% 5,0 34, ,5 74,8% 4, ,54 73,7% 4, ,29 82,5% 5,75 23, ,9 Не свер 496,2

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!