Кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии им. проф. В.В. Иванова Тема: Этиопатогенез коронарной и сердечной недостаточности лекция 2 для клинических ординаторов всех специальностей, обучающихся по дисциплине: «Клиническая патофизиология» Красноярск, 2012 д.м.н., профессор Зайцева О.И. Красноярск, 2012

Цель лекции – систематизировать знания об этиопатогенезе коронарной и сердечной недостаточности Задачи лекции: Систематизировать знания о патогенетических основах развития коронарной недостаточности Систематизировать знания о патогенетических основах развития коронарной недостаточности Изучить патогенетические основы развития сердечной недостаточности Изучить патогенетические основы развития сердечной недостаточности Изучить современные основы диагностики и терапии коронарной и сердечной недостаточности Изучить современные основы диагностики и терапии коронарной и сердечной недостаточности

ПЛАН ЛЕКЦИИ: Типовые механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности.Типовые механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности. Патогенез сердечной недостаточности.Патогенез сердечной недостаточности. Диагностика коронарной и сердечной недостаточности.Диагностика коронарной и сердечной недостаточности. Лечение коронарной и сердечной недостаточности Лечение коронарной и сердечной недостаточности

Коронарная недостаточность (КН) типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда биологически активных веществ, метаболитов и ионов. типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда биологически активных веществ, метаболитов и ионов.

Ишемия – это преходящее уменьшение перфузии кровью определенного участка миокарда, приводящее к недостатку кислорода и нарушению метаболизма в этой области миокарда. Стенокардия – это симптом или состояние, обусловленное коронарной недостаточностью, и характеризующееся обратимой ишемией миокарда.– это преходящее уменьшение перфузии кровью определенного участка миокарда, приводящее к недостатку кислорода и нарушению метаболизма в этой области миокарда. Стенокардия – это симптом или состояние, обусловленное коронарной недостаточностью, и характеризующееся обратимой ишемией миокарда.

Типовые механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности: »Расстройство процессов энергетического обеспечения кардиомиоцитов; »Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов; »Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах; »Нарушения уровня экспрессии генов кардиомиоцитов.

Ишемическая болезнь сердца с позиции патофизиологии представляет группу синдромов, связанных с ишемией миокарда – дисбалансом между поступлением и потребностями в оксигенированной крови. Патогенное значение ишемии заключается не только в недостатке поступления кислорода, но также необходимых нутриентов и нарушении выведения метаболитов. ишемия оказывает более повреждающий эффект, чем только гипоксия!

Стенокардия – это симптом или состояние, обусловленное коронарной недостаточностью, и характеризующееся обратимой ишемией миокарда. Клиника: внезапно возникающее и повторяющееся чувство дискомфорта в загрудинной области, обусловленное непостоянной (от 15 секунд до 15 минут) ишемии. Варианты преходящей ишемии миокарда: Стабильная стенокардия напряжения; Нестабильная стенокардия напряжения; Вариантная стенокардия.

Инфаркт миокарда – очаговый некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате длительной ишемии. Факторы риска: В 10% случаев наблюдаются среди лиц в возрасте до 40 лет; 45% случаев развиваются у лиц после 65 лет. У женщин доменопаузального периода риск развития инфаркта миокарда ниже, чем у мужчин. В период менопаузы риск развития инфаркта миокарда у лиц женского возраста резко возрастает.

Патогенез инфаркта миокарда Окклюзия коронарных артерий: Внезапно развивающиеся изменения в атеросклеротической бляшке: кровиизлияние, эрозия, изъязвление, разрыв или расщепление; Обнажение субэндотелиального коллагена или некротизированного содержимого бляшки вызывает активацию, адгезию тромбоцитов, выделение содержимого их гранул и агрегацию тромбоцитов с образованием микро тромбов;

Патогенез инфаркта миокарда (продолжение) Выделяемые тромбоцитами медиаторы индуцируют развитие вазоспазма; Тканевые факторы активируют процесс свертывания крови, что усиливает процесс тромбообразования; В течение нескольких минут развивается окклюзия просвета сосуда.

Клиническая диагностика инфаркта миокарда Диагностика инфаркта миокарда основана на анализе клинических проявлений, идентификации миокардиальных белков в плазме крови и характерных электрокардиографических признаках. При развитии инфаркта миокарда характерным являются одышка, возникающая как результат нарушения сократимости пораженного миокарда и развития отека легких. В 10-15% случаев начало заболевания может быть асимптомным и диагноз может быть установлен только после проведения электрокардиографического исследования или лабораторных тестов, подтверждающих повреждение миокарда. Такие «немые» инфаркты характерны для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Признаки инфаркта миокарда 1)Очаговость 2)Дискордантность 3)Изменчивость

Дискордантность- характерный признак ИМ смещения интервала S T в отведениях: над областью инфаркта: смещается кверху от изоэлектрической линии; в отведениях, отражающих противоположные и здоровые участки миокарда книзу. Приподнятость интервала S Т появляется уже в первые часы ИМ, держится 3 5 дней, после чего он постепенно снижается до изоэлектрической линии и формируется глубокий отрицательный «коронарный» зубец Т.

Лабораторная диагностика определение уровней сывороточных белков, появляющихся в крови из-за разрушения кардиомиоцитов: МВ-фракция креатинкиназы, тропонинов Т, I, лактатдегидрогеназы. Наличие белков в периферической крови зависит от: их субклеточной локализации, молекулярного веса, интенсивности крови- и лимфотока в области инфаркта, скорости их выведения из кровитока.

Лабораторная диагностика Чувствительными и специфическими маркерами повреждения миокарда являются тропонины I и T !! Эти белки регулируют кальций-опосредованное сокращение сердечной и скелетной мускулатуры, в норме не определяются в кровитоке. При инфаркте миокарда их уровни начинают возрастать в течение 2-4 часов, достигая максимума к 48 часам. Повышение уровней тропонинов сохраняется в течение 7-10 дней. Выраженное повышение концентрации данных белков в плазме крови отмечается у пациентов, с быстрым развитием состояния реперфузии: белки быстрее мигрируют в плазму крови.

Патогенез инфаркта миокарда при отсутствии типовых признаков патологии коронарных артерий: Вазоспазм, развивающийся вследствие употребления кокаина; Эмболия из левых отделов сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий пристеночным тромбозом левого желудочка : инфекционный эндокардит, интракардиальные протезные материалы; парадоксальные эмболы из правых отделов сердца, мигрирующие через foramen ovale в коронарные артерии; При патологии мелких интрамуральных коронарных артерий: васкулиты, отложения амилоида в стенках коронарных артерий, низкое системное кровяное давление (шок), неадекватная миокардиальная «протекция» во время кардиохирургических операций.

Лабораторная диагностика Креатинкиназа МВ является высоко чувствительным, но неспецифичным маркером, т.к. ее уровни могут быть повышены при повреждении клеток скелетной мускулатуры. Уровни КК-МВ повышаются через 2-4 часа после развития инфаркта миокарда, достигают максимума к 24 часам и возвращаются к исходным значениям через 72 часа. Этот фермент присутствует в клетках головного мозга, миокарда, скелетной мускулатуры, представляя из себя димер, состоящий из двух лизоформ – «М» и «В». ММ гомодимеры определяются преимущественно в сердечной и скелетных мышцах, ВВ – в головном мозге, легких. МВ фракция преимущественно в сердечной мышце, в меньшей степени – в ткани скелетных мышц. Неизмененные уровни КК-МВ и тропонинов в течение 2 суток исключают диагноз инфаркта миокарда.

Динамика сывороточных маркеров острого ИМ

Сердечная недостаточность – состояние, при котором пропульсивная (насосная) функция сердца не обеспечивает метаболические потребности организма или обеспечивает их лишь частично в результате увеличения давления наполнения в желудочках.состояние, при котором пропульсивная (насосная) функция сердца не обеспечивает метаболические потребности организма или обеспечивает их лишь частично в результате увеличения давления наполнения в желудочках.

компенсаторные механизмы Механизм Франка-Старлинга: чем больше растяжение (больше объем крови), тем сильнее сокращение. Молекулярный механизм данного феномена заключается в возрастании совокупной площади взаимодействия молекул актина и миозина в связи с увеличением количества актомиозиновых связей в мышечном волокне при участии ионов Са.Механизм Франка-Старлинга: чем больше растяжение (больше объем крови), тем сильнее сокращение. Молекулярный механизм данного феномена заключается в возрастании совокупной площади взаимодействия молекул актина и миозина в связи с увеличением количества актомиозиновых связей в мышечном волокне при участии ионов Са. Гипертрофия миокарда с/без дилатации предсердий и желудочков: молекулярные, клеточные и структурные изменения, возникающие в ответ на повреждение или перегрузку сердца, называются моделированием желудочков;Гипертрофия миокарда с/без дилатации предсердий и желудочков: молекулярные, клеточные и структурные изменения, возникающие в ответ на повреждение или перегрузку сердца, называются моделированием желудочков; Активация нейрогуморальных систем (выделение норэпинефрина; активация ренин-ангиотезиновой системы; выделение предсердного натрийуретического пептида).Активация нейрогуморальных систем (выделение норэпинефрина; активация ренин-ангиотезиновой системы; выделение предсердного натрийуретического пептида).

Патогенез сердечной недостаточности Перегрузка сердца давлением или объемом (гипертензия или стеноз аорты), изменение трофических сигналов (опосредованных через активацию β-адренергических рецепторов) приводит к увеличению размеров кардиомиоцитов (гипертрофии) и вызывает увеличение размеров и объема сердца.Перегрузка сердца давлением или объемом (гипертензия или стеноз аорты), изменение трофических сигналов (опосредованных через активацию β-адренергических рецепторов) приводит к увеличению размеров кардиомиоцитов (гипертрофии) и вызывает увеличение размеров и объема сердца. Гипертрофия напрямую связана и зависит от уровня синтеза белка, что определяет возможность дополнительной сборки саркомеров. Гипертрофированные кардиомиоциты содержат большее число митохондрий, а также увеличенное в размерах ядро. Для более поздних изменений характерны увеличение числа молекул ДНК, что обусловлено отсутствием деления клеток при наличии сохраненной репликации ДНК.Гипертрофия напрямую связана и зависит от уровня синтеза белка, что определяет возможность дополнительной сборки саркомеров. Гипертрофированные кардиомиоциты содержат большее число митохондрий, а также увеличенное в размерах ядро. Для более поздних изменений характерны увеличение числа молекул ДНК, что обусловлено отсутствием деления клеток при наличии сохраненной репликации ДНК. При перегрузке давлением регистрируется увеличение внутримиокардиального напряжения, что обусловливает развитие гипертрофии миокарда без дилатации полости желудочков.При перегрузке давлением регистрируется увеличение внутримиокардиального напряжения, что обусловливает развитие гипертрофии миокарда без дилатации полости желудочков. При перегрузке объемом достаточно быстро возникает дилатация камер сердца, что на ранней стадии имеет компенсаторный характер.При перегрузке объемом достаточно быстро возникает дилатация камер сердца, что на ранней стадии имеет компенсаторный характер.

Выводы В основе коронарной и сердечной недостаточности лежат различные патологические процессы.В основе коронарной и сердечной недостаточности лежат различные патологические процессы. В основе коронарной недостаточности лежит типовой патологический процесс – ишемияВ основе коронарной недостаточности лежит типовой патологический процесс – ишемия В основе сердечной недостаточности лежит перегрузка сердца давлением или объемом.В основе сердечной недостаточности лежит перегрузка сердца давлением или объемом.

Рекомендуемая литература Основная Литвицкий П.Ф. Патофизиология. ГЭОТАР-Медиа, 2008Литвицкий П.Ф. Патофизиология. ГЭОТАР-Медиа, 2008 Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, – 218 с.Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, – 218 с.Дополнительная 4. Долгих В.Т. Общая патофизиология: учебное пособие.-Р-на- Дону: Феникс, Долгих В.Т. Общая патофизиология: учебное пособие.-Р-на- Дону: Феникс, Ефремов А.А. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Ефремов А.А. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Патологическая физиология: учебное пособие для внеауд. работы по спец.- лечебное дело, педиатрия /сост. Е.Ю. Сергеева и др.- Красноярск: тип.КрасГМУ, Т.1., Т.2.6. Патологическая физиология: учебное пособие для внеауд. работы по спец.- лечебное дело, педиатрия /сост. Е.Ю. Сергеева и др.- Красноярск: тип.КрасГМУ, Т.1., Т.2. 7.Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. В.В.Новицкий.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Патофизиология: руководство к практическим занятиям: учебное пособие /ред. В.В.Новицкий.- М.: ГЭОТАР-Медиа, Электронные ресурсы 1. Фролов В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, Фролов В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, Электронный каталог КрасГМУ2. Электронный каталог КрасГМУ

Благодарю за внимание!