ТЕМА ЛЕКЦИИ: АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ, АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ ЛС (лечение ИБС) Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии. - презентация

1 ТЕМА ЛЕКЦИИ: АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ, АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ ЛС (лечение ИБС) Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии фарм.ф-та

2 1. Сердце 2. Артерии 3. Вены 4. МЦР Сердечноcосудистая Система

3 Коронарный резерв = субмаксимальная ЧСС = «200-возраст в годах» (уд./мин.) При сужении просвета артерии > чем на 70% возникает недостаточность (ишемия) Если сужается просвет коронарных сосудов, развивается ишемическая болезнь сердца

4 Атеросклероз межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

5 Атеросклероз коронарных артерий

6 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Это острое или хроническое, относительное или абсолютное уменьшения кровоснабжения миокарда Формы ИБС: 1. Стенокардия напряжения: а. Впервые возникшая, б. Стабильная (функциональные классы от I до IV), в. Нестабильная (« прогрессирующая» ). 2. Спонтанная стенокардия («атипичная», Принцметала). 3. Безболевая ишемия миокарда («скрытая», «немая»). 4. Инфаркт (крупноочаговый-трансмуральный и др.). 5. Постинфарктный кардиосклероз. 6. Сердечная недостаточность (острая, хроническая). 7. Нарушения ритма сердца (тахиаритмии, брадиаритмии). 8. Внезапная Коронарная Смерть - остановка сердца в течение 1 часа после «острого коронарного синдрома» (1 в, 3 или 4).

7 ПРИЧИНЫ ИБС: 1. Атеросклероз (~ %) 2. Спазм коронарных сосудов 3. Другие причины (травма, тромбоз) Факторы риска ИБС (атеросклероза) 1. Необратимые - возраст; пол; генетика. 2. Частично обратимые - гипергликемия; гипер- -липопротеидемия; гипо- - липопротеидемия. 3. Обратимые - курение; стресс; АД>140/90 ; избыточный вес; гиподинамия. 4. Внешние - экология; проф.вредности.

8 Цель лечения больного ИБС Симптоматическое улучшение (лечение стенокардии). Благоприятное влияние на прогноз (предотвращение смерти и инфаркта миокарда). Симптоматическое улучшение (лечение стенокардии). Благоприятное влияние на прогноз (предотвращение смерти и инфаркта миокарда).

9 Стратегия лечения ИБС 1. Назначение антиангинальных препаратов. 2. Борьба с факторами риска (АСК, гиполипидемические средства, коррекция АД ингибиторами АПФ). 3. Реваскуляризация миокарда - баллонная дилатация + стентирование (смертность – 0,2- 0,5%), АКШ = коронарная ангиопластика (ауто- бедренная вена, грудные артерии, ауто-тефлон, смертность 1-2%)

10 Антиангинальные средства – это лекарственные средства, применяемые для профилактики и/или купирования приступов стенокардии при ишемической болезни сердца. Эффект этих средств может достигаться 3 способами: 1. Понижение потребности миокарда в кислороде (уменьшению работы сердца). 2. Повышение доставки крови к миокарду 3. Смешанный тип действия.

11 3 наиболее эффективных группы антиангинальных средств: 1. Нитрозовазодилататоры 2. -адреноблокаторы (в отличие от холинорецепторов – во всем миокарде, а не только в предсердиях) 3. Антагонисты кальция

12 Результаты скрининга наиболее эффективного антиангинального препарата при разовом приеме Данные программы КИАП ИД - изосорбида динитрат, НФ - нифедипин, ПР - пропранолол Самые эффективные ЛС монотерапии: Нитрозовазодилататоры – у 27% больных; Антагонисты кальция – у 19% больных; Бета-блокаторы – у 11% больных.

13 ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА (инфаркт): через 1 мин.: диастолической функции (расслабления желудочков) – отек легких, одышка, через 2 мин.: сократительной функции (резкая общая слабость), через 3 мин.: изменения ЭКГ (ST), через 5 мин.: боль: АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ОПАСНЫ (НГ-не работает, ББ - МО, АК-реоксигенация) 1. Полный физический (лежа) и психический покой. 2. Вызвать скорую помощь, успокоить (измерять АД, считать РS). 3. Кислородотерапия (расстегнуть ворот, проветривание). (гелий-кислородные смеси, пеногасители) 4. Анальгетики (Нимулид ЛТ, Метамизол) (НЛА, закись азота) 5. Реваскуляризация (киназы, лазер, операция АКШ) 6. Реконвалесценция

14 РЕАНИМАЦИЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА: 1. Нанести удар в область сердца. 2. Закрепить дефибриллятор с электродами ЭКГ: А. ФМ (фибрилляция миокарда), ЖЭ (желудочковая экстрасистолия) – 80% случаев – 3 удара дефибриллятором – массаж сердца Б. Другие аритмии – в 20% случаев – массаж сердца Связь с веной – адреналин/нормадреналин каждые 3 минуты + ГИКС + Сода + Преднизолон

15 Нитрозовазодилятаторы - это лекарственные средства, из которых в неповрежденном эндотелии сосудов образуется ОКСИД АЗОТА (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор, ЭРФ).

16 J.Abrams, 1996 Нитрозовазодилятаторы J.Abrams, 1996 I. Органические нитраты (синтез NO при участии SH-групп) 1. Нитроглицерин Короткодействующие формы (через 2-3 минуты, длится минут) таблетки для сублингвального приема (500 мкг) капсулы (1 мг) раствор (0,1-1%) Пролонгированные формы (через минут, длится 1-6 часов) Пероральные пролонгированные формы: Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак (2,6 - 6,4 мг) Буккальные пролонгированные формы (!): Тринитролонг (1-2 мг) Пластыри и диски: Депонит, Нитродерм ТТS Накожные пролонгированные формы (6-24 часа) : Нитро-мазь, Мазь нитро бит, Мазь нитронг

17 Нитрозовазодилятаторы - продолжение 2. Изосорбид динитрат ((1-6 часов, эталонный препарат для приема внутрь) Аэросонит, ТД-спрей Изо Мак, Изодинит Пролонгированные формы (6-24 часа) : Нитросорбид (20 мг), Изо Мак, Изокард, Изокет, Кардикет, Динитросорбилонг (бук.). 3. Изосорбида-5-мононитрат (акт. метаболит И-Д) Пролонгированные формы (6-24 часа) : Монизол, Моносан, Моночинкве, Оликард, Эфокс 4. Пентаэритритила тетранитрат Пролонгированные формы (4-6 часов) : Пенталонг, Эринит

18 Нитрозовазодилятаторы - продолжение II. Нитратоподобные средства 5. Нитропруссид натрия (для внутривенного медленного введения) 6. Амилнитрит (только в военной медицине) 7. Молсидомин (синтез окиси азота без участия SH-групп) Диласидом, Корватон, Сиднофарм 8. Никорандил (также - активатор калиевых каналов) 9. Нитрозотиолы (в стадии изучения)

19 Нитрозовазодилятаторы - ФАРМАКОДИНАМИКА Оксид азота и S-нитрозо-тиолы стимулируют гуанилат-циклазу - фермент синтеза цГМФ. Повышение уровня цГМФ приводит к снижению уровня Са 2+. Это ведет к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов (вначале крупные емкостные вены, затем артерии мозга и миокарда).

20 Нитрозовазодилятаторы - гемодинамические эффекты 1. Уменьшение притока крови в диастолу 2. Снижение КДД 3. Расширение субэндокардиальных сосудов Венозная кровь депонируется в сосудах нижних конечностей («бескровное кровопускание»).

21 Информирование пациентов Принимать в положении сидя, посчитав ЧСС. Доза для взрослых - 0,5 - 1 мг под язык (увеличивает ЧСС на 30% через 1-2 минуты), при необходимости принять 1 раз повторно через минут. Отсутствие эффекта = инфаркт. Пролонгированные формы принимают натощак (за час до приёма пищи), запивают водой. При толерантности к нитратам дозу увеличивают или на 3-5 дней заменяют молсидомином. Противопоказание: АД < 100/60 мм.рт.ст. Нитроглицерин - «золотой стандарт» антиангинальных средств

22 Кому нужны нитраты короткого действия? 1. Больным с нетяжелой стабильной стенокардией напряжения (1-2 ФК), у которых приступы возникают предсказуемо, во время физической или эмоциональной активности.1. Больным с нетяжелой стабильной стенокардией напряжения (1-2 ФК), у которых приступы возникают предсказуемо, во время физической или эмоциональной активности. Лекарственные формы короткого действия (сублингвальные таблетки НГ, аэрозоли НГ и ИД) - от 10 мин до 1 ч.Лекарственные формы короткого действия (сублингвальные таблетки НГ, аэрозоли НГ и ИД) - от 10 мин до 1 ч.

23 Кому нужны нитраты значительно пролонгированного действия 1 раз в день (утром) ? Больным, у которых приступы стенокардии возникают только в течение дня (3-й ФК).Больным, у которых приступы стенокардии возникают только в течение дня (3-й ФК). ЛФ умеренно пролонгированного действия (обычные таблетки ИД, ИМН и НГ для приема внутрь) - от 1 до 6 ч.ЛФ умеренно пролонгированного действия (обычные таблетки ИД, ИМН и НГ для приема внутрь) - от 1 до 6 ч.

24 Кому нужны нитраты значительно пролонгированного действия 2 раза в день ? 1. Больным с тяжелым течением стабильной стенокардии (3-4 ФК).1. Больным с тяжелым течением стабильной стенокардии (3-4 ФК). 2. Больным с нестабильной стенокардией.2. Больным с нестабильной стенокардией. *При этом необходимо помнить, что риск развития толерантности очень велик. ЛФ значительно пролонгированного действия (микрокапсулированные таблетки и капсулы ИД и ИМН, накожные ЛФ НГ) от 6 до 24 ч.

25 БЕТА-БЛОКАТОРЫ

26 -адреноблокаторы Неселективные 1 2 -блокаторы Без ССА (урезают ЧСС) Пропранолол, Надолол, Соталол, Тимолол С ССА (не урезают ЧСС) Пиндолол, Окспренолол, Пенбутолол С вазодилатирующими свойствами Дилевалол, Картеолол

27 -адреноблокаторы Селективные 1 - блокаторы Без ССА (урезают ЧСС) Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол, Талинолол С ССА (не урезают ЧСС) Ацебутолол С вазодилатирующими свойствами Целипролол

28 -адреноблокаторы Блокада 1 -адренорецепторов: Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений - уменьшение потребности миокарда в кислороде Блокада 2 -адренорецепторов: Повышение тонуса неповрежденных коронарных сосудов - перераспределение крови в пользу ишемизированых участков Vertae !

29 Блокада 2 -адренорецепторов: Повышение тонуса неповрежденных коронарных сосудов - перераспределение крови в пользу ишемизированых участков 2 -блокаторы

30 БЛОКАТОРЫ Ca 2+ -каналов

31 АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ БКК саркоплазм. ретикулум Сопряжение актин/миозин Са 2+ Na-Ca - Ca 2+ Примембранное хелататирование кальция (апрессин) 5 типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: каналы L-типа (миокард, мышцы сосудов) открываются на длительное время; каналы Т-типа открываются на короткое время; каналы N-типа - в нейронах ЦНС и ПНС; каналы Р-типа - в мозжечке, каналы R-типа – в эндотелии. - 6,4 – 12,2% фосфорилирования киназы ЛЦМ - фосфорилирования ЛЦМ -

32 БКК - классификация (по химической структуре и поколениям) I поколениеII поколение (3-4 кратный прием в сутки) (1-кратный прием в сутки) Дифенилалкиламины - действуют преимущественно на миокард Верапамил Галлопамил Фалипамил Бензотиазепины - действуют на миокард и на сосуды Дилтиазем Алтиазем РР 1,4-дигидропиридины - действуют преимущественно на сосуды Нифедипин Нитрендипин Нимодипин Амлодипин Риодипин Фелодипин Исрадипин Лацидипин Никардипин

33 Антиишемические (цитопротективные) средства – это лекарственные средства, непосредственно влияющие на метаболические нарушения в миокарде, возникающие при ишемии Триметазидин (предуктал) L-карнитин Это препараты с доказанным антиангинальным эффектом, они нормализуют окисление жирных кислот в ишемизированном миокарде