Акушерські кровотечі під час першого триместру вагітності. Позаматкова вагітність. Акушерські кровотечі під час другої половини вагітності, у пологах та. - презентация

1 Акушерські кровотечі під час першого триместру вагітності. Позаматкова вагітність. Акушерські кровотечі під час другої половини вагітності, у пологах та післяпологовому періоді Виконала Студентка 211гр. Відділення Л.С. ООБМУ Анісіфорова Марія

2 Кровотечі у І половині вагітності: - мимовільний викидень - міхуровий занесок - позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність. Кровотечі у ІІ половині вагітності: - передлежання плаценти - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - розрив матки

3 Кровотечі під час пологів І період: - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - передлежання плаценти - розрив матки - розрив шийки матки ІІ період: - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - розрив матки. ІІІ період: - патологія прикріплення плаценти - затримка, защемлення плаценти - розрив мяких тканин пологових шляхів

4 Післяпологова кровотеча - гіпотонічна кровотеча - затримка частин посліду - розрив мяких тканин пологових шляхів - розрив матки - емболія навколоплідними водами - коагулопатична кровотеча Кровотечі, що не повязані з вагітністю: - поліп шийки матки - рак шийки матки

5 Мимовільний викидень Клінічна класифікація загроза переривання вагітності; загроза переривання вагітності; викидень, що розпочався; викидень, що розпочався; викидень в ходу; викидень в ходу; неповний мимовільний викидень; неповний мимовільний викидень; повний мимовільний викидень; повний мимовільний викидень; викидень, що не відбувся. викидень, що не відбувся.

6 Ознаки загрози переривання вагітності періодичний біль понизу живота; періодичний біль понизу живота; інколи незначні кров'яні виділення; інколи незначні кров'яні виділення; матка відповідає терміну вагітності, тонус ії підвищений; матка відповідає терміну вагітності, тонус ії підвищений; шийка матки збережена. шийка матки збережена.

7 Ознаки викидня, що розпочався переймоподібний біль понизу живота; переймоподібний біль понизу живота; помірні кров'яні виділення; помірні кров'яні виділення; тонус матки підвищений; тонус матки підвищений; матка відповідає терміну вагітності; матка відповідає терміну вагітності; зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця. зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця.

8 Ознаки викидня в ходу переймоподібний біль понизу живота; переймоподібний біль понизу живота; значні кров'яні виділення; значні кров'яні виділення; тонус матки підвищений; тонус матки підвищений; матка не відповідає терміну вагітності; матка не відповідає терміну вагітності; шийка матки вкорочена; шийка матки вкорочена; в цервікальному каналі визначається плідне яйце. в цервікальному каналі визначається плідне яйце.

9 Ознаки неповного мимовільного викидня переймоподібний біль понизу живота; переймоподібний біль понизу живота; значні кров'яні виділення; значні кров'яні виділення; матка менше за розмірами, тістоподібної консистенції; матка менше за розмірами, тістоподібної консистенції; зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця. зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця.

10 Ознаки повного мимовільного викидня матка нормальних розмірів; матка нормальних розмірів; зовнішнє вічко закрите; зовнішнє вічко закрите; незначні кров'яні виділення. незначні кров'яні виділення.

11 Діагностика ознаки вагітності; ознаки вагітності; оцінка загального стану вагітної; оцінка загального стану вагітної; огляд шийки матки у дзеркалах; огляд шийки матки у дзеркалах; бімануальне дослідження; бімануальне дослідження; УЗД; УЗД; оцінка величини крововтрати. оцінка величини крововтрати.

12 Лікування загрози викидня та викидня, що розпочався ліжковий режим; ліжковий режим; спазмолітики; спазмолітики; седативні препарати рослинного походження; седативні препарати рослинного походження; вітамін Е по 100 мг/д. вітамін Е по 100 мг/д. фолієва кислота по 1 табл. 3 р/д. фолієва кислота по 1 табл. 3 р/д. кровозупинні препарати (діцинон, препарати транексамової кислоти). кровозупинні препарати (діцинон, препарати транексамової кислоти).

13 Лікування викидня в ходу та неповного викидня інструментальне випорожнення матки; інструментальне випорожнення матки; утеротоніки (окситоцин 10 ОД в/в або 0,5 мкг метилергобровіну), кровозупинні препарати; утеротоніки (окситоцин 10 ОД в/в або 0,5 мкг метилергобровіну), кровозупинні препарати; при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально; при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально; відновлення величини крововтрати за показами; відновлення величини крововтрати за показами; антибактеріальна терапія за показаннями. антибактеріальна терапія за показаннями.

14 Позаматкова вагітність - це імплантація і розвиток плідного яйця за межами порожнини матки. В залежності від локалізації розрізняють: трубну; трубну; яєчникову (інтра- та екстрафолікулярну); яєчникову (інтра- та екстрафолікулярну); черевну (первинну і вторинну); черевну (первинну і вторинну); шийкову; шийкову; у рудиментарному розі матки. у рудиментарному розі матки.

15 За перебігом розрізняють: прогресуючу; прогресуючу; порушену; порушену; завмерлу вагітність. завмерлу вагітність.

16 Причини ПМВ непрохідність маткових труб; непрохідність маткових труб; порушення гормональної функції яєчників; порушення гормональної функції яєчників; генітальний інфантилізм; генітальний інфантилізм; тривале використання ВМС; тривале використання ВМС; допоміжні репродуктивні технології; допоміжні репродуктивні технології; рання активація ферментів трофобласту. рання активація ферментів трофобласту.

17 Клініка порушеної трубної вагітності Несподівано з'являється різкий біль у животі, інколи з втратою свідомості. Несподівано з'являється різкий біль у животі, інколи з втратою свідомості. Швидко наростають ознаки внутрішньої кровотечі та шоку (ниткоподібний пульс, швидке зниження АТ, бліда шкіра і слизові оболонки, холодний піт). Швидко наростають ознаки внутрішньої кровотечі та шоку (ниткоподібний пульс, швидке зниження АТ, бліда шкіра і слизові оболонки, холодний піт). Ознаки гіпоксії (позіхання, блювота, запаморочення, втрата свідомості, часте поверхневе дихання). Ознаки гіпоксії (позіхання, блювота, запаморочення, втрата свідомості, часте поверхневе дихання). Зниження температури тіла. Зниження температури тіла. При значній кровотечі позитивний френікус- симптом. При значній кровотечі позитивний френікус- симптом. Живіт помірно надутий, болючий при пальпації, напружений. Живіт помірно надутий, болючий при пальпації, напружений. М'язи нижнього відділу живота не приймають участі в акті дихання. При перкусії притуплення перкуторного звуку, флюктуація в нижніх відділах. М'язи нижнього відділу живота не приймають участі в акті дихання. При перкусії притуплення перкуторного звуку, флюктуація в нижніх відділах. Шафрановий колір шкіри на долонях і стопах (симптом Кушталова). Шафрановий колір шкіри на долонях і стопах (симптом Кушталова).

18 При піхвовому дослідженні: матка дещо збільшена в розмірах, пом'якшена; матка дещо збільшена в розмірах, пом'якшена; матка легко рухається, ніби плаває (симптом Соловйова); матка легко рухається, ніби плаває (симптом Соловйова); при зміщенні шийки матки різкий біль (симптом Бенні); при зміщенні шийки матки різкий біль (симптом Бенні); заднє склепіння нависає, значно болюче при пальпації (крик Дугласа); заднє склепіння нависає, значно болюче при пальпації (крик Дугласа); інколи темні кров'яні виділення; інколи темні кров'яні виділення; збільшення додатків в розмірах на стороні ураження. збільшення додатків в розмірах на стороні ураження.

19 Клініка переривання трубної вагітності по типу трубного аборту Відшарування плідного яйця відбувається поступово. Кров виділяється в черевну порожнину невеликими порціями. Характерно: 1. Приступи переймоподібного болю з одного боку, що повторюються. 2. Нудота, блювота, поклик на акт дефекації під час нападу болю. 3. Кров'яні виділення, відходження децидуальної оболонки. 4. Утворення гематоми в черевній порожнині. 5. Субфебрильна температура тіла. 6. Поступове наростання анемії. 7. Пальпація живота помірно болюча. 8. Протромбіновий індекс вище 110 %.

20 При піхвовому дослідженні: матка дещо збільшена в розмірах, пом'якшена, болюча. матка дещо збільшена в розмірах, пом'якшена, болюча. пальпація заднього склепіння викликає біль. пальпація заднього склепіння викликає біль. збільшення додатків матки на боці ураження. збільшення додатків матки на боці ураження. за маткою визначають пухлиноподібне утворення мало болюче, пом'якшене (гематома). за маткою визначають пухлиноподібне утворення мало болюче, пом'якшене (гематома).

21 Діагностика 1. Ознаки вагітності. 2. Клінічні прояви. 3. Позитивний тест на вагітність. 4. УЗД. 5. Визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові. 6. Лапароскопія. 7. Діагностичне вишкрібання. 8. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

22 Лікування 1. Оперативне: сальпінгостомія (туботомія); сальпінгостомія (туботомія); сегментарна резекція маткової труби; сегментарна резекція маткової труби; сальпінгектомія. сальпінгектомія. 2. Консервативне (введення метотрексату мл в/м).

23 Шийкова вагітність Це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.

24 Причини атрофічні та дистрофічні процеси в слизовій оболонці тіла матки. атрофічні та дистрофічні процеси в слизовій оболонці тіла матки. пухлини матки. пухлини матки. пізня активація ферментів трофобласту. пізня активація ферментів трофобласту.

25 Клінічні ознаки Ознаки вагітності (затримка менструації, ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки, суб'єктивні почуття). Ознаки вагітності (затримка менструації, ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки, суб'єктивні почуття). Деформація шийки матки. Ексцентричне розташування зовнішнього вічка. Деформація шийки матки. Ексцентричне розташування зовнішнього вічка. Шийка матки набагато більша за розмірами ніж тіло матки. Шийка матки набагато більша за розмірами ніж тіло матки. Профузна кровотеча. Профузна кровотеча.

26 Діагностика 1. Анамнез, у тому числі гінекологічний. 2. Огляд шийки матки у дзеркалах. 3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. 4. УЗД органів малого тазу.

27 Ультразвукові ознаки шийкової вагітності відсутність плідного яйця в порожнині матки; відсутність плідного яйця в порожнині матки; гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина); гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина); неоднорідність міометрія; неоднорідність міометрія; матка у вигляді піскового годинника; матка у вигляді піскового годинника; розширення каналу шийки матки; розширення каналу шийки матки; плідне яйце в каналі шийки матки; плідне яйце в каналі шийки матки; плацентарна тканина в каналі шийки матки; плацентарна тканина в каналі шийки матки; закрите внутрішнє маткове вічко. закрите внутрішнє маткове вічко.

28 Лікування 1. У разі діагностованої шийкової вагітності категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі. 2. Метод лікування хірургічний (екстирпація матки). 3. Після підтвердження діагнозу визначають групу крові та Rh-фактор, установлюють венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки

29 Абдомінальна (черевна) вагітність Складає 0,003% усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність. Первинна – імплантація заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині. Первинна – імплантація заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині. Вторинна – коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій. Вторинна – коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

30 Діагностика Клінічні прояви залежать від терміну вагітності: 1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності. 2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода. 3. При фізікальному дослідженні легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину. 4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.

31 Лікування Враховуючи високий ризик материнської смертності, одразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Враховуючи високий ризик материнської смертності, одразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це не можливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через годин. Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

32 Післяопераційний період У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині ії стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β- субодиниці ХГЛ. У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині ії стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β- субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

33 Міхуровий занесок проліферація епітелію хоріона, яка супроводжується зникненням клітин строми і перетворенням ії в набряклу масу. проліферація епітелію хоріона, яка супроводжується зникненням клітин строми і перетворенням ії в набряклу масу. В ранні терміни вагітності плідне яйце перетворюється в конгломерат у вигляді китиці, яка складається з міхурців. В неї кожний міхурчик являє собою змінену ворсину.

34 Причини Повністю не з'ясовані. Повністю не з'ясовані. Це може бути внаслідок: Це може бути внаслідок: первинної неповноцінності яйцеклітини; первинної неповноцінності яйцеклітини; патології децидуальної оболонки; патології децидуальної оболонки; інфекційних пошкоджень. інфекційних пошкоджень.

35 Клініка Частіше всього виявляється у 3-4 місяці вагітності. Частіше всього виявляється у 3-4 місяці вагітності. Основні симптоми: Кров'яні виділення зі статевих органів, що носять постійний, або періодичний характер. В них знаходять міхурці різної величини; Кров'яні виділення зі статевих органів, що носять постійний, або періодичний характер. В них знаходять міхурці різної величини; Розміри матки значно більші за термін вагітності; Розміри матки значно більші за термін вагітності; Консистенція часто тістоподібна, причому матка не скорочується; Консистенція часто тістоподібна, причому матка не скорочується; Ускладнення вагітності токсикозом (раннім і пізнім) з важким перебігом, навіть у тижнів, може бути еклампсія; Ускладнення вагітності токсикозом (раннім і пізнім) з важким перебігом, навіть у тижнів, може бути еклампсія; Часто розвивається гіпохромна анемія, загальний стан погіршується, з'являється субфебрильна температура, лейкоцитоз; Часто розвивається гіпохромна анемія, загальний стан погіршується, з'являється субфебрильна температура, лейкоцитоз; Міхурний занос небезпечний інвазивним ростом, при цьому він проростає в стінку матки, пошкоджує ії і кровоносні судини, проникає у черевну порожнину. Характерні біль в животі, болючість при пальпації в дільниці матки. Іноді буває асцит. Міхурний занос небезпечний інвазивним ростом, при цьому він проростає в стінку матки, пошкоджує ії і кровоносні судини, проникає у черевну порожнину. Характерні біль в животі, болючість при пальпації в дільниці матки. Іноді буває асцит.

36 Діагностика 1. Клінічні ознаки; 2. УЗД; 3. Визначення рівня хоріонічного гонадатропіну в крові та сечі жінки (він збільшується в 5-10 разів)

37 Лікування Терміново видалити занесок; Терміново видалити занесок; При малому терміні вагітності проводять вишкрібання стінок порожнини матки; При малому терміні вагітності проводять вишкрібання стінок порожнини матки; В більш пізні терміни медикаментозна пологостимуляція. Коли вийде основна маса, то залишки забирають пальцем або тупою кюреткою. Іноді змушені робити кесарський розтин; В більш пізні терміни медикаментозна пологостимуляція. Коли вийде основна маса, то залишки забирають пальцем або тупою кюреткою. Іноді змушені робити кесарський розтин; Після спорожнення матки призначають утеротоніки, антибіотики; Після спорожнення матки призначають утеротоніки, антибіотики; При деструктивній формі надпіхвова ампутація матки. При деструктивній формі надпіхвова ампутація матки.

38 Іноді у цих жінок через деякий час може знову з'явитися кровотеча. Це може бути пов'язано з залишками міхурного заносу або бути ознакою хоріоепітеліоми (частота переходу 5-6 %). Іноді у цих жінок через деякий час може знову з'явитися кровотеча. Це може бути пов'язано з залишками міхурного заносу або бути ознакою хоріоепітеліоми (частота переходу 5-6 %). Частіше всього хоріоепітеліома виявляється в перші 30 днів після виникнення міхурного заносу. Частіше всього хоріоепітеліома виявляється в перші 30 днів після виникнення міхурного заносу.

39 Симптоми ациклічні маткові кровотечі; ациклічні маткові кровотечі; кровохаркання; кровохаркання; погіршення загального стану; погіршення загального стану; втрата ваги. втрата ваги.

40 Лікування екстирпація матки; екстирпація матки; Хіміотерапія (метотрексат). Хіміотерапія (метотрексат).

41 Передлежання плаценти: кладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, частково або повністю перекриває внутрішнє маткове вічко. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. у складнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, частково або повністю перекриває внутрішнє маткове вічко. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Частота – 0,5-0,8% від загальної кількості пологів.

42 Класифікація 1. Повне передлежання плацента повністю перекриває внутрішнє вічко. 2. Неповне передлежання плацента частково перекриває внутрішнє вічко. бокове передлежання внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі; крайове передлежання до внутрішнього вічка підходить край плаценти. 3. Низьке прикріплення плаценти розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

43 Причини атрофічні та дистрофічні процеси в ендометрії (ендометрит, запальні процеси, дія хімічних препаратів); атрофічні та дистрофічні процеси в ендометрії (ендометрит, запальні процеси, дія хімічних препаратів); травматичні пошкодження ендометрію; травматичні пошкодження ендометрію; пухлини матки; пухлини матки; гіпоплазія матки; гіпоплазія матки; істміко-цервікальна недостатність; істміко-цервікальна недостатність; рубці на матці; рубці на матці; ендокринопатії. ендокринопатії.

44 Клінічні симптоми 1. Кровотеча (не супроводжується болем, підвищенням тонусу матки) 2. Дистрес плоду.

45 Діагностика 1. Анамнез. 2. Клінічні симптоми. 3. Дані зовнішнього акушерського обстеження (косе, поперечне положення плоду, тазове передлежання. Високе розташування передлягаючої частини. Над лоном пальпується мяка тканина). 4. Тонус матки не підвищений. 5. Внутрішнє акушерське обстеження (виконують в умовах розгорнутої операційної): тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин; тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин; неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину 6. УЗД.

46 Тактика лікаря 1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів: госпіталізація; госпіталізація; токолітична терапія за показаннями; токолітична терапія за показаннями; прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб); прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб); моніторне спостереження за станом вагітної та плода; моніторне спостереження за станом вагітної та плода; При прогресуванні кровотечі більше 250 мл розродження шляхом кесарева розтину.

47 2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності незалежно від ступеня передлежання терміновий кесарів розтин

48 3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності: За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання. у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі кесарів розтин.

49 Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності: при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин; при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин; при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі розродження через природні пологові шляхи. при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі розродження через природні пологові шляхи.

50 4. Крововтрата (більше 250 мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеня передлежання терміновий кесарів розтин. 5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні тижнів.

51 У ранньому післяпологовому періоді ретельне спостереження за станом породіллі. При поновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягнення величини крововтрати більше 1% маси тіла термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями.

52 Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Це відшарування плаценти під час вагітності або І-ІІ періодах пологів. Частота - від 0,3 до 0,5 % від загальної кількості пологів.

53 Класифікація 1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти). 2. Часткове відшарування: крайове; крайове; центральне. центральне.

54 Причини гестози; гестози; серцево-судинні захворювання; серцево-судинні захворювання; захворювання нирок; захворювання нирок; ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом; ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом; перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід); перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід); захворювання судинної системи; захворювання судинної системи; цукровий діабет; цукровий діабет; захворювання сполучної тканини; захворювання сполучної тканини; запальні процеси матки, плаценти; запальні процеси матки, плаценти; аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми); аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми); пізній розрив плідних оболонок. пізній розрив плідних оболонок.

55 Безпосередня причина фізична травма; фізична травма; психічна травма; психічна травма; раптове зменшення об'єму навколоплодових вод; раптове зменшення об'єму навколоплодових вод; абсолютно чи відносно коротка пуповина; абсолютно чи відносно коротка пуповина; патологія скоротливої діяльності матки. патологія скоротливої діяльності матки.

56 Клінічні симптоми 1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку. 2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками. 3. Кровотеча з піхви може варіювати залежно від ступеня тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. 4. Дистрес плоду

57 Клінічні форми 1. Доклінічна відшарування 1/8 частини плаценти. 2. Легка відшарування 1/6 -1/8 частини плаценти: кровотеча комбінована. кровотеча комбінована. біль локальний, матка у гіпертонусі. біль локальний, матка у гіпертонусі. ознаки втрати ОЦК. ознаки втрати ОЦК. ознаки дистресу плода. ознаки дистресу плода.

58 3. Середньоважка відшарування 1/4 -1/5 частини плаценти: внутрішня кровотеча. внутрішня кровотеча. загальна болючість матки, гіпертонус. загальна болючість матки, гіпертонус. прогресують ознаки геморагічного шоку. прогресують ознаки геморагічного шоку. важкий стан плода. важкий стан плода. 4. Важка відшарування 1/3 частини плаценти: посилення кровотечі за рахунок ДВЗ-синдрому. посилення кровотечі за рахунок ДВЗ-синдрому. наростають ознаки геморагічного шоку. наростають ознаки геморагічного шоку. загальна болючість матки, гіпертонус. загальна болючість матки, гіпертонус. загибель плоду. загибель плоду.

59 Лікування Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому, втрати репродуктивної функції жінки. 1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ- синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності термінове розродження шляхом кесарева розтину. При наявності ознак матки Кувелера екстирпація матки без придатків.

60 Лікування 2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому. 3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів, у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

61 Особливості кесаревого розтину Передуюча операції амніотомія. Передуюча операції амніотомія. Обов'язкова ревізія стінок матки з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. Обов'язкова ревізія стінок матки з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. У разі діагностування матки Кувелера екстирпація матки без придатків. У разі діагностування матки Кувелера екстирпація матки без придатків. При невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру (1-3 см, або одне - до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберегти дітородну функцію консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнині за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. При невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру (1-3 см, або одне - до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберегти дітородну функцію консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнині за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. У ранньому післяопераційному періоді ретельне спостереження за станом породіллі. У ранньому післяопераційному періоді ретельне спостереження за станом породіллі.

62 Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах Негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий; Негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий; При головному передлежанні плода накладання акушерських щипців; При головному передлежанні плода накладання акушерських щипців; При тазовому передлежанні екстракція плода за тазовий кінець; При тазовому передлежанні екстракція плода за тазовий кінець; При поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин; При поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин; Ручне відділення плаценти та видалення посліду; Ручне відділення плаценти та видалення посліду; Скорочуючі засоби в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально); Скорочуючі засоби в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально); Ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді; Ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді; Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

63 Кровотечі у послідовому та післяпологовому періодах Типи післяпологових кровотеч: Типи післяпологових кровотеч: 1. Кровотечі у третьому періоді пологів. 2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів. 3. Вторинні (пізні) післяпологові, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

64 Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів Причини: затримка частин плаценти або оболонок; затримка частин плаценти або оболонок; патологія прикріплення плаценти; патологія прикріплення плаценти; защемлення плаценти. защемлення плаценти.

65 Форми патологічного прикріплення плаценти: Щільне прикріплення (ворсини хоріону не виходять за межі базального шару децидуальної оболонки); Щільне прикріплення (ворсини хоріону не виходять за межі базального шару децидуальної оболонки); Прирощення (ворсини хоріону проходять крізь весь базальний шар децидуальної оболонки і доходять до м'язевого шару. Інколи ворсини проростають у м'язовий шар.). Прирощення (ворсини хоріону проходять крізь весь базальний шар децидуальної оболонки і доходять до м'язевого шару. Інколи ворсини проростають у м'язовий шар.).

66 Причини защемлення плаценти Спазм в області трубного кута або внутрішнього вічка матки внаслідок грубого масажу, передчасного витискання посліду, потягування за пуповину. Причини затримки плаценти, що відділилася: недостатня скоротлива діяльність міометрію (перерозтягнення матки, передчасні та пізні пологи, слабкість пологової діяльності, втома жінки); недостатня скоротлива діяльність міометрію (перерозтягнення матки, передчасні та пізні пологи, слабкість пологової діяльності, втома жінки); недостатність черевного пресу. недостатність черевного пресу.

67 Клінічні прояви 1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хв. без значної крововтрати патологія прикріплення або пророщення плаценти. 2. Кровотеча розпочинається одразу після народження посліду затримка частин плаценти або оболонок. 3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.

68 Алгоритм надання медичної допомоги при кровотечі, що пов'язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти 1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки. 2. Випорожнення сечового міхура. 3. Перевірка ознак відділення плаценти та видалення посліду ручними прийомами. 4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду. 5. У разі затримки частин плаценти або оболонок ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом.

69 6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі очікування протягом 30 хв. (у вагітних із групи ризику 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та видалення посліду. 7. При появі кровотечі термінове ручне відокремлення плаценти та видалення посліду під в/в наркозом. 8. Введення утеротонічних засобів ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельне. 9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти лапаротомія, екстирпація матки без придатків. 10. Оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК.

70 Рання (первинна) післяпологова кровотеча Причини: гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків); гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків); затримка частин плаценти або оболонок; затримка частин плаценти або оболонок; травматичні пошкодження пологових шляхів; травматичні пошкодження пологових шляхів; порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз); порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз); первинні захворювання крові. первинні захворювання крові.

71 Гіпотонічні та атонічні кровотечі Це кровотечі, які зумовлені порушенням скоротливої діяльності матки. Це кровотечі, які зумовлені порушенням скоротливої діяльності матки. Частота 3-4% від загальної кількості пологів. Частота 3-4% від загальної кількості пологів.

72 Причини гіпотонії або атонії матки порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші); порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші); перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію; перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію; порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів; порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів; порушення процесу прикріплення, відділення та видалення плаценти та посліду; порушення процесу прикріплення, відділення та видалення плаценти та посліду; ідіопатичні. ідіопатичні.

73 Клініка Гіпотонічна кровотеча має хвильоподібний характер. Кров виділяється невеликими порціями після скорочення матки. Матка періодично скорочується і розслабляється. Гіпотонічна кровотеча має хвильоподібний характер. Кров виділяється невеликими порціями після скорочення матки. Матка періодично скорочується і розслабляється. Атонія матки клінічно проявляється профузною кровотечею. Скорочень матки немає, вона постійно дрябла, не реагує на механічні, фізичні та фармакологічні подразнення. Атонія матки клінічно проявляється профузною кровотечею. Скорочень матки немає, вона постійно дрябла, не реагує на механічні, фізичні та фармакологічні подразнення.

74 Алгоритм надання медичної допомоги 1. Загальний огляд породіллі. 2. Термінове лабораторне обстеження. 3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки. 4. Випорожнення сечового міхура. 5. Початок або продовження введення утеротоніків: ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину. 6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під в/в наркозом. 7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.

75 8. Зовнішній масаж матки. 9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально. 10. Відновлення ОЦК та крововтрати. 11. У разі відновлення кровотечі та величини крововтрати 1,5% і більше від маси тіла оперативне лікування: екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі перев'язка внутрішніх клубових артерій фахівцем. 12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки. 13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки туга тампонада черевної порожнини та піхви.

76 Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча Частіше виникає на 7-12 дні після пологів. Основні причини: - затримка частин плаценти або посліду; - відходження некротичних тканин після пологів; - розходження швів на рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки).

77 Алгоритм надання медичної допомоги: оцінка величини крововтрати; оцінка величини крововтрати; катетеризація периферичної або центральної вени; катетеризація периферичної або центральної вени; інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом; інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом; в/в введення утеротоніків (окситоцину ОД на фізіологічному розчині 400 мл або 0,5 мкг метилергометрину); в/в введення утеротоніків (окситоцину ОД на фізіологічному розчині 400 мл або 0,5 мкг метилергометрину); у разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально; у разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально; відновлення ОЦК; відновлення ОЦК; при крововтраті > 1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки; за умови продовження кровотечі – перевязка внутрішніх клубових артерій. при крововтраті > 1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки; за умови продовження кровотечі – перевязка внутрішніх клубових артерій.

78 Це цікаво!

79

80

81

82 Кінець! Кінець!