Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 1 лечебного факультета зав.кафедрой. - презентация

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 1 лечебного факультета зав.кафедрой профессор Гордеев И.Г. Тромбоэмболия легочной артерии доцент Шайдюк О.Ю. Москва 2015

2 Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия ствола или ветвей легочной артерии частицами тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови Определение (1)

3 Определение (2) ТЭЛА – не самостоятельное заболевание, а осложнение различных болезней, травм, оперативных вмешательств. ТЭЛА и локальный тромбоз в легочной артерии – единый симптомокомплекс. ТЭЛА – не самостоятельное заболевание, а осложнение различных болезней, травм, оперативных вмешательств. ТЭЛА и локальный тромбоз в легочной артерии – единый симптомокомплекс.

4 Определение (3) ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей) «ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ» В России «венозных» пациентов становится больше на тыс. человек в год.

5 Эпидемиология ТЭЛА (1) Ежегодная частота случаев на населения. 75% патологоанатомический доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически. Гипердиагностика имеет место в 65% случаев.

6 В последнее десятилетие ТЭЛА является третьей по частоте причиной возникновения внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта Ежегодно является причиной гибели 0,1% населения в экономически развитых странах Летальность составляет % в стационарах различного профиля. Эпидемиология ТЭЛА (2)

7 Триада Вирхова (1856): 1. Гиперкоагуляция 2. Замедление кровотока 3. Повреждение сосудистой стенки

8 Факторы риска развития ТЭЛА (первичные) Фактор V Лейдена Мутация 20210А протромбина Дефицит антитромбина Врожденная дисфибриногенемия Нарушения тромбомодулина Гипергомоцистеинемия Антитела к кардиолипину Ингибитор активатора плазминогена Дефицит протеина С Дефицит плазминогена Дисплазминогенемия Дефицит протеина 5 Дефицит фактора XII

9 Факторы риска развития ТЭЛА (вторичные) Травмы/переломы Инсульт Пожилой возраст Наличие катетера в центральной вене Хроническая венозная недостаточность Курение Беременность/послеродовый период Болезнь Крона Нефротичекий синдром Повышенная вязкость крови (полицитемия, болезнь Вальденстрема) Тромбоцитарные нарушения Хирургические вмешательства Иммобилизация Злокачественные новообразования Ожирение Сердечная недостаточность Поездки на большие расстояния Оральные контрацептивы

10 Сильные факторы риска Перелом (бедро или голень) Замена тазобедренного или коленного суставов Большая операция Большая травма Повреждения спинного мозга Факторы рискаТЭЛА (1)

11 Факторы рискаТЭЛА (2) Промежуточные факторы риска Артроскопическая операция на бедре Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Заместительная гормонотерапия Онкологические заболевания Противозачаточные оральные препараты Инсульт с параличами Беременность/послеродовый период ТЭЛА в прошлом

12 Факторы рискаТЭЛА (3) Слабые факторы риска Постельный режим > 3 дней Неподвижное сидение (длительная автомобильная поездка или перелет) Пожилой и старческий возраст Лапароскопическая хирургия Ожирение Беременность/дородовый период Варикозно расширенные вены нижних конечностей

13 Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным объективных методов диагностики) Терапевтические больные 10-20% Общая хирургия 15-40% Крупные гинекологические операции Крупные урологические операции Нейрохирургия Сердечная недостаточность (III-IV ФК)20-40% Инсульт 20-50% Артропластика бедренного или коленного сустава, операция при переломе бедренной кости 40-60% Тяжелобольные 10-80% Крупная травма 40-80% Повреждение спинного мозга 60-80% Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

14 Источники легочной эмболии 70-95% из илиокавального или илиофеморального сегмента 5-20% из ПП или ПЖ 0.5-2% из системы верхней полой вены

15 Локализация эмболов в легких Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10% Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние. Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30%

16 Патофизиологические механизмы при ТЭЛА Механическая обструкция легочного сосудистого русла Вторичные тромбозы ветвей легочной артерии Выделение вазоактивных веществ Спазм легочных артериол Повышение легочного сосудистого сопротивления и ограничение легочного кровотока Броноспазм Легочная артериальная гипертензия Нарушение вентиляционно- перфузионных отношений Шунтировани е крови Острое легочное сердце Рост ЦВД, застой в венах ТЭЛА Синдром малого сердечного выброса Артериальная гипоксемия Ишемия Инфаркт легкого Активация РААС Нарушение периферического кровообращения Шок

17 Исходы ТЭЛА

18 Классификация ТЭЛА(ЕОК 2000) Массивная ТЭЛА (при обструкции сосудистого русла легких более 50 %) - явления кардиогенного шока и/или гипотензия (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. и более от исходного уровня, которое длится более 15 минут и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией Субмассивная ТЭЛА (обструкция % объема сосудистого русла легких). Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ, артериальной гипотензии нет. Немассивная ТЭЛА (при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %) - у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности

19 - острая - внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока; -подострая - прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромб- инфарктной пневмонии; - хроническая, рецидивирующая - повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца Формы ТЭЛА по остроте развития

20 Наиболее частые жалобы и симптомы при ТЭЛА Частота встречаемости % Одышка 80 Боль в груди (плевральная)52 Боль за грудиной Кашель Кровохарканье 11 Потеря сознания 19 ЧДД 20 в мин 70 ЧСС >100 в мин 26 t >38,5 C 7 Цианоз Признаки тромбоза глубоких вен 11 15

21 Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с: инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмонией, плевритом, раком легкого, туберкулезом, пневмотораксом, септическим шоком, другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией.

22 Кардиальный синдром: - острая недостаточность кровообращения; - обструктивный шок (20-58 %); - синдром острого легочного сердца; - подобная стенокардии боль; - тахикардия. Основные клинические синдромы при тромбоэмболии легочной артерии (1)

23 Легочно-плевральный синдром: - одышка; - кашель; - кровохарканье; -гипертермия. Церебральный синдром: - потеря сознания; -судороги. Почечный синдром: -олигоанурия. Абдоминальный синдром: - боль в правом подреберье.

24 Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней)

25 Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в 1 мин) и кровообращения. Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть. Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможны тахикардия, аритмия, гипотония. Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы. Осмотр и физикальное обследование (1)

26 Осмотр и физикальное обследование (2) Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца: набухание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение II тона на легочной артерии; увеличение печени.

27 Осмотр и физикальное обследование (3) Уточнение наличия сочетанных симптомов: боли в груди; кашля, кровохарканья; гипертермии. Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита: асимметричный отек нижней конечности; асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен; болезненность при пальпации по ходу вен; болезненность и уплотнение икроножных мышц; боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

28 Индекс Wells Модифицированный индекс Geneva Возраст > ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 1,5 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 3 1 Кровохарканье Рак (активный или 6 мес назад) 1 Рак (активный или 1 год назад) 2 1 В постели 3 дней подряд или операция 4 недель назад 1,5Операция под общим наркозом или перелом н/к 1 месяца назад 21 Боль в ноге с одной стороны 3 1 Минимальный отек + болезненная пальпация по ходу глубоких вен 3 Односторонний отек + болезненная пальпация по ходу глубоких вен 4 1 ЧСС ЧСС >100 1,5 ЧСС Другой диагноз менее вероятен 3 низкая средняя высокая >6 низкая средняя высокая ТЭЛА маловероятна ТЭЛА вероятна 0-4 >4 ТЭЛА маловероятна ТЭЛА вероятна 2 >2 Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

29 Рентгенография грудной клетки при ТЭЛА Изменения ЭКГ при ТЭЛА расширение правой границыS I Q III Блокада ПНПГ P-pulmonale Отрицательный T в V1 – V3(4) Правограмма Элевация ST ( III, aVF, aVR, V1 – V3) Мерцательная аритмия Синусовая тахикардия дисковидные ателектазы плевральный выпот высокое стояние купола диафрагмы обеднение васкуляризации инфильтраты легочной ткани расширение тени верхней полой вены выбухание легочного конуса по левому контуру

30 Рентгенография грудной клетки

31 ЭКГ при ТЭЛА

32 1. Негативный результат высокочувствительного определения D- димера надежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной вероятностью ТЭЛА (I A), в то время как тест со средней чувствительностью–только у больных с низкой вероятностью (I A). 2. Измерение D –димера не рекомендовано у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА так как нормальный результат не исключает с достаточной надежностью, несмотря на применение высокочувствительных тестов (III C). 3. Повышение данного маркера неспецифично. (ОИМ, инсульт, инфекции, травмы, рассл.аневризма аорты, злокачественные новообразования, беременность и т.д.) D-димер

33 ЭХО КГ расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане

34 Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких при ТЭЛА При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции. Позитивный результат вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

35 Спиральная компьютерная томография с контрастированием Стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА однодетекторная спиральная компьютерная томография (чувствительность 70 % и специфичность 90 %) мультидетекторная спиральная компьютерная томография (чувствительность 83 % и специфичность 96 %) Отрицательный результат исключает ТЭЛА с вероятностью 98 %.

36 Компрессионная эхография вен нижних конечностей при ТЭЛА ТГВ выявляют у % пациентов с ТЭЛА Чувствительность метода в отношении проксимального ТГВ – 90%, специфичность - 95%

37 Специфические ангиографические критерии: 1. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте. 2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии. Ангиопульмонография (1)

38 Ангиопульмонография (2)

39 Неспецифические ангиографические критерии: 1. Расширение главных легочных артерий. 2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева). 3. Деформация легочного рисунка. 4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

40 Цели лечения ТЭЛА Предотвращение смерти больного в острой стадии Профилактика рецидивов Предотвращение смерти больного в острой стадии Профилактика рецидивов

41 Лечение ТЭЛА Основа лечения ТЭЛА – антикоагулянты Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА зависит от ее тяжести (риска летального исхода) Основа лечения ТЭЛА – антикоагулянты Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА зависит от ее тяжести (риска летального исхода)

42 Из истории антикоагулянтов (1) Гепарин был открыт и выделен из печени собаки – Джей Маклин В виде очищенной вытяжки он был получен - Генри Хауэлл Маррей и Крафоорд провели независимо друг от друга клинические испытания гепарина в качестве средства для лечения послеоперационных тромбозов Точная химическая структура гепарина была установлена в 1985 году (ядерной магнитно- резонансная спектроскопия)

43 Из истории антикоагулянтов (2) Жан Шоаи : систематическая профилактика тромбозов лечение тромбозов вен лечение геморрагий Препараты лаборатории Шоаи: гепарин Шоаи; апротинин (ингибитор ферментов, получаемый из поджелудочной железы и предназначенный для лечения геморрагий); тромболитический препарат урокиназа, извлекаемый из человеческой мочи; антитромботический препарат кальципарин.

44 Из истории антикоагулянтов (3) В результате одиннадцатилетних исследований (с 1966 по 1986 годы) - патент на фракцию гепарина CY216 с молекулярным весом 4500 Дальтон (молекулярный вес стандартного гепарина Дальтон). Препарат получил название фраксипарин, и в 1985 появился на рынке в качестве средства для профилактики послеоперационных тромбозов.

45 Из истории антикоагулянтов (4) В начале XX столетия в Северной Америке и Канаде у крупного рогатого скота были выявлены случаи геморрагического диатеза, приводившие к смерти. Из загнивающего клевера в 1939 году К. Линк выделил антикоагулянт дикумарол. Первоначально дикумарол применялся в качестве крысиного яда под названием warfarin В 1947 году препарат был впервые использован в качестве лекарственного средства для лечения инфаркта миокарда 1955 году был назначен президенту Эйзенхауэру после перенесенного инфаркта миокарда.

46 Индекс PESIУпрощенный индекс PESI Возраст 1 на каждый год 1 если >80 лет Мужской пол 10 Рак в анамнезе 301 Сердечная недостаточность в анамнезе 10 Хроническая болезнь легких в анамнезе 10 ЧСС Систолическое АД < ЧДД 3020 Температура <36 С 20 Измененное состояние психики 60 SaO 2 артериальной крови <90% 201 низкий (0-1%) средний (3,1%) высокий (10,4%) очень высокий (24,4%) >125 Риск высокий при наличии как минимум 1 фактора Стратификация риска раннего летального исхода (1) E uropeanHear tJo urnal 2014 S. Konstantinides et al., 2014 ESC Guideline s onth ediagnosisa ndmanagement of acute pulmonary embolism. EurHeartJ,

47 Клинические Шок/артериальная гипотензия = САД 15 мин, если нет пароксизма аритмии, гиповолемии или сепсиса Стратификация риска раннего летального исхода (2) Eur Heart J 2008; 29: Ожидаемая смертность более 15%

48 Признаки дисфункции правого желудочка При ультразвуковом исследовании сердца - расширение ПЖ - гипокинез свободной стенки ПЖ - признаки перегрузки ПЖ давлением При спиральной КТ - расширение ПЖ При оценке уровня биомаркеров в крови - повышенный BNP или NT-proBNP При катетеризации сердца - высокое давление в ПЖ Повреждение миокарда Повышенный сердечный тропонин T или I Стратификация риска раннего летального исхода (3) E uropeanHendmanagement of acute pulmonary embolism. EurHeartJ, 2014

49 Алгоритм решения о лечении Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок Возможна ли немедленная спиральная КТ? Перегрузка ПЖ (эхокардиография) Спиральная КТ есть ТЭЛА Рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии нет да нет не лечить искать другие причины есть Спиральная КТ доступна и больной стабилизирован Другие исследования не доступны или больной не стабилен нет ТЭЛА не лечить искать другие причины

50 ТЭЛА высокого риска Антикоагуляция НФГ без промедленияIA ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или стойкой артериальной гипотонии IA Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае, если ТЛТ противопоказана или неэффективна IC Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае, если ТЛТ противопоказана или неэффективна IIC При гипотонии рекомендуются вазопрессорыIC Добутамин и допамин могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД IIB Кислород должен быть назначен при гипоксемииIC Агрессивное введение жидкости не рекомендуетсяIIIB

51 Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА Препарат Доза НФГ, в/вВ/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч (минимально ЕД/ч), затем по АЧТВ: в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границе нормы НФГ, п/к В/в болюс 5000 ЕД + п/к МЕ (или 250 ЕД/кг), затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ (оценка через 6 ч после инъекции) Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг без контроля АЧТВ* Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

52 ТЭЛА: начальная терапия у пациентов высокого и умеренного (ESC 2014) Применение парентеральных антикоагулянтов рекомендовано начинать как можно раньше у пациентов высокого и умеренного риска ТЭЛА не дожидаясь результатов диагностики Параллельно с парентеральными антикоагулянтами рекомендовано начинать терапию АВК с целевым значение МНО 2,5 (2,0- 3,0) Stavros Konstantinides et al., European Heart Journal 2014

53 Показания к тромболизису 1. ТЭЛА с высоким риском (шок/персистирующая гипотензия) 2. Давность симптомов : оптимально – первые 48 часов допустимо – в течение 14 дней

54 Противопоказания к тромболитической терапии Абсолютные: геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии; тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней; повреждение головы в предшествующие 3 нед; желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц; продолжающееся кровотечение Относительные: беременность и 1 нед после родов; пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 сут; травматичная реанимация; рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст.); тяжелое заболевание печени; инфекционный эндокардит; активная пептическая язва; введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять повторно)

55 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА Препарат ДозаНФГ* Стрептокиназа в/в ЕД за 30 минут, затем инфузия ЕД в час часа в/в ЕД за 2 ч - Урокиназа в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут, затем инфузия 4400 ЕД/кг в час часа в/в ЕД за 2 ч - Альтеплаза в/в болюс 10 мг, затем инфузия 90 мг за 2 часа в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин - (США) или + Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29:

56 Рентгена- хирургические вмешательства У отдельных больных когда тромболитическая терапия противопоказана, тромболитическая терапия оказалась безуспешной или шок скорее всего приведет к смерти до появления эффекта фибринолитика (например, в ближайшие часы), при наличии надлежащего опыта и ресурсов, предполагаются[[2C]: - инвазивные катетерные методики - хирургическая эмболэктомия

57 Кава-фильтр в лечении ТЭЛА рекомендации ЕОК ( ) Рутинное использование не рекомендуется [IIIB]. Может использоваться, когда антикоагулянты абсолютно противопоказаны, а риск рецидива ТЭЛА высокий [[IIb B]. Нет данных, поддерживающих рутинное применение при свободно флоттирующем проксимальном тромбозе. Планируемый тромболизис – не показание к профилактической установке.

58 Рутинное использование не оправдано Показания: - невозможность проведения антикоагулянтной терапии или ее неэффективность - распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием) - рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели Российские рекомендации (2010) Флебология 2010; 1, выпуск 2 Установка кава-фильтра

59 Алгоритм решения о лечении Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока Клиническая оценка вероятности ТЭЛА Низкая или промежуточная не повышен не лечить повышен Спиральная КТ* нет ТЭЛА не лечить многодетекторная есть ТЭЛА лечение однодетекторная проксимальная компрессионная ультрасонография нет ТГВ не лечить D-димер ( высокочувствительный) Высокая Многодетекторная спиральная КТ* есть ТЭЛА лечение нет ТЭЛА S. Konstantinides et al., 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EurHeartJ, 2014

60 ТЭЛА невысокого риска Антикоагуляция без промедления у больных с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА, даже если диагностика продолжается IС ТЛТне должна быть выполнена при ТЭЛА низкого риска IIIB Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у больных промежуточного риска IC Использование НМГ или фондапаринукса – метод, рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА невысокого риска IA НФГ с целевым АЧТВ в раза >нормы рекомендован для начального лечения больных с высоким риском кровотечений и с тяжелой почечной дисфункцией IC Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5 дней и может быть заменено антагонистом витамина К после достижения МНО от 2 до 3 в течение последующих 2 дней IC

61 Рекомендуемые дозы НМГ и фондапаринукса для подкожного введения при лечении ТЭЛА (ESC 2008) Препарат ДозаИнтервал Эноксапарин 1.0 мг/кг Или 1.5 мг/кг Каждые 12 часов 1 раз в день Тинзапарин 175 ЕД/кг Один раз в день Фондапаринукс 5 мг ( масса тела < 50 кг) 7.5 мг ( масса тела кг) 10 мг ( масса тела > 100 кг) Один раз в день Eur Heart J 2008; 29:

62 Подбор дозы варфарина

63 ТЭЛА: начальная терапия у пациентов умеренного и низкого риска (ESC 2014) В качестве альтернативы комбинации парентерального антикоагулянта и АВК рекомендовано применение ривароксабана (15 мг*2 р в течение первых трех недель, далее 20 мг*1 р) Stavros Konstantinides et al., European Heart Journal 2014

64 Рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) 2012 г.: 3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ Начальная терапия НФГ, НМГ, фондапаринукс, (0–7 дней) ривароксабан Длительная терапия (7 дней–3 мес) НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), дабигатран, ривароксабан Продленная терапия (3 месяца – неопределенный срок ) НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), дабигатран, ривароксабан

65 Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S Предполагаемая длительность профилактики: от 6 до 20 суток – до восстановления полной двигательной активности или выписки (в зависимости от того, что наступит раньше) [2В] Длительность профилактики ВТЭ у госпитализированных нехирургических больных Позиция Американской коллегии торакальных врачей (2012)

66 Рекомендации для длительной профилактики ТЭЛА: 1. Для пациентов с первым эпизодом ТЭЛА с обратимыми факторами риска рекомендуется долговременное лечение непрямыми антикоагулянтами в течение 3 месяцев. Оценка риска и пользы лечения. Принятие решения об отмене или продлении 2. Для пациентов с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА/врожденными факторами риска рекомендуется лечение непрямыми антикоагулянтами не менее 3-6 месяцев, но необходимо пожизненное применение. 3. Рецидивирование ВТЭ или сохраняющиеся ФР (злокачественные новообразования) не менее 3-6 месяцев. Неопределенно долго или вплоть до излечения Venous Thromboembolism Diagnosis and TreatmentAlgorithm Annotations Twelfth Edition/January 2012 Institute for Clinical Systems Improvement

67 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!