Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи. - презентация

1 Грыжи живота. Осложненные грыжи. Диагностика и Хирургическая тактика. Диафрагмальные грыжи

2 Брюшные грыжи. грыжа живота - заболевание, клинико- морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью. грыжи живота занимают значительное место в структуре хирургической заболеваемости населения. они встречаются в 6-7% мужчин и в 2-3% женщин. чаще наблюдаются грыжи у детей первых лет жизни и у людей преклонного возраста. вообще хирургических стационарах больные с грыжами составляют около 10% от общего количества больных.

3 Классификация грыж По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи. По размещении грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние. По месту возникновения или топографии выделяют грыжи паховые, бедренные, седалищные, промежностные, пупочные, околопупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, треугольников ПТИ и Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного отростка (наружные) и диафрагмальные (внутренние).

4 В зависимости от патогенеза приобретенные грыжи делятся на травматические и дистрофичные или грыжи слабости. К травматическим относят грыжи обусловленные повреждением тканей той анатомической области, где они возникли - как при случайной травме так и специальной, в том числе и операционной (послеоперационные грыжи). Грыжи разделяют также на неосложненные, или свободные и осложненные. Из осложнений выделяют невправимость, ущемление, кишечная непроходимость, воспаление, повреждение, развитие опухолей, посторонние тела в грыже. Существует деление грыж и по их размерам: малые (грыжевые ворота до 2 см), средние (до 4 см) и большие - когда грыжевые ворота более 4 см. Большие грыжи называют еще гигантскими.

5 Наружные грыжи образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, соединения мышц, участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после операций, травм или нагноительных процессов. Наружные грыжи 5

6 паховые бедренные пупочные белой линии живота боковые мечевидного отростка поясничные седалищные запирательные промежностные К наружным грыжам относят: 6

7 Внутренние грыжи образуются в области имеющихся естественных складок брюшины после операций, травм, воспалений. Они могут быть в области диафрагмы (диафрагмальные) и межкишечные. Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Внутренние грыжи 7

8 Грыжевые ворота – это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые внутренние органы выходят из брюшной стенки. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.). Такие грыжи называют скользящими. Грыжевым содержимым называют внутренние органы, входящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего: сальник, слепая кишка, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, поперечно-ободочная кишка. 8

9 Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической нагрузке, беге, прыжках больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале слабые, мало беспокоят, но постепенно усиливаются и начинают мешать при ходьбе, работе. Через определенное время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит (появляется) при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно выпячивание увеличивается в размерах и приобретает округлую или овальную форму. Если выпячивание в покое, в горизонтальном положении или надавливании рукой исчезает, то такие грыжи называют вправимыми. Клиника: 9

10 Невправимые грыжи – грыжевое выпячивание не меняет своей формы и величины или несколько уменьшается при надавливании на него или в покое. При невправимых грыжах постоянно боли, усиливающиеся при физической работе, диспепсические расстройства, боли по всему животу. Ущемленные грыжи – появление внезапно болей в области грыжи, увеличение ее в размерах, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. 10

11 Через некоторое время картина острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе задержка стула, газов Клиника внутренних грыж нетипична : Неопределенные боли в животе, связанные с изменением положения тела, ходьбой, физической нагрузкой. Основной метод лечения грыж живота оперативный – грыжесечение. 11

12 старческий возраст острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность активный туберкулез злокачественные опухоли Пациентам рекомендуют ношение бандажа. Ущемленные грыжи требуют немедленного оперативного вмешательства. Противопоказания к оперативному лечению: 12

13 Паховые грыжи Паховые грыжи - заболевание, при котором через паховые ямки в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в заново образованный грыжевой мешок, который размещен в семенном канатике или вне него, происходит выхождение внутренних органов. Наибольшее количество паховых грыж приходиться на самый ранний детский возраст (1-2 года), когда появляются косые врожденные грыжи. Потом количество их уменьшается, а затем постепенно нарастает и особенно увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Паховой грыжей чаще болеют мужчины (85-90%) и намного реже женщины. У женщин в большинстве случаев бывают косые грыжи; прямые грыжи у женщин редкость. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин от 5:1 до 10:1.

14 Классификация. По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa). В зависимости от происхождения грыжевого мешка паховые грыжи бывают врожденными (hernia congenitalis) и приобретенными (hernia aegvisita). В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, около паховые, надпузырные, комбинированные.

15 Косая паховая грыжа

16 Стадии развития паховых грыж 1. Начальная 2. Канальная 3. Паховая. 4. Пахово- мошоночная

17 Врожденная и приобретенная паховая грыжа

18 Скользящая грыжа

19 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 1. Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4 шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки.

20 Операции сужения пахового канала без его раскрытия. 2. Способ Руджи. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5 швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку.

21 II. Операции восстановления пахового канала до его нормального состояния. 1. Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают 4-5 швов между краем верхниего лоскута апоневроза внешней косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза внешней косой мышцы накладывают поверх верхниего и фиксируют швами без особенного натяжения. 2. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхниего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхниего несколькими швами, образовывая дупликатуру.

22 Способ Мартынова

23 Способ Жирара

24 1. Способ Спасокукоцкого. Все выполняют так, как при способе Жирара, но нижний край мышц и верхниего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не разволокнить и не травмировать паховую связку двойным рядом швов. 2. Способ Кимбаровского. Это видоизмененный метод Спасокукоцкого. Суть его заключается в том, что отступив 1 см от края круглой иглой прихватывают верхний лоскут апоневроза вместе с нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы и, проведя шов опять сзади заранее возле самого края апоневроза пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхниему без особенного натяжения.

25 Способ Кимбаровского

26 III. Операции укрепление задней стенки пахового канала. 1. Способ Бассини. После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы. В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка. Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы.

27 2. Способ Кукуджанова. Используется в основном для тяжелых форм паховых грыж: прямых, больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и выделения и отведения кпереди семенного канатика удаляют жировую клетчатку из поперечной фасции обнажая ее. Продольно рассекают поперечную фасцию, отделяют заднюю ее поверхность от подсерозной оболочки и внизу этого промежутка выделяют связку Купера (верхние-лобковую). Над культей грыжевого мешка сшивают кисетным швом или 2-3 узелковыми швами подсерозную оболочку. Избытки поперечной фасции высекают. В медиальном отделе высокого пахового промежутка захватывают 3-4 швами край выделенного глубокого листка влагалища прямой мышцы живота. Снизу прошивають верхнюю лобковую и частично жимбернатову связки. В латеральном отделе пахового промежутка сверху 3-5 швами прошивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции, а снизу утолщенную часть поперечной фасции (подвздошно-лобковый тяж) или, если он недостаточно развит, задний верхний отдел паховой связки. Все наложенные швы завязывают позади семенного канатика.

28 Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода. 1. Повреждение крупных сосудов (бедренной вены или артерии с последующим кровотечением). · 2. Повреждение сосудов семенного канатика. · 3. Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника или других органов после рассоединения спаек. · 4. Гематомы в области послеоперационной раны или мошонки. · 5. Ранение мочевого пузыря. · 6. Нагноение послеоперационной раны. · 7. Сдавливание семенного канатика, отек яичка или мошонки. · 8. Послеоперационные эпидидимиты, орхиты, ранние атрофии яичка. · 9. Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиацией боли в мошонку, бедро. · 10. Послеоперационные пневмонии и тромбоэмболические осложнения.

29 Бедренные грыжи. Классификация. Классификация Крымова, в основе которой лежит анатомический принцип. Согласно ей бедренные грыжи разделяют на два вида: 1 - Сосудистого отдела: *занимает всю ширину сосудистого отдела. *занимает только часть сосудистого отдела (медиальную, срединную, внешнюю, выходит через дефект в жимбернатовий связке). 2 - Мышечного отдела.

30 Бедренная грыжа

31 Способы хирургического лечения бедренных грыж 1) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) Аутопластические способы; 4) Гетеропластические способы.

32 Из операций со стороны бедра По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узелковыми швами.

33 Грыжи пупка могут быть приобретенными и врожденными (эмбриональные): пупочного кольца и пупочного канатика. В первые сутки в области такого грыжевого мешка возможна эвентерация внутренних органов. При рождении детей с эмбриональной грыжей, непокрытой кожей, операции идут в 2-х этапах: выпячивание покрывают кожей, затем через 2-3 года пластику мышечно- апоневратического слоя. 33

34 Пупочная грыжа

35 Классификация. Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых

36 Пупочные грыжи взрослых разделяют на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают в случае утонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренние органы выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образовывая так называемый пупочный канал, а затем через пупочное кольцо выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

37 Лечение пупочных грыж у детей В первые три года жизни применяют консервативное лечение. Оно включает: массаж брюшной стенки, лечебную гимнастику, повязку с липким пластирем. Если к возрасту 5 лет вылечивания не наступает - показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обработки грыжевого мешка пластику грыжевых ворот проводят по Лексеру наложением кисетного шва по краям апоневротического дефекта. При больших грыжах у детей пластику грыжевых ворот выполняют по Сапежко, то есть с созданием дубликатуры апоневроза. Операцию выполняют из вертикального разреза с высеканием пупка. Нередко применяется поперечная пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по способу Мейо. Операция выполняется из двух поперечных окаймляющих разрезов из высечением пупка.

38 Грыжи белой линии живота. Грыжи белой линии живота (hernia lineae albae) составляют 11% от общего числа брюшных грыж. Они могут возникать в разных участках белой линии.

39 Грыжи белой линии живота

40 Классификация. По локализации различают надчревные (hernia еріgastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica). Наиболее распространенные надчревные грыжи (81,5%), реже - околопупочные (15,1%), подчревные грыжи оказываются в 0,3% больных. Множественные грыжи разных локализаций оказываются в 3,1% больных грыжей белой линии живота.

41 Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы

42

43 КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Истинные, имеющие грыжевой мешок Ложные, не имеющие грыжевого мешка

44 СЛАБЫЕ МЕСТА ДИФРАГМЫ 1. Грудинная часть диафрагмы, в связи с недостаточным развитием мышечной ткани 2. Грудино-реберное пространство (щели Ларрея) 3. Пояснично-реберное пространство (щели Богдалека) в связи с врожденным неполным соединением грудины, ребер и поясничной части диафрагмы

45 ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ МЕСТ ДИАФРАГМЫ 1. Парастернальная грыжа Ларрея- Морганьи 2. Ретростернальная грыжа 3. Люмбокостальная грыжа Богдалека

46 ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ Врожденные ложные грыжи (возникают в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями) Травматические грыжи (возникают в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы, почти всегда являются ложными) Приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы (локализуются в области грудино- реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, в области слабо развитой грудинной части диафрагмы) Приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

47 Травматические диафрагмальные грыжи их причиной может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, перелома ребер.

48

49 ТИПЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ГРЫЖ Острая (выпадение брюшных органов в плевральную полость сразу после травмы) Хроническая (постепенное перемещение брюшных органов в плевральную полость в течение месяцев и даже лет) Ущемленная (сдавливание или странгуляция брюшных органов в любые сроки после травмы)

50

51

52

53

54

55

56 Дупликатура диафрагмы при ушивании грыжевых ворот

57 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальные грыжи (от лат. hiatus oesophageus – пищеводное отверстие) представляют собой смещение абдоминальной части пищевода, пищеводно-желудочного соединения и проксимального отдела желудка в грудную полость, в заднее средостение, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы составляют около 75% всех диафрагмальных грыж

58 Нормальные взаимоотношения диафрагмы, пищевода и желудка

59 ТИПЫ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ Скользящая (80-90%) Параэзофагеальная (5-10%) Комбинированная (10-15%) Параэзофагеальная, при которой весь желудок и другие органы брюшной полости пролабируют в грудную полость

60 Классификация по Б.В. Петровскому Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. І. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия. Без укорочения пищевода; С укорочением пищевода 1 - кардиальная 2 - кардиофундальная 3 - субтотальная желудочная 4 - тотальная желудочная ІІ. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия. 1 - фундальная 2 - антральная 3 - кишечная 4 - кишечно-желудочная сальниковая

61 Диафрагмальные грыжи – чаще бывают врожденные, при пороках развития диафрагмы. Приобретенные бывают после травм. Клиника: Расстройства дыхания, сердечной деятельности, одышка, особенно после еды. При аускультации грудной клетки ослабленное дыхание, перистальтический шум. При перкуссии тимпанит в соответствующей области грудной клетки. Для грыж пищеварительного отверстия диафрагмы характерны рвота, боли в животе, изжоги. Для подтверждения диагноза используется рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника. Лечение – оперативное. Послеоперационные вентральные грыжи Лечение – оперативное. Подготовка. Нередко рецидивы. 61

62 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ретро- и парастернальных неущемленных грыж Отсутствуют Боли за грудиной, напоминающие стенокардию, подложечной области и подреберьях Сердцебиение и одышка Ощущение тяжести, локальное вздутие живота, тошнота, рвота ослабевающие после приема пищи

63 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ зависят от: Характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в брюшную полость, степени их смещения, сдавливания и перегиба в грыжевых воротах, а также размеров последних Компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами Нарушения функции самой диафрагмы

64 ДИАГНОСТИКА ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Оценка клинико-анамнестических данных УЗИ органов брюшной полости ФГДС Рентгеноконтрастные исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки Рентгенография и томография грудной клетки Видеоторакоскопия Компьютерная томография

65 ЛЕЧЕНИЕ Все диагностированные диафрагмальные грыжи (врожденные, приобретенные, травматические) подлежат хирургическому лечению в связи с реальной опасностью ущемления брюшных органов и возможным нарастанием кардиореспраторной недостаточности

66 Хирургический доступ может быть черезплевральный или трахеоабдоминальный. Операция при скользящей грыже должна решать два вопроса: ликвидация самой грыжи и, в первую очередь, возобновление клапанной функции кардии. Основным этапом операции, который может быть выполнен как через живот так и через плевральную полость есть сшивание сзади пищевода друг к другу медиальных ножек диафрагмы. Такую операцию принято называть крурорафия. Ее выполняют только в сочетании с тем или другим вмешательством, специально направленным на возобновление клапанной функции кардии. Для возобновления кардиального клапана выполняют эзофагофундорафию, то есть сшивание дна желудка с пищеводом, в результате чего возобновляется острый угол Гиса.

67 В случаях, когда функция пищеводно-желудочного жома значительно нарушена, эзофагофундорафия неэффективна. Таким больным показанная операция создания вокруг пищевода вентильного клапана - фундопликация. Операцию фундопликацию следует дополнять пилоропластикой, потому что в результате сдавливания блуждающих нервов может развиваться пилороспазм.

68

69 Комбинированная грыжа

70 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

71

72 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ПЕПТИЧЕСКАЯ СТРИКТУРА НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА

73

74 Операци я Ниссена подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода; применяется для лечения рефлюксэзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

75 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПО НИССЕНУ

76 Параэзофагеальная грыжа

77 Способы пластики грыж. 1 - апоневротическая; 2 – мышечно-апоневротическая; 3 - другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).

78 Послеоперационные осложнения: Нагноение послеоперационной раны (при этом нет необходимости удалять эндопротез) Отторжение эндопротеза Ощущение инородного тела. Существуют публикаций, сообщающие о возможности появления неприятных ощущений во время коитуса у мужчин до 25 лет в связи с чем следует ограничить применение данной методики у этого контингента больных. Серома Гематома

79 Осложнение грыж. Невправимость Ущемление грыжи Воспаление грыжи Копростаз Повреждение грыжи Опухоли грыжи

80 Ущемленные грыжи По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления - сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившого их ущемлюющего отверстия.

81 Каловое ущемление Каловое ущемление (incarceratio herniae stercoralis) наблюдается более редко, развивается медленно, особенно у больных преклонных лет, которые склонны к запорам. Это ущемление часто развивается при невправимих грыжах. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгуляционной непроходимости без сдавливания или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к излишне растянутому приводящему отделу.

82 Смешанное ущемление Смешанное ущемление. В случаях когда каловое ущемление своевременно не ликвидировано, оно может заканчиваться эластическим.

83 По формам ущемления выделяют ретроградное и пристеночное Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda) такое ущемление, когда ущемлению подвергается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. Пристеночное ущемление такое, при котором в узкое ущемлющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки краю.

84 Ретроградное ущемление

85 Пристеночное ущемление

86 Классификация. По патогенезу: 1. Эластическое 2. Каловое 3. Смешанное По клиническому течению: 1. Острое 2. Хроническое По формам ущемления: 1. Ретроградное 2. Пристеночное

87 Причины ущемления грыж. Спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие Узость грыжевого отверстия Плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия Воспалительные изменения в области грыжевого содержимого и возможность его ущемления Различные изменения физического характера в самих смещенных органа Различные изменения физического характера в самих смещенных органа

88 Типы ущемлений. Эластическое ущемление Каловое ущемление. Каловое и эластическое ущемление. Ретроградное ущемление Пристеночное ущемление (Richters)

89 Эластическое ущемление. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки.

90 Каловое ущемление. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.

91 Хирургическая тактика при ущемленных грыжах живота Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже тактика активно-выжидательная: Особенности: 1. Срочная операция 2. Абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству при ущемлении в настоящее время не существует 3. Недопустимо: ванны, тепло, холод на область грыжевого выпячевания, насильственное ручное вправление

92 Известны четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1) резкая боль; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

93 Анатомические формы «мнимого вправления» (pseudotaxis) 1. при сложных формах грыжевых мешков, состоящих из нескольких полостей (ущемленное кольцо остается) 2. грыжевое содержимое вместе с грыжевым мешком и шейкой инвагинируются в брюшную полость 3. Грыжевое содержимое попадает под серозный карман, который образуется от разрыва грыжевого мешка вблизи ущемленного кольца.

94 Задачи операции 1)ликвидация ущемления; 2)ревизия ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них; 3)пластика грыжевых ворот

95 При флегмоне грыжевого мешка После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то выполняют резекцию кишки по приведенным выше правилам и накладывают анастомоз. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемляющее кольцо. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетный шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана.

96 Копростаз. Копростаз, каловый завал, закупорка грыжи (obstryctio herniae) называют такое состояние, когда просвет кишечной петли в грыже закрывается каловыми массами с развитием нарушения проходимости кишки. Чаще наблюдается у лиц с ослабленной перистальтикой толстой кишки. Признаки кишечной непроходимости при копростазе развиваются медленно, грыжевое выпячивание увеличивается постепенно. Расстройства кровообращения в кишке как правило не развиваются.

97 При копростазе помощь необходимо оказывать срочно. Рекомендуется проводить легкий массаж грыжевого выпячивания, накладывать слегка давящую повязку, применить холод на область грыжи, пузырь со льдом. Применяют также малые клизмы с гипертоническим раствором или глицерином или повторные сифонные клизмы. Слабительные средства полностью исключаются до тех пор, пока копростаз в грыже продолжается.

98 Профилактика грыж Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие фитнессом, спортом, оздоровительной физкультурой, утренней гимнастикой, плаванием, закаливанием. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегайте поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

99 Учитывая, что одной из причин увеличения количества больных с грыжами является бурный рост числа операций, выполняемых на органах брюшной полости, полезно выполнять следующие советы: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

100