Симптоматические артериальные гипертонии. Что имеют в виду под термином «симптоматическая артериальная гипертензия»? АГ наблюдается не только у пациентов, - презентация

1 Симптоматические артериальные гипертонии

2 Что имеют в виду под термином «симптоматическая артериальная гипертензия»? АГ наблюдается не только у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, но может развиваться при заболеваниях почек, эндокринных желез, сосудов или в результате приема некоторых лекарственных средств.

3 Классификация САГ Систоло - диастолическая гипертония Почечная- ( паренхиматозные нефропатии: острый и хронический нефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия; реноваскулярная; опухоли, продуцирующие ренин Эндокринная – надпочечниковая: синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома; гипотиреоз, гипертиреоз

4 Классификация САГ (продолжение) Неврологические расстройства : повышение внутричерепного давления - опухоль мозга, энцефалит и др.; ночное апноэ; интоксикация свинцом; диэнцефальный синдром. Острый стресс, включая операционный : гипогликемия, ожоговая болезнь, панкреатит, абстинентный синдром, состояние после реанимационных мероприятий. При введении лекарств: препараты глюкокортикоидов, противозачаточные средства.

5 Классификация САГ (продолжение) При других заболеваниях : коарктация аорты, истинная полицитемия, алкоголизм. Систолическая гипертония Увеличение сердечного выброса: аортальная недостаточность, тиреотоксикоз Склерозированная ригидная аорта

6 Доля больных вторичной гипертонией невелика. Более 90% пациентов страдают гипертонической болезнью. Доля больных с дифф. заболеваниями почек составляет 2- 5%, реноваскулярной гипертонией 0,7-3,3%, первичным альдостеронизмом- 0,3-1,5%, синдромом Кушинга-0,1-0,6 %, феохромоцитомой-0.1-0,3%, коарктацией аорты-0,2%.Другие формы САГ встречаются еще реже.

7 1.1 Нарушение нормального пульсирующего тока крови в почках Стеноз или аневризма брюшного отдела аорты Стеноз почечной артерии

8 Атеросклероз Фибромускулярная дисплазия Компрессия аномальной ножкой диафрагмы Компрессия парапельвикальной кистой, расширенной лоханкой Ротация артерии при птозе почки Добавочная почечная артерия

9 Нарушение внутрипочечного кровотока Гломерулосклероз Экстракапиллярный процесс Фиброз стромы почки Ретроперитонеальный фиброз Уплотнение капсулы почки Нарушение реологических свойств крови

10 1.2. Нарушение пульсирующего тока крови в сосудах мозга Склерозирование стенки восходящего отдела и дуги аорты Стеноз магистральных сосудов аорты (плечеголовной ствол, общие и внутренние сонные артерии) Атеросклероз Артериит Компрессия рудиментарным шейным ребром Компрессия гипертрофированной мышцей, узлом щитовидной железы

11 Сужение перешейка аорты Нарушение интракраниального кровотока Окклюзия внутричерепного отдела внутренней сонной артерии Окклюзия основной артерии Утолщение внутренней пластинки лобной кости Извитой ход позвоночной артерии Поражение сино-каротидной зоны

12 2. Первично гуморальные гипертонии 2.1. Гормонально активные аденомы (альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома) 2.2. Дефицит ферментов гормонального синтеза Врожденный дефицит II И -f- гидроксилазы 2.3. Нарушения в ренин-ангиотензин них системах Рениномы Повышение активности ангиотензин- превращающего фермента Повышение активности рецепторов для ангиотензина Генетически обусловленные мембранные нарушения Увеличение скорости натрий-литиевого противо транспорта Замедление выхода Са 2+, опосредуемое СА 2+ АТФазой

13 У больных, не достигших 45- летнего возраста, симптоматические гипертензии относительно часто являются причиной развития инсульта: почечная гипертензия в 15,9%, другие формы в 3-6%.

14 Коарктация аорты врожденное сужение аорты, в 88-98% локализующееся в 1 сегменте нисходящей грудной аорты (перешеек), ниже отхождения левой подключичной артерии. Могут быть сужения от восходящей аорты до бифуркации ее. Множественная коарктация встречается крайне редко;

15 по протяженности: 1)сегментарный тип – короткое сужение (песочные часы), 2)гипопластический тип – значительное по протяженности сужение; - частота среди ВПС и магистральных сосудов – 5,5-22,5%; - часто наблюдается сочетание с различными ВПС (ОАП, пороки полулунных клапанов аорты, ДМЖП, ДМПП, ТМС).

16 нарушение гемодинамики гипертензия в полости левого желудочка, увеличение (чаще умеренное) УО и МО крови, градиент давления в аорте и ее ветвях выше и ниже коарктации (высокое АД – выше и низкое – ниже сужения);

17 клиника жалобы – головная боль, головокружение, носовые кровотечения, похолодание, онемение ног, боли и судороги в мышцах ног, одышка, боли в сердце при физической нагрузке; симптомы: 1) гипертония на руках напряженный пульс; 2) гипотония, ослабленный пульс ( отсутствие его) на ногах; 3) систолический шум – во П-Ш межреберье у края грудины, межлопаточном пространстве слева, акцент П тона над аортой; 4) усиленная пульсация коллатеральных ветвей ( на шее и пр.). Характерен внешний вид (особенно при сужении в перешейке) – мощный торс и шея, красное лицо, слаборазвитые ноги, бледность нижней половины тела ("гигант на хилых ножках");

18 ДИАГНОСТИКА клинические симптомы; ЭКГ мало информативен, рентгенологические данные (расширение границ сердца за счет увеличенного левого желудочка – аортальная конфигурация; расширение восходящей грудной аорты, безымянной и левой подключичной артерий; узуры ребер; слабая выраженность и ослабленная пульсация пост структурных отделов аорты и усиленная напряженная пульсация левого желудочка и достриктурного отдела аорты), ЭХОКГ, реже, по строгим показаниям контрастное исследование аорты;

19 ЛЕЧЕНИЕ средняя продолжительность жизни – лет без операции; - лечение – только хирургическое: 1) сегментарное сужение – резекция аорты, анастомоз конец в конец; 2) гипопластический тип – резекция с протезированием; - сроки при резком сужении, стенозе аорты – неотложная операция (до 48 часов после рождения); чаще после года;

20

21

22

23 Ренальные гипертензии РГ –следствие поражения почечной артерии или ее ветвей (реноваскулярная гипертензия) или поражение паренхимы почек при нефропатиях различной природы. В основе повышения АД при почечных гипертензиях лежит нарушение водно-солевого обмена с увеличением объема циркулирующей плазмы, а также увеличение секреции почкой вазоактивных веществ. Часто они протекают злокачественно, плохо поддаются медикаментозной коррекции, не всегда вовремя распознаются.

24 Какая патология сосудов лежит в основе реноваскулярной гипертензии ? Атеросклероз почечной артерии, приводящий к стенозу сосуда, является наиболее частой причиной РГ. Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий. Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). Эмболии и тромбозы почечных артерий Другие причины( врожденные стенозы ПА,гипоплазии сосудов почек и т.д)

25 При каких заболеваниях встречается паренхиматозная ренальная гипертензия ? Острый и хронич. гломерулонефрит Пиелонефрит Диабетический гломерулосклероз Дифф. заболевания соед. ткани с поражением почек Амилоидоз почек, поликистоз, туберкулез, опухоли почек, нефропатия беременных Нефросклероз, как исход многих из перечисленных заболеваний.

26 Патогенез ренальных гипертензий При вазоренальной гипертензии стеноз основного ствола почечной артерии приводит к понижению перфузии почечной ткани, что активирует РААС. Образуется избыточное количество ангиотензина II, который обладает мощным прессорным действием, стимулирует секрецию альдостерона с последующей задержкой натрия, усиливает адренэргические нервные влияния. При паренхиматозных гипертензиях в патогенезе преобладает задержка натрия в организме с последующей задержкой жидкости.

27 Как заподозрить ренальную гипертензию? Реноваскулярная. Молодой или, наоборот, пожилой возраст;наличие АГ, плохо поддающейся лечению, выявление систолического шума в мезогастрии справа или слева от пупка. При в/в урографии обнаруживается уменьшение размеров почки на стороне пораженного сосуда, задержка появления рентгеноконтрастного вещества в почке уменьшенного размера. При изотопной рентгенографии наблюдается задержка попадания изотопа в пораженную почку и снижение скорости выделения из нее.

28 Паренхиматозая гипертензия. Предполагает максимально полное обследование пациента, направленное на распознавание поражения почечной ткани и на установление природы заболевания.

29 Лечение РГ Реноваскулярные гипертензии-при атеросклерозе ПА применяется баллонная ангиопластика или хирургическая коррекция. При противопоказаниях к хирургическим вмешательствам проводят медикаментозное лечение всеми известными группами гипотензивных препаратов.C осторожностью- иАПФ. Паренхиматозные гипертензии –иАПФ, антагонисты кальция, бета- и альфа - блокаторы, петлевые диуретики.

30 Важная роль в структуре вторичных АГ отводится эндокринным формам, связанным чаще всего с поражением надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. АГ эндокринного генеза часто приобретает тяжелое и даже злокачественное течение, нередко развивается рефрактерность к проводимой гипотензивной терапии

31 Своевременная правильная диагностика эндокринных форм АГ чрезвычайно важна с позиции выбора патогенетического лечения: хирургического при выявлении гормонально-активных опухолей или медикаментозного при неопухолевых изменениях в эндокринных железах.

32 Основные клинико-морфологические формы АГ эндокринного генеза 1. При патологии надпочечников: а) поражение коры надпочечников: первичный и идиопатический альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников, б) поражение мозгового слоя надпочечников: феохромоцитома. 2. При патологии гипофиза - акромегалия. 3. При патологии щитовидной железы - гипотиреоз, гипертиреоз. 4. При патологии паращитовидных желез - гиперпаратиреоз

33 Как определить понятие феохромоцитома? Феохромоцитома- это хромаффинная опухоль, которая продуцирует, накапливает и выделяет катехоламины -адреналин и норадреналин. Освобождение катехоламинов из опухоли приводит к вегетативным катехоламиновым пароксизмам и АГ, нередко в виде тяжелых гипертонических кризов. Может давать метастазы, чаще обнаруживается у молодых, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Применяется ориентировочное « правило 10-ти».

34 Повышение АД. Характерны кризы -головная боль, чувство страха, профузный пот, тахикардия, резкое побледнение или покраснение кожи, тошнота, рвота, боли в животе, нарушения ритма. В период криза - гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры тела. Кризы могут закончиться летально при картине шока, напоминающего острую надпочечниковую недостаточность. Клинические проявления феохромоцитомы

35 Диагностика феохромоцитомы. Оценка клинических данных, позволяющих заподозрить ФЦ. Определение катехоламинов или их метаболитов в суточном количестве мочи(в период отчетливых симптомов болезни) Результаты КТ надпочечников В случае вненадпочечниковой локализации опухоли применяют аортографию, КТ или введение I 131 метаиодобензилгуанидина(MIBG), который захватывается опухолью, что видно при сцинтиграфии.

36 Как оказать неотложную помощь больному с гипертензивным кризом при феохромоцитоме? Быстрое в/в введение 5 мг альфа-адреноблокатора фентоламина. Инъекции повторяют каждые 5 минут до снижения АД. После стабилизации АД на умеренном уровне инъекции повторяют каждые 2-4 часа в дозе 2,5-5 мг.Можно применять тропафен. При усилении тахикардии добавить к лечению бета- блокаторы ( пропранолол). Нельзя начинать лечение с бета-блокаторов, т.к. блокируя стимулирующее действие адреналина на сердце, они устраняют также его сосудорасширяющее действие, что приводит к росту АД.

37 Лечение –оперативное. В качестве предоперационной подготовки назначают феноксибензамин - длительно действующий альфа-блокатор. При невозможности операции с целью подавления синтеза катехоламинов и снижения АД назначают метирозин – ингибитор тирозингидроксилазы. Метастазирующие опухоли лечат с помощью комбинированной химиотерапии.

38 Что понимают под термином «синдром Кушинга»? Синдром Кушинга - группа заболеваний, общим для которых является повышенная продукция кортизола корой надпочечников. Обычно в основе лежит двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, возникающая в результате увеличенной выработки АКТГ на фоне аденомы гипофиза или гипофизарно-гипоталамической дисфункции. Иногда гиперпродукция кортизола обусловлена опухолями коры надпочечников (аденома, карцинома). В отдельных случаях АКТГ продуцируется клетками злокачественных опухолей, например при раке легкого. Все эти варианты -эндогенный синдром Кушинга. Экзогенный синдром Кушинга - ятрогенный, вызванный длительным применением гормонов.

39 Каковы причины АГ при синдроме Кушинга? Повышенное содержание глюкортикоидов в крови и тканях приводит к задержке натрия, что способствует возникновению АГ.У некоторых больных с синдромом Кушинга повышен уровень и минералокортикоидов. Возможно, что глюкокортикоиды стимулируют также РААС и увеличивают реактивность сосудистой стенки по отношению к прессорным воздействиям.

40 Клинические проявления синдрома Кушинга Типичный вид- избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища, лунообразное лицо, кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди багрово - цианотичная. Стрии на коже живота, бедер, внутренней поверхности плеч. Гипертрихоз. Отмечается легкое появление синяков на коже, остеопороз, полицитемия, гипергликемия, гипокалиемия, психические нарушения. Выражена мышечная слабость, снижена трудоспособность. Высокие цифры АД.Исход заболевания нередко проявляется поражением сердечно-сосудистой системы на фоне АГ.

41 Диагностика синдрома Кушинга Характерные клинические проявления Экзогенная природа заболевания выявляется при сборе анамнеза( прием гормонов) При подозрении на эндогенный синдром Кушинга определяют кортизол в суточной моче( > 250 мг подтверждает д-з). Для диагностики используют также пробу с дексаметазоном. У здоровых людей уровень кортизола плазмы в утренние часы после приема на ночь 1 мг дексаметазона должен быть ниже 7 мкг/дл. После этого проводят дифф. диагноз вариантов синдрома и локализацию патологического процесса.( УЗИ, КТ, сцинтиграфия надпочечников и гипофиза)

42 Термин «первичный гиперальдостеронизм» подразумевает, что стимул к повышенной продукции альдостерона исходит из самих надпочечников. При вторичном ГА повышенная продукция альдостерона осуществляется под влиянием вненадпочечниковых стимулов, что имеет место при ХСН, циррозах печени, нефротическом синдроме, ренальных гипертензиях. Первичный гиперальдостеронизм

43 При гиперсекреции альдостерона аденомой (альдостеромой) клубочковой зоны коры надпочечников развивается синдром первичного гиперальдостеронизма (ГПА), описанный более 45 лет назад Д. Конном. Чаще (в 70%) ГПА наблюдается у женщин в возрасте лет. Обычно альдостерома - доброкачественная односторонняя опухоль, но описана и двусторонняя локализация альдостером. В редких случаях причиной первичного альдостеронизма может быть злокачественная опухоль - карцинома коры надпочечника или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

44 Клиника Для опухолевых и неопухолевых форм гиперальдостеронизма характерны сходные клинические проявления: –АГ, чаще высокая стабильная, но у некоторых больных наблюдается кризовый вариант течения; –нейро-мышечные симптомы; мышечная слабость, парестезии, судороги, тетании; –почечные симптомы: полиурия, никтурия, полидипсия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия –психастеничские состояния.

45 Патогенез ПГА Гиперсекреция альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия, избыточному выделению почками калия и к снижению содержания калия в сыворотке крови, развивается гипокалиемия и внеклеточный алкалоз: отчетливо проявляются указанные нейро-мышечные и почечные симптомы гипокалиемии, метаболические изменения на ЭКГ. Повышенная реабсорбция натрия и задержка жидкости ведет к развитию АГ.

46 Диагностика ПГА Выражена преимущественно диастолическая гипертензия без отеков и с явлениями полиурии, полидипсии, мышечной слабости. Лабораторно определяется гипокалиемия, гипернатриемия, метаболический алкалоз. Содержание альдостерона в плазме и моче значительно увеличено Содержание ренина в плазме понижено При наличии данных признаков используют КТ или МРТ надпочечников, а также проводят оценку функции надпочечников при помощи радиоизотопной визуализации с меченым холестерином.

47 Методы визуализации Наиболее современные методы топической диагностики – рентгеновская компьютерная (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), однако выявление аденом менее 8 мм этими методами затруднено, так как при уменьшении шага и толщины среза ухудшается качество полученного изображения.

48 Лечение Хирургическое удаление альдостеромы у % больных приводит к нормализации или к значительному снижению АД. В предоперационном периоде для коррекции гипокалиемии, а также у больных с неопухолевыми формами гиперальдостеронизма применяется спиронолактон - верошпирон, блокирующий физиологические и фармакологические действия альдостерона при АГ с сопутствующим гиперальдостеронизмом любой этиологии