территориальный фонд ОМС Тульской области Информационное взаимодействие ТФОМС, СМО, МО при переходе на оплату медицинской помощи на оплату медицинской помощи по ОМС на основании реестров счетов в формате XML по ОМС на основании реестров счетов в формате XML Ярцева Людмила Ильинична заместитель начальника Управления информатизации ТОМС Тульской области

территориальный фонд ОМС Тульской области Основание для перехода на XML- формат

СМО 2 СМО 1 Принцип оплаты в переходный период территориальный фонд ОМС Тульской области МО Реестры счетов в XML- формате Реестры счетов в DBF- формате ТФОМС ТО Тестовое представление реестров счетов в XML-формате до 5-го числа портал Представление счетов на оплату до 5-го числа Тестовые протоколы ПМЭК портала и МЭК СМО Оплата МП по результатам МЭК DBF-файлов Сравнение результатов тестирования и оплаты МП Тестовые реестры счетов в XML-формате Тестовые протоколы МЭК СМО

М О Ведение двух технологий одновременно территориальный фонд ОМС Тульской области БД реестров счетов в DBF-формате БД реестров счетов в XML-формате Справочники в DBF-формате Программа для DBF-файлов Справочники в XML-формате Программа для XML-файлов С М О DBF- файлы XML- файлы ТФОМС ТО

территориальный фонд ОМС Тульской области ТФОМС ТО Обработка реестров счетов в формате XML МО Реестры счетов для СМО/ТФОМС Журнал реестров счетов XML-файлы до 5-го числа МИС МО (ИДЦ, Инфоклиника) СМО 2 СМО 1 Идентификация застрахованных- 1 рабочий день Программа по формированию реестров счетов в XML-формате Реестры счетов в XML- формате Протоколы МЭК СМО/ТФОМС до 10-го числа Протоколы ПМЭК по 5-е число Результаты МЭК до 10-го числа Протоколы ФЛК

АЛЬФА-страхование Результаты МЭК СМОКАПИТАЛ Определение размера дополнительной части тарифов на содержание МО территориальный фонд ОМС Тульской области ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ТАРИФА Результаты МЭК СМО ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ТАРИФА Расчет коэффициентов дополнительной части тарифов МО 1 - k 1 МО 2 - k 2 МО 3 - k 3 … МО N - k N БАЗОВАЯ ЧАСТЬ ТАРИФА БАЗОВАЯ ЧАСТЬ ТАРИФА Сведения о стоимости медицинской помощи, принятой к оплате X k i

МО 1 МО 2 МО 3 … МО N Порядок обработки реестров счетов территориальный фонд ОМС Тульской области РЕЕСТРЫ МО после расчета дополнительной части тарифа на содержание МО ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ТАРИФА БАЗОВАЯ ЧАСТЬ ТАРИФА Стоимость медицинской помощи по полному тарифу СМО 2 СМО 1 Акты сдачи приемки по МО АКТЫ СДАЧИ- ПРИЕМКИ

Этапы тестирования реестров счетов в формате XML территориальный фонд ОМС Тульской области 1 этап ГУЗ «Городская больница 1 г.Тулы», ГУЗ «Городская больница 12 г.Тулы», ГУЗ «Плавская центральная районная больница» Областные медицинские организации Медицинские организации г.Тулы 2 этап 3 этап Районные медицинские организации 4 этап Стоматологические поликлиники Ведомственные медицинские организации

Сделано к настоящему времени территориальный фонд ОМС Тульской области ТФОМС ТО СМО ИДЦ Инфоклиника Справочники встроены в программу Доработан контроль данных реестров Разработана загрузка и распечатка результатов ФЛК, ПМЭК, данных о неидентифицированных в программе Уточнены критерии ПМЭК Скорректированы наименования ошибок ПМЭК Определены причины ошибок в реестрах счетов Дополнен формат реестров счетов в целях уменьшения количества ошибок Организован прием реестров счетов с портала Доработан МЭК реестров Разработана загрузка результатов МЭК на портал Доработан формат реестров для успешного прохождения ФЛК Организован прием реестров счетов с портала Разработан МЭК реестров счетов Разработана загрузка результатов МЭК на портал Справочники встроены в программу Доработан контроль данных реестров Разработана загрузка и распечатка результатов ФЛК, ПМЭК, данных о неидентифицированных в программе Доработан формат реестров для успешного прохождения ФЛК Уточнены критерии ПМЭК Скорректированы наименования ошибок ПМЭК Определены причины ошибок в реестрах счетов Дополнен формат реестров счетов в целях уменьшения количества ошибок Автоматизирован прием реестров и передача протоколов по VipNet

Обозначения ошибок МО территориальный фонд ОМС Тульской области Розовый цвет – необходимо обновить версию программы по формированию реестров счетов в формате XML Зеленый цвет - необходимо сообщить в ТФОМС по тел об ошибке Оранжевый цвет – необходимо обратиться в СМО за консультацией о причине ошибки Бирюзовый цвет - необходимо обратиться в ИДЦ за консультацией о причине ошибки Белый цвет – ошибка МО при вводе данных в программу

Ошибки МЭК СМО в реестрах счетов на примере одной МО территориальный фонд ОМС Тульской области Наименование ошибки Кол-во Код способа оплаты МП не соответствует справочнику способов оплаты V010.IDSP "Дата начала оказания простой или комплексной медицинской услуги" не соответствует периоду лечения Если реквизит заполнен, его значение не должно быть иным, кроме значений справочника ОКАТО Значение реквизита должно соответствовать возрасту пациента (PACIENT.DR): профиль = 0 допустим при возрасте пациента >= 18 лет; профиль = 1 допустим при возрасте пациента < 16 лет. 837 Указанный профиль медицинской помощи не соответствует возрасту пациента 583 Не заполнены данные о полисе ОМС пациента 386 "Тип документа УДЛ" не соответствует справочнику типов документов УДЛ (F011.XML) 299 Серия или номер УДЛ не соответствует шаблону. 199 "Идентификатор МО" отсутствует в справочнике медицинских организаций (T_MO.XML) 138 Заболевание не оплачивается по тер.программе ОМС. 122 Медицинская помощь, оказанная врачом-специалистом, не подлежит оплате по ОМС. 100 "Код МЭС" не соответствует справочнику стандартов (T_SMP.XML) 50 Указанная специальность врача не соответствует возрасту пациента 44

Ошибки МЭК СМО в реестрах счетов на примере одной МО территориальный фонд ОМС Тульской области Наименование ошибки Кол-во Посещение к специалисту не оплачивается по ОМС. 43 "Дата окончания оказания простой или комплексной медицинской услуги" не соответствует периоду лечения 19 Форма медицинской помощи" не соответствует справочнику форм оказания медицинской помощи (V014.XML) 18 "Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС" не заполнен 14 Возраст пациента не соответствует допустимому для данного стандарта. 14 Указанное отделение не соответствует возрасту пациента 12 Период с «Даты выдачи направления на лечение/госпитализацию» до «Даты начала лечения/госпитализации» больше, чем 45 дней 12 Некорректная контрольная сумма номера полиса ОМС для вида документа PACIENT.VPOLIS=3 или СНИЛСа. 5 Диагноз пациента не соответствует допустимому для данного стандарта. 1 Значение реквизита не должно быть больше SLUCH.DATE_1 1 "Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС" не заполнен 1 "Код МЭС" должен быть заполнен, если законченный случай оплачивается как стандарт 1 Продолжительность лечения не соответствует допустимому для данного стандарта. 1

территориальный фонд ОМС Тульской области Что показало сравнение с DBF Наименование МО Рабочее Период Кол-во Сумма Кол-во Сумма место в DBF по DBF в XML по XML ГУЗ "АРБ 1 E апрель , ,1 им. профессора В.Ф. СНЕГИРЕВА" Оплачено по DBF ,2 Оплачено по XML 3 715,2 ГУЗ "ДСП 1 2 июнь , ,1 Г. ТУЛЫ" Оплачено по DBF ,05 Оплачено по XML ,35 ГУЗ "НГКБZ июнь , ,5 Оплачено по DBF ,5 Оплачено по XML ,0

Основные проблемы МО территориальный фонд ОМС Тульской области 1. Не обновляют версию программы 2. Используют неактуальные справочники 3. Не соблюдают сроки передачи реестров 4. Отправляют только дополнительные реестры счетов 5. Не проверяют своевременно протоколы ФЛК (через полчаса после отправки) 7. Не успевают исправить до 5-го числа случаи с ошибками ПМЭК 6. Не успевают исправить ошибки ФЛК до 5-го числа и загрузить реестры на портал

Основные проблемы МО территориальный фонд ОМС Тульской области 8. Большое количество неидентифицированных (технические ошибки при вводе данных ЗЛ, недостаточно данных для идентификации ЗЛ) 9. Забывают нажать кнопку «Отправить в СМО» 10. Не загружают протоколы в программу ИДЦ и не выясняют причины ошибок 11. Учет МП в МО не соответствуют нормативным документам (несоответствие дат в направлениях и пр.) 12. Не актуализируются для ТФОМС данные об ответственных за обработку персональных данных 13. Отсутствует взаимодействие между головной МО и ее местами оказания помощи

территориальный фонд ОМС Тульской области Необходимо нажать кнопку «Отправить в СМО» Отправить в СМО/ТФОМС

Предложения МО территориальный фонд ОМС Тульской области Переименовать ошибки ПМЭК для их однозначной идентификации в законченном случае Уменьшить количество неидентифицированных ЗЛ с помощью нечеткого поиска по регистру застрахованных Увеличить срок подачи реестров счетов до 7-го числа, чтобы успевать корректировать реестры по результатам ПМЭК Ускорить работу портала

Задачи следующего этапа территориальный фонд ОМС Тульской области Исполнитель ЗадачиСрок МО Соблюдение сроков передачи реестров счетов Работа с ошибками ПМЭК и МЭК Сверка процента оплаты DBF-файлов с процентом принятых случаев в XML-файлах До ИДЦ Доработка ПО для загрузки протоколов МЭК СМО До Инфоклиника Контроль ввода данных в МИС с целью уменьшения количества ошибок на МЭК Загрузка протоколов ФЛК, ПМЭК, МЭК До СМО Проверка ошибок МЭК XML-файлов Проверка актов приемки-сдачи по XML- файлам и сверка их с актами приемки-сдачи по DBF-файлам Доработка выгрузок на МЭЭ, ЭКМП и отчетности по БД из XML-файлов До ТФОМС Доработка ПО по МТР Разработка отчетности по новой БД До

Что делать дальше территориальный фонд ОМС Тульской области

Дата перехода на xml-формат территориальный фонд ОМС Тульской области ТФОМС ТО СМО ИДЦ Инфоклиника Завершение тестирования межтерриториальных расчетов по реестрам счетов в XML-формате Соответствие результатов МЭК реестров счетов в DBF-формате и XML-формате Окончательная доработка АРМ ОМС для просмотра ошибок МЭК Окончательная доработка в МИС формирования реестров счетов Планируемая дата перехода Для этого необходимо:

территориальный фонд ОМС Тульской области Финансируем продолжительность жизни Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области Сайт: Адрес: , г.Тула, а/я 1949 Тел.: (4872) , Факс: (4872)