Лекция Заболевания экстрапирамидной системы (болезни движения) - презентация

1 Лекция Заболевания экстрапирамидной системы (болезни движения)

2 Болезни движения (movement disorders) – особая группа заболеваний двигательной сферы, характеризующихся нарушением непроизвольной регуляции двигательных актов – как правило, вследствие поражения экстрапирамидной системы

3 Два основных сындрома экстрапирамидных расстройств Гипокинетически-гипертонический (акинетико-ригидный) Гипокинетически-гипертонический (акинетико-ригидный) поражение черной субстанции либо медиальной части бледного шара Гиперкинетически-гипотонический Гиперкинетически-гипотонический поражение различных отделов полосатого тела

4 Гипокинетически- гипертонический сындром – сындром паркинсонизма (сын.: акинетико-ригидный, паллидонигральный, амиостатический)

5 Этиология паркинсонизма > 70% Идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) Сосудистый паркинсонизм Синдромы паркинсонизм-плюс: (паркинсонизм при нейродегенеративных заболеваниях) Токсический и лекарственный паркинсонизм Посттравматический паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм

6 Эпидемиология болезни Паркинсона Распространенность – случаев на Распространенность – случаев на населения, или: в возрасте 55–64 года – 1% популяции; в возрасте 55–64 года – 1% популяции; 65–74 года – 2% популяции; 65–74 года – 2% популяции; старше 75 лет – 3-4% популяции. старше 75 лет – 3-4% популяции. Итого в РФ – свыше 200 тысяч больных. Итого в РФ – свыше 200 тысяч больных. Заболеваемость – случаев на населения в год Заболеваемость – случаев на населения в год В РФ – около 30 тысяч новых больных в год. В РФ – около 30 тысяч новых больных в год. Не менее 35% случаев болезни Паркинсона остаются не диагностированными. Не менее 35% случаев болезни Паркинсона остаются не диагностированными.

7 Аксоны дофаминергических нейронов нигростриарного пути Хвостатое ядро Скорлупа Аксоны холинергических нейронов (под контролем дофамина) Аксоны регуляторных нейронов стриатума Черная субстанция Болезнь Паркинсона проявляется, когда : погибло 70% нейронов компактной части черной субстанции; на 80% падает уровень дофамина в нигро- стриарной системе.

8 Болезнь Паркинсона – заболевание всего мозга Мезокортикальный путь Hигростриарный путь Мезолимбический путь

9 Клиническая характеристика болезни Паркинсона Возраст начала – чаще после 45 лет Возраст начала – чаще после 45 лет Асимметрия симптомов (стадия гемипаркинсонизма) Асимметрия симптомов (стадия гемипаркинсонизма) Медленное неуклонное прогрессирование Медленное неуклонное прогрессирование Гипокинезия: Гипокинезия: – олиго- и акинезия; – брадикинезия; – отсутствие физиологических сынкинезий (ахейрокинез и др.); и др.); – гипомимия, гипофония Экстрапирамидная мышечная ригидность: Экстрапирамидная мышечная ригидность: – «восковой» (пластический) мышечный тонус; – симптом «зубчатого колеса» Тремор покоя (6 – 8 герц) Тремор покоя (6 – 8 герц) Возможные дополнительные симптомы: Возможные дополнительные симптомы: – «согбенная» поза туловища, пропульсии, ретропульсии, латеропульсии, парадоксальные кинезы и др. латеропульсии, парадоксальные кинезы и др.

10 Немоторные проявления болезни Паркинсона Депрессия Депрессия Нарушение высших функций (брадифрения, когнитивное снижение, акайрия) Нарушение вегетативных функций (гиперсаливация, сальность кожи лица, потливость, задержка мочеиспускания, запоры, вегетативные кризы) Расстройства сна Расстройства обонятельных функций

11

12 L-дофа 3-О-метилдофа Дофамин 3,4-дигидроксифенил- ацетиловая кислота 3-метокси- тирамин Гомованилиновая кислота Гемато-энцефалический барьер КОМТ ДДК КОМТ ДДК КОМТ MAO-Б КОМТ MAO-Б Периферические ткани Центральная нервная система

13 Группы противопаркинсонических препаратов Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологи- Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологичешского предшественника дофамина. чешского предшественника дофамина. Агонисты дофаминовых рецепторов. Агонисты дофаминовых рецепторов. Ингибиторы ферментов метаболизма Ингибиторы ферментов метаболизма дофамина: дофамина: ингибиторы МАО-Б; ингибиторы МАО-Б; ингибиторы КОМТ. ингибиторы КОМТ. Амантадины (ингибиторы обратного Амантадины (ингибиторы обратного захвата дофамина). захвата дофамина). Центральные холинолитики. Центральные холинолитики.

14 Преимущества использования препаратов леводопы (обычно в сочетании с ингибитором периферической дофа-декарбоксилазы) Эффективность. Эффективность. Улучшение качества жизни. Улучшение качества жизни. Быстрота и «наглядность» Быстрота и «наглядность» действия. действия. Возможность «титрования» Возможность «титрования» разовой и суточной дозы. разовой и суточной дозы.

15 Эффект леводопы (феномен «включения-выключения») До приема леводопы После приема леводопы

16 Двигательные осложнения длительной леводопа-терапии Феномен «истощения» действия дозы Феномен «включения-выключения» (on-off) Дискинезия пика дозы, двухфазная дискинезия Дистония периода «выключения» «Пропуск дозы»

17 Дискинезы Акинезия периода «выключения»

18 Механизмы двигательных флюктуаций при лечении леводопой Периферическая фармакокинетика : замедленное опорожнение желудка; конкуренция аминокислот. Центральная фармакокинетика : вариации уровня леводопы в striatum; повреждение ДА-нейронов токсическими продуктами метаболизма дофамина. Центральная фармакодинамика : повреждение дофаминовых рецепторов и нарушение профиля их чувствительности.

19 Некоторые общие принципы терапии леводопой Отсроченное назначение леводопы. Отсроченное назначение леводопы. Комбинация различных форм леводопа- препаратов: Комбинация различных форм леводопа- препаратов: обычные + пролонгированные формы, обычные + быстрорастворимые, и т.д. Сочетание леводопы с агонистами дофаминовых рецепторов и препаратами других групп. Сочетание леводопы с агонистами дофаминовых рецепторов и препаратами других групп.

20 Преимущества использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона 1. Отсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами при интестинальном и гематом- эуцефалическом переносе. 2. Отсутствие необходимости дальнейшего метаболизированная в ЦНС. 3. Более длительный период полужизни и более длительная тоническая стимуляция постсынаптических рецепторов. 4. Меньший риск развития дискинезии. 5. Антидепрессивный эффект ряда препаратов. 6. Нейропротекторное действие.

21 Недостатки использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона 1. Более слабое влияние на двигательные нарушения по сравнению с препаратами леводопы (особенно у агонистов первых поколений). 2. Более частое развитие побочных эффектов (галлюцинации, панические атаки, спутанность сознания, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др.).

22 Центр. холинолитики Умеренный эффект - тригексифенидил (>тремор); большое число - бипериден противопоказаний; риск - трипериден и др. когнитивных и психотических расстройств. Ингибиторы МАО-Б Ранняя стадия болезни; - селегилин, слабый /умеренный эффект; - разагилин нейропротекторное действие - ? Ингибиторы КОМТ Поздняя стадия болезни; - энтакапон,умеренный противопар- - толкапонканонический эффект; уменьшение флюктуаций. Амантадины Умеренный противопар- - мидантан, канонический эффект. - ПК-мерц

23 Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона Стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и других структур ЦНС. Стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и других структур ЦНС. Высокочастотная электростимуляция подкорковых структур. Высокочастотная электростимуляция подкорковых структур. Имплантация дофаминергических клеток (эмбриональные, стволовые) в подкорковые ганглии. Имплантация дофаминергических клеток (эмбриональные, стволовые) в подкорковые ганглии.

24 Результат стереотаксической криоталамотомии при болезни Паркинсона

25 Гиперкинетически-гипотонический сындром – обусловлен повреждением ингибирующих нейронов полосатого тела, идущих к бледному шару и черной субстанции, реже – нейронов субталамичешского, красного и других подкорковых ядер Растормаживание нейронов соподчиненных (низших) систем Насильственные движения (гиперкинезы)

26 Болезнь (хорея) Гентингтона Распространенность – 4–10 случаев на 100 тысяч населения Распространенность – 4–10 случаев на 100 тысяч населения Аутосомно-доминантный тип наследования Аутосомно-доминантный тип наследования Начало болезни после 30 лет, неуклонно прогрессирующее течение Начало болезни после 30 лет, неуклонно прогрессирующее течение Генерализованный хореический гиперкинез Генерализованный хореический гиперкинез Когнитивные нарушения вплоть до тяжелой тотальной деменции Когнитивные нарушения вплоть до тяжелой тотальной деменции Расстройства поведения и эмоционально-волевой сферы Расстройства поведения и эмоционально-волевой сферы

27 Болезнь Гентингтона

28 Болезнь (хорея) Гентингтона Основная «мишень» патологичешского процесса – лентикулярные ядра; тотальная атрофия мозга на поздней стадии болезни. Основная «мишень» патологичешского процесса – лентикулярные ядра; тотальная атрофия мозга на поздней стадии болезни. Ген гентингтин: мутация по типу экспансии тринуклеотидных CAG-повторов. Ген гентингтин: мутация по типу экспансии тринуклеотидных CAG-повторов. Увеличение числа копий глутаминовых остатков в составе гентингтина (класс полиглутаминовых болезней). Увеличение числа копий глутаминовых остатков в составе гентингтина (класс полиглутаминовых болезней). Полиглутаминовые включения в нейронах

29 Хорея Гентингтона Число CAG-повторов Возраст начала в годах

30 Эссенциальный тремор Распространенность – 300–450 на 100 тысяч населения (среди лиц старше 40 лет – 0,5–5 %). Распространенность – 300–450 на 100 тысяч населения (среди лиц старше 40 лет – 0,5–5 %). Аутосомно-доминантный тип наследования (40% случаев) либо спорадические случаи. Аутосомно-доминантный тип наследования (40% случаев) либо спорадические случаи. Начало болезни в среднем возрасте, реже – в детстве или в пожилом возрасте. Начало болезни в среднем возрасте, реже – в детстве или в пожилом возрасте. 2-сторонний постуральный стато-кинетический тремор рук (8–10 Гц), тремор ног, головы, голоса, подбородка. 2-сторонний постуральный стато-кинетический тремор рук (8–10 Гц), тремор ног, головы, голоса, подбородка. Иногда – сочетание с негрубым повышением тонуса по экстрапирамидному типу, мозжечковыми симптомами. Иногда – сочетание с негрубым повышением тонуса по экстрапирамидному типу, мозжечковыми симптомами. Положительная «алкогольная проба». Положительная «алкогольная проба». Благоприятное течение. Благоприятное течение.

31 Эссенциальный тремор

32 Лечение эссенциального тремора Неселективные β-адреноблокаторы (анаприлин) Неселективные β-адреноблокаторы (анаприлин) Гексамидин (примидон) и некоторые другие противосудорожные препараты Гексамидин (примидон) и некоторые другие противосудорожные препараты Клоназепам и другие бензодиазепиновые препараты Клоназепам и другие бензодиазепиновые препараты Топомакс и др. топироматы Топомакс и др. топироматы

33 Дистония – сборный термин для определения большой группы экстрапирамидных заболеваний Идиопатическая дистония (группа наследственных экстрапирамидных заболеваний с различными типами передачи мутантного гена). Идиопатическая дистония (группа наследственных экстрапирамидных заболеваний с различными типами передачи мутантного гена). Вторичные дистонические сындромы: посттравматические; Вторичные дистонические сындромы: посттравматические; лекарственные; лекарственные; метаболические; метаболические; инфекционные, и др. инфекционные, и др.

34 Торсионная дистония (генерализованная форма идиопатической дистонии) Дофа-чувствительная (аутосомно-доминантное и рецессивное наследование) – обусловлена мутациями генов сынтеза дофамина Дофа-нечувствительная (аутосомно-доминантные и спорадические случаи) – мутации генов секреции нейромедиаторов Полный регресс симптомов на фоне малых доз L-дофа Отсутствие эффекта L-дофа, тяжелая инвалидизация

35 Для торсионной дистонии характерно: Разнообразие типов наследования Разнообразие типов наследования Отсутствие изменений в веществе мозга по данным компьютерной томографии Отсутствие изменений в веществе мозга по данным компьютерной томографии Отсутствие каких-либо морфологических изменений в центральной нервной системе Отсутствие каких-либо морфологических изменений в центральной нервной системе

36 Дофа-чувствительная дистония

37 Лечение дофа-нечувствительной формы торсионной дистонии Индивидуальный подбор медикаментозной терапии: Индивидуальный подбор медикаментозной терапии: центральные холинолитики; центральные холинолитики; противосудорожные препараты; противосудорожные препараты; миорелаксанты; миорелаксанты; нейролептики, и др. нейролептики, и др. Стереотаксические операции на подкорковых ганглиях: Стереотаксические операции на подкорковых ганглиях: стереотаксическая деструкция вентро- стереотаксическая деструкция вентро- латерального ядра таламуса и др. структур ЦНС; латерального ядра таламуса и др. структур ЦНС; высокочастотная электростимуляция высокочастотная электростимуляция подкорковых структур. подкорковых структур.

38 Результат стереотаксической криоталамотомии при спастической кривошее

39 Результат стереотаксической криоталамотомии при оромандибулярной дистонии с кривошеей (сындром Мейжа)

40 Фокальные формы дофа- нечувствительной дистонии: спастическая кривошея; спастическая кривошея; писчий спазм; писчий спазм; лицевой параспазм; лицевой параспазм; спастическая дисфония, и др. спастическая дисфония, и др. Лечение фокальных форм дистонии: ботулинический токсын (ботокс, диспорт и т.д.)

41 Спастическая кривошея (результаты лечения ботулиническим токсыном)

42 Блефароспазм (результаты лечения ботулиническим токсыном)

43 Аутосомно-рецессивное наследование. Аутосомно-рецессивное наследование. Мутации гена медь-транспортирующей АТФ-азы, системное нарушение обмена меди с ее накоплением в печени, мозге, почках и др.органах. Мутации гена медь-транспортирующей АТФ-азы, системное нарушение обмена меди с ее накоплением в печени, мозге, почках и др.органах. Клинически – сочетанное тяжелое прогрессирующее поражение внутренних органов (цирроз печени и т.д.) и мозга (в первую очередь, подкорковых узлов): Клинически – сочетанное тяжелое прогрессирующее поражение внутренних органов (цирроз печени и т.д.) и мозга (в первую очередь, подкорковых узлов): – дистония; – дистония; – паркинсонизм; – тремор (рубральный, статокинетический); – атетоз. Гепато-лентикулярная дегенерация (гепато-церебральная дистрофия, болезнь Вильсона Коновалова)

44 Снижение медь-содержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови ниже 10 мг/дл (норма 25–45 мг/дл). Снижение медь-содержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови ниже 10 мг/дл (норма 25–45 мг/дл). Гиперкупрурия до 1000 мкг/сут. и выше при норме до 150 мкг/сут. Гиперкупрурия до 1000 мкг/сут. и выше при норме до 150 мкг/сут. Кольцо Кайзера-Флейшера – отложение медь-содержащего пигмента в роговице (в проекции края радужной оболочки). Кольцо Кайзера-Флейшера – отложение медь-содержащего пигмента в роговице (в проекции края радужной оболочки). Обнаружение мутаций в гене болезни (ДНК-диагностика). Обнаружение мутаций в гене болезни (ДНК-диагностика). Диагностика гепатолентикулярной дегенерации

45 Кольцо Кайзера-Флейшера

46 Лечение гепатолентикулярной дегенерации Диета с ограничением продуктов, богатых медью (стол 5): печень, грибы, шоколад, устрицы и т.д. Диета с ограничением продуктов, богатых медью (стол 5): печень, грибы, шоколад, устрицы и т.д. Медегонные (тиоловые) препараты: Медегонные (тиоловые) препараты: D-пеницилламин, триентин и др. Сульфат цинка. Сульфат цинка. Гепатопротекторная терапия. Гепатопротекторная терапия. Трансплантация печени. Трансплантация печени.