Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения CPAP-терапии (клинический разбор) д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю. Российский Кардиологический Научно- Производственный Комплекс МЗ РФ ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Больной К. 58 лет

Жалобы: - АД до 200\120 мм рт ст, (чаще утром) - головные боли - остановки дыхания во сне - громкий прерывистый храп - увеличение массы тела - одышку при ходьбе - отеки ног

Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст см вод ст

Данные физикального осмотра больного К. - Состояние больного удовлетворительное - Масса тела 124 кг Рост 172 см -Варикозные изменения вен ног, отеки ног -В легких хрипов нет - ЧСС 80 уд/мин - АД 180/100 мм рт ст

Данные исследования крови и мочи больного К. - Эрит Нв 164 Тромб. 350 Лейк. 9.4 нейтр. 68% лимф. 21% СОЭ 14 - К+ 5.4 Глк 6.65 креатинин 100 мочевина АСТ 17 АЛТ 30 ЛДГ 315 ГГТ 50 Билирубин Хол Тригл Мочевая к-та Тиреоидные гормоны: ТТГ св.Т Мочи: уд. вес 1020, белка, сахара нет. Л в п зр. - Нечипоренко: Белка, цилиндров нет. Лейк. 300.

ЭКГ больного К. I II III AVR II AVF AVL V1 V2 V3 V4 V5 V6

Данные R- исследования легких больного К. - Очаговых и инфильтративных изменений нет - Диффузный пневмосклероз - Корни частично перекрыты тенью средостения - Диафрагма обычно расположена - Сердце широко прилежит к диафрагме - Аорта развернута, уплотнена

Результаты ЭхоКГ обследования больного К. Аорта 3,7 см Левое предсердие 4,1 см Полость левого желудочка: КДР 5,3 см КСР 2,8 см ТМЖП 1,2 см ЗСЛЖ 1,2 см Правый желудочек 2,0 см Зон с нарушенной сократимостью миокарда левого желудочка не выявлено Клапанный аппарат сердца интактный Признаков легочной гипертензии нет Доплер ЭхоКГ без особенностей

Данные УЗИ, сцинтиграфии почек и ренографии больного К. - УЗИ: почки N размеров, ЧЛС не расширена, дополнительных теней нет -Ренография: временные параметры рено грамм в пределах N -Сцинтиграфия: почки симметрично расположены, с четкими контурами, бобовидной формы.

Данные суточной экскреции катехоламинов и КТ надпочечников, головного мозга больного К. - Суточная экскреция: Адреналина = 6 мкг (N до 25\24 ч) Норадреналина = 113 мкг (N до 70\24 ч), Дофамина = 280 мкг (N до 500\24 ч) - КТ надпочечников: органической патологии нет. - КТ головного мозга: органической патологии нет.

Данные суточного ЭКГ мониторирования больного К. !!! Асистолии – «остановки» СУ до 8.6 с (во время сна) Основной ритм синусовый ЧСС 36 (ночью) -74 (средняя) -128 (при физ. нагрузке) Желудочковая экстрасистолия – 6 Наджелудочковая экстрасистолия - 28

Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ больного К. Асистолия = 8.6 с Ан. V5 Ан. V1 1 с

Результаты чреспищеводной электростимуляции больного К.

Результаты «Вагусных» проб больного К. Проба Вальсальвы – отрицательная. Проба Мюллера – отрицательная. Проба с массажем синокаротидных зон - отрицательная.

Особенности течения асистолии у больного К. -Исключительно во время ночного сна; -Нет обмороков, головокружений во время бодрствования - N колебания ЧСС во время бодрствования (до 128 уд\мин по данным ХМЭКГ); - N показатели функции СУ и АВ проведения (по данным ЧПЭС)

По совокупности клинических данных у больного К. -«Остановки» дыхания во сне - Громкий прерывистый храп - Ожирение - Артериальная гипертензия (особенно утром) - «Остановки» сердца (исключительно ночью) Заподозрен СОАС

Полисомнография Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ) Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) Носо-ротовой поток воздуха Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки Степень насыщения крови кислородом. Электрокардиограмма Движения нижних конечностей Храп Положение тела

Фрагмент полисомнографического иссл. больного К. ЭКГ Движения гр. клетки Возд. поток Р а O2 Пульс Асистолия Обстр. апноэ Р а О 2 10 с

Данные ПСГ у больного К. Показатель Результат Количество эпизодов апноэ 47 Количество эпизодов гипопноэ 50 Индекс апноэ + гипопноэ (N < 5)96.2 Минимальная сатурация (N > 90%)70 Тяжелая степень СОАС !

Результаты 3-х суточного мониторирования ЭКГ больного К. Сутки мониторирования Число пауз > 2 c Максимальная Длит. Паузы (с)

Диагноз больного К. Синдром обструктивного апноэ во время сна тяжелой степени. Преходящие эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 8.6 с. Артериальная гипертензия. Ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперлипидемия. Гиперурикемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Методы лечения больного К. - Медикаментозная гипотензивная терапия: Ко-ренитек мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут, + Аспирин - Имплантация ЭКС - Асистолия до 8.6 с ! Но: - Асистолии бессимптомные, исключительно ночью - Нет обмороков и головокружений во время бодрствования - N показатели функции СУ и АВ проведения (данные ЧПЭС) - N ЧСС днем (74 уд\мин в среднем и до 128 уд\мин при ходьбе) - Четкая сопряженность с апноэ

Методы лечения больного К. СPAP (Continous Positive Airways Pressure) – терапия, т.е. Вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

Лечение СPAP

Данные полисомнографических исследований больного К. до и на фоне СРАР - терапии Показатель До СРАРНа фоне СРАР 16.2 см вод ст. Индекс апноэ\ Гипопноэ (N < 5 эпизодов) Минимальная Сатурация (N > 90%) 7085

Данные 3-х суточных ХМЭКГ больного К. до и на фоне СРАР - терапии Сутки монитор.До СРАР Число пауз > 2 c\ Макс. Пауза (с) На фоне СРАР Число пауз > 2 c\ Макс. Пауза (с) 122\ \ \8.20

Лечение больного К. на амбулаторном этапе. - СPAP – терапия – постоянное использование аппарата ночью. - Медикаментозная гипотензивная терапия: (Ко ренитек 20\12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут + Аспирин) - Рекомендации – снижение избыточной массы тела

Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст см вод ст

Данные ПСГ и ХМЭКГ больного К. (в мае 2002 г. и феврале 2004 г.) на фоне СРАР-терапии ДатаПСГ Индекс апноэ \гипопноэ ХМЭКГ Число пауз 23 мая 2002 г февраля 2004 г 4.60

Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст см вод ст

Результаты стрессЭХОКГ обследования больного К. - Исходно: синусовый ритм с ЧСС 60 уд\мин. - Проведена ЧПЭС 100, 130, 150 имп\мин - Болей в грудной клетке, - ишемической динамики ЭКГ и ЭХОКГ не отмечено. - Заключение. Проба отрицательная.

Данные 3- х суточного ЭКГ мониторирования больного К. (в октябре 2004 г.) без СРАР. Сутки Монитор. ЧСС Мин. ЧСС средняя ЧСС Макс. Паузы Прежняя гипотензивная терапия + атенолол 25 мг\сут

Сравнительные данные ПСГ исследований больного К. в 2002 и 2004 г.г. (без СРАР) Показатель 2002 г.2004 г. Контроль Положения тела Индекс апноэ \гипопноэ Минимальная сатурация

Фрагмент полисомнографического исследования больного К. ЭКГ Движения гр. клетки Возд. поток Р а O2 Пульс Асистолия Обстр. апноэ Р а О 2 10 с

Возможные механизмы связи апноэ и асистолии Обструкция верхних дыхательных путей Апноэ, усилия грудной клетки внутригрудного давления Рефлекс с механорецепторов грудной клетки и органов средостения Гипоксемия, Гиперкапния Раздражение хеморецепторов с-к зоны, дыхательного центра Активирующее влияние на ЦНС - пробуждение активности симпатической н.с. Тахикардия, гипервентиляция Рефлекс Бецольда и Яриша Брадикардия, Асистолия ???

Рекомендации по имплантации ЭКС АСС/АНА/NSPE 2002 г. Показания для постоянной электрокардиостимуляции: 1. Для приобретенной АВ блокады у взрослых 2. Для хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокады 3. Для АВ блокады при остром инфаркте миокарда 4. При синдроме слабости синусового узла 5. Предупреждение и прерывание тахиаритмии с помощью стимуляции 6. При гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопе 7. У детей, подростков и больных с врожденными заболеваниями сердца 8. При гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, после пересадки сердца

Рекомендации по имплантации ЭКС при синдроме слабости СУ (АСС/АНА/NSPE 2002 г.) Класс показаний I: - Дисфункция СУ с документированной симптоматической брадикардией - Симптоматическая хронотропная недостаточность Класс показаний II A: - Дисфункция СУ с брадикардией < 40 уд\мин (симптоматической или наличие брадикардии при симптомах не документировано) - Синкопе неизвестной этиологии с выраженными изменениями ЭФИ показателей (ВВФСУ, КВВФСУ). Класс показаний II В: Бессимптомная синусовая брадикардия < 40 уд\мин при бодрствовании Класс показаний III: - Дисфункция СУ не вызывает симптомов

Особенности течения асистолии у больного К. - Бессимптомная, - Исключительно во время сна, - Нет обмороков, - N ЭФИ показатели проводящей системы сердца -- Проявления СОАС -- Устраняется при СРАР терапии

Данные литературы по вопросу лечения брадиаритмии у больных СОАС. - Описания отдельных клинических случаев (8 публикаций) - 5 Работ, (макс. 29 больных) Вывод: успешное устранение брадиаритмии у больных СОАС с помощью СРАР терапии, хороший отдаленный прогноз - Контрол. исследований нет.

Возможные ограничения при использовании СРАР терапии у больных СОАС в сочетании с брадиаритмия ми. - Необходимость использования СРАР терапии постоянно - Плохая переносимость СРАР терапии (30 – 40% больных СОАС) -- Недостаточная приверженность больных СРАР лечению: (использование аппарата не каждую ночь, или только несколько часов за ночь) - Возможные сопутствующие проблемы (заболевания ЛОР органов)