МИОКАРДИТЫ Н.И.Яблучанский, Л.А.Мартимьянова, 2004 г. Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина Факультет фундаментальной медицины кафедра. - презентация

1 МИОКАРДИТЫ Н.И.Яблучанский, Л.А.Мартимьянова, 2004 г. Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина Факультет фундаментальной медицины кафедра внутренних болезней

2 СОДЕРЖАНИЕ Определение Историческая справка Классификация МКБ Х Эпидемиология Факторы риска и этиология Патогенез Классификация Клиника Качество жизни Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Критерии эффективности лечения Прогноз Профилактика Медико-социальная экспертиза Примеры клинических диагнозов Рекомендуемая литература

3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ В.Н.Коваленко, 2004 МИОКАРДИТ – поражение мышцы сердца воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием: инфекции, в т.ч. вирусов, паразитарной или протозойной инвазии инфекции, в т.ч. вирусов, паразитарной или протозойной инвазии химических и физических факторов химических и физических факторов возникающих при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца возникающих при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца

4 ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА 1837 г. – Sobernheim S. предложил термин «миокардит», считавшим его признаками инфекционное начало 1837 г. – Sobernheim S. предложил термин «миокардит», считавшим его признаками инфекционное начало До 1965 г. многие авторы диагноз «миокардит» устанавливали при всех заболеваниях миокарда До 1965 г. многие авторы диагноз «миокардит» устанавливали при всех заболеваниях миокарда Начало ХХ века - из группы миокардитов была выделена коронарная болезнь сердца Начало ХХ века - из группы миокардитов была выделена коронарная болезнь сердца

5 КЛАССИФИКАЦИЯ В МКБ 10 I40 Острый миокардит I40.0 Инфекционный миокардит I40.1 Изолированный миокардит I40.8 Другие виды острого миокардита I40.9 Острый миокардит неуточненный

6 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В конце прошлого столетия распространенность миокардита (по сводным данным) составляла 4-11% всех заболеваний ССС В конце прошлого столетия распространенность миокардита (по сводным данным) составляла 4-11% всех заболеваний ССС В настоящее время – около 20% всех некоронарогенных поражений сердца В настоящее время – около 20% всех некоронарогенных поражений сердца

7 ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА 1 В.Н.Коваленко, 2004 Вирусы: Коксаки (группы А, В) Коксаки (группы А, В) ЕСНО ЕСНО Гриппа (А.Б) Гриппа (А.Б) Герпеса Герпеса Цитомегаловирус Цитомегаловирус Эпштейна-Барра Эпштейна-Барра Коронаровирус Коронаровирус Абровирус Абровирус Гепатита Б Гепатита Б Rabies Rabies Rubella Rubella Rubeolla Rubeolla ВИЧ ВИЧ Бактерии, риккетсии, спирохеты: - гемолитический стрептококк - гемолитический стрептококк Corynobacterium diftheria Corynobacterium diftheria Salmonella typhi Salmonella typhi Neisseria meningittis Neisseria meningittis Legionella pneumophila Legionella pneumophila Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Coxiella burnetti (Q-лихорадка) Coxiella burnetti (Q-лихорадка) Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia psittaci Corinebacterium diphteriae (дифтерия) Corinebacterium diphteriae (дифтерия)

8 ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА 2 В.Н.Коваленко, 2004 Простейшие: Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса) Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса) Toxoplasma gondii Toxoplasma gondiiГрибы: Aspergillosis Aspergillosis Blastomycosis Blastomycosis Candidiasis Candidiasis Cryptococcosis Cryptococcosis Histoplasmosis Histoplasmosis mucormycosis mucormycosis Токсические агенты и биологически активные вещества: Антрациклины Антрациклины Катехоламины Катехоламины Алкоголь Алкоголь Интерлейкин-2 Интерлейкин-2 Интерферон- α Интерферон- α

9 ПАТОГЕНЕЗ причины повреждения сердечной мышцы Непосредственное токсическое действие возбудителя который может локализоваться как внутри кардиомиоциты (вирусы, риккетсии, трипаносомы), так и в интерстиции (патогенные бактерии) Непосредственное токсическое действие возбудителя который может локализоваться как внутри кардиомиоциты (вирусы, риккетсии, трипаносомы), так и в интерстиции (патогенные бактерии) Влияние токсинов, выделяемых возбудителем непосредственно в сердце или достигающих его гематогенным путем (дифтерийный миокардит, стрептококковая или стафилококковая инфекция, протекающая с инфекционно-токсическим шоком) Влияние токсинов, выделяемых возбудителем непосредственно в сердце или достигающих его гематогенным путем (дифтерийный миокардит, стрептококковая или стафилококковая инфекция, протекающая с инфекционно-токсическим шоком) Поражение эндотелия мелких венечных артерий с развитием коронариита (риккетсиозы) Поражение эндотелия мелких венечных артерий с развитием коронариита (риккетсиозы) Иммунные и аутоиммунные реакции Иммунные и аутоиммунные реакции

10 ПАТОГЕНЕЗ основные механизмы МИОКАРДИТА 1. Персистенция вируса в миокарде ассоциируется с более тяжелым течением заболевания 2. Развитие микроаневризм – причина желудочковых аритмий 3. Нарушение функции эндотелия 4. Воспалительная инфильтрация кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, а затем фиброз 5. Опосредованное влияние токсинов на сердечную мышцу (дифтерия, риккетсии, стафилококки, стрептококки и др.) 6. Прямое токсическое действие на сердце медикаментов, укусов насекомых и др., как проявление реакции гиперчувствительности 7. Системные аутоиммунные и иммунокомплексные реакции (системные заболевания соединительной ткани и др.) 8. Прямое цитотоксическое действие вирусов и иммунно-индуцированные механизмы 9. Миокардиальное повреждение иммунокомпетентными клетками (лимфоциты, фагоциты, ЕК)

11 КЛАССИФИКАЦИЯ Принята и рекомендована VI национальным конгрессом кардиологов Украины,2000 I. Острый I. Острый с установленной этиологией (инфекционные, бактериальные, паразитарные, при других болезнях) с установленной этиологией (инфекционные, бактериальные, паразитарные, при других болезнях) неуточненный неуточненный II. Хронический неуточненный II. Хронический неуточненный III. Миокардиофиброз III. Миокардиофиброз IV. Распространенность IV. Распространенность изолированный (очаговый) изолированный (очаговый) другой (диффузный) другой (диффузный) V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое VI. Клинические варианты: аритмии, кардиалгия и т.д. VI. Клинические варианты: аритмии, кардиалгия и т.д. VII. Сердечная недостаточность (0-III стадия) VII. Сердечная недостаточность (0-III стадия)

12 КЛИНИКА основные жалобы Признаки воспаления: Повышение температуры тела Повышение температуры тела Признаки общей интоксикации Признаки общей интоксикации слабость слабость адинамия адинамия тахикардия тахикардия потливость потливость артралгия артралгия миалгия миалгия Кардиальные признаки: Вовлечение в патологический процесс миокарда Вовлечение в патологический процесс миокарда боли в области сердца (разнообразного характера, интенсивности, длительности и локализации) тахикардия, не соответствующая степени лихорадки нарушение ритма одышка, как проявление СН бессимптомное течение, завуалированное первичным инфекционным процессом

13 КЛИНИКА 2 объективные признаки (обусловленные право- и левожелудочковой недостаточностью) Признаки застойных явлений в легких Признаки застойных явлений в легких Набухание шейных вен Набухание шейных вен Увеличение размеров сердца Увеличение размеров сердца Ослабление интенсивности тонов сердца (преимущественно I тона) Ослабление интенсивности тонов сердца (преимущественно I тона) Систолический шум на верхушке Систолический шум на верхушке Диастолический ритм галопа Диастолический ритм галопа Отеки Отеки

14 ЭКГ-диагностика при МИОКАРДИТЕ Изменения реполяризации миокарда – двухфазный, изоэлектричный или отрицательный з.Т Изменения реполяризации миокарда – двухфазный, изоэлектричный или отрицательный з.Т Синусовая тахикардия (реже брадикардия, аритмия) Синусовая тахикардия (реже брадикардия, аритмия) Снижение амплитуды всех зубцов Снижение амплитуды всех зубцов Смещение интервала S-T (депрессия или элевация) в одном или нескольких отведениях Смещение интервала S-T (депрессия или элевация) в одном или нескольких отведениях AV-блокады различной степени AV-блокады различной степени Блокады ножек пучка Гиса Блокады ножек пучка Гиса Предсердные и желудочковые экстрасистолы Предсердные и желудочковые экстрасистолы ФП и ТП ФП и ТП

15 Трепетание предсердий Фибрилляция предсердий ЭКГ-диагностика при МИОКАРДИТЕ

16 АВ-блокада I степени: интервал PQ – 0,25 с АВ-блокада II степени: Мобиц II проведение 2:1 АВ-блокада II степени: Мобиц I периодика Венкебаха-Самойлова

17 ЭКГ-диагностика при МИОКАРДИТЕ АВ-блокада III степени: предсердный ритм – в мин., желудочковый – в мин. АВ-блокада III степени: предсердный ритм – 96 в мин., АВ-узловой – 85 в мин.

18 Бигемения: 1 экстрасистола после каждого нормального комплекса Парная монотопная ЖЭС Пароксизм желудочковой тахикардии (3 и более подряд ЖЭС) ЭКГ-диагностика при МИОКАРДИТЕ

19 Политопная желудочковая экстрасистолия по типу бигемений ЭКГ-диагностика при МИОКАРДИТЕ

20 1 – желудочковая тахикардия 2 – трепетание желудочков 3 – фибрилляция желудочков 1 3 2

21 ЭхоКГ изменения при МИОКАРДИТЕ Увеличение размеров полостей сердца Увеличение размеров полостей сердца Гипо- или акинезия участков миокарда, признаки тотальной акинезии Гипо- или акинезия участков миокарда, признаки тотальной акинезии Бивентрикулярный тип поражения сердца Бивентрикулярный тип поражения сердца Закругленная верхушка сердца Закругленная верхушка сердца Снижение сократительной функции миокарда (сердечный выброс) Снижение сократительной функции миокарда (сердечный выброс) Симптомы митральной регургитации (относительная недостаточность клапанов) Симптомы митральной регургитации (относительная недостаточность клапанов)

22 ДИАГНОСТИКА Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ: Общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты) Общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты) Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови Биохимический Иммунологическое исследование крови Иммунологическое исследование крови ЭКГ (нарушение ритма и проводимости) ЭКГ (нарушение ритма и проводимости) ЭКГ ЭхоКГ ЭхоКГ ЭхоКГ Эндомиокардиальная биопсия Эндомиокардиальная биопсия ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ Суточное мониторирование ЭКГ Суточное мониторирование ЭКГ Рентгенография ОГК Рентгенография ОГК Радиоизотопная сцинтиграфия с индием-111 Радиоизотопная сцинтиграфия с индием-111 Магнито-резонансная томография Магнито-резонансная томография

23 Биохимические показатели крови при МИОКАРДИТЕ ПоказателиНорма При миокардите С-реактивный белок Тропонин-Т АсАТ ЛДГ1 ЛДГ/ЛДГ1 МВ-КФК Фибриноген

24 Биохимические показатели крови при МИОКАРДИТЕ С-реактивный белок С-реактивный белок Тропонин-Т Тропонин-Т АсАТ АсАТ ЛДГ1 ЛДГ1 МВ-КФК МВ-КФК Фибриноген Фибриноген

25 Иммунологические показатели крови при МИОКАРДИТЕ В-лимфоциты В-лимфоциты Т-лимфоциты Т-лимфоциты ЦИК ЦИК Миокардиальные антитела Миокардиальные антитела

26 Иммунологические показатели крови при МИОКАРДИТЕ ПоказателиНорма При миокардите В-лимфоциты Т-лимфоциты НСТ-тест ЦИК Миокардиальные антитела

27 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 1 NYHA гг. (дополненные и уточненные) БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ - перенесенная инфекция и появление в течение 10 дней после нее: БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ - перенесенная инфекция и появление в течение 10 дней после нее: застойной СН застойной СН кардиогенного шока кардиогенного шока полной АВ-блокады с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса полной АВ-блокады с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса патологические изменения ЭКГ патологические изменения ЭКГ повышение активности миокардиальных ферментов в сыворотке крови повышение активности миокардиальных ферментов в сыворотке крови

28 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 2 NYHA гг. (дополненные и уточненные) МАЛЫЕ КРИТЕРИИ: МАЛЫЕ КРИТЕРИИ: лабораторные подтверждения перенесенного вирусного заболевания (положительная реакция нейтрализации, РТГА и РСК) лабораторные подтверждения перенесенного вирусного заболевания (положительная реакция нейтрализации, РТГА и РСК) тахикардия тахикардия ослабление I тона ослабление I тона ритм галопа ритм галопа результаты субэндомиокардиальной биопсии результаты субэндомиокардиальной биопсии

29 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 3 NYHA гг. (дополненные и уточненные) Для диагностики ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ миокардита достаточно: Для диагностики ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ миокардита достаточно: наличия в анамнезе предшествующей инфекции наличия в анамнезе предшествующей инфекции сочетания 2 больших критериев сочетания 2 больших критериев сочетание 1 большого + 2 малых критерия сочетание 1 большого + 2 малых критерия Для диагностики СРЕДНЕИЯЖЕЛОГО или ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ достаточно: Для диагностики СРЕДНЕИЯЖЕЛОГО или ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ достаточно: наличия в числе критериев одного из 3-х первых больших критериев наличия в числе критериев одного из 3-х первых больших критериев

30 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 4 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 4 Далласские диагностические критерии по результатам эндомиокардиальной биопсии Первичная биопсия: Первичная биопсия: Определенный миокардит Определенный миокардит Пограничный (вероятный) миокардит Пограничный (вероятный) миокардит Отсутствие миокардита Отсутствие миокардита Повторные биопсии: Повторные биопсии: Продолжающийся (персистирующий) миокардит Продолжающийся (персистирующий) миокардит Разрешающийся (заживающий) миокардит Разрешающийся (заживающий) миокардит Разрешившийся (заживший) миокардит Разрешившийся (заживший) миокардит

31 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 5 Консенсус Всемирной федерации сердца, 1998 ( ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 5 Консенсус Всемирной федерации сердца, 1998 ( по результатам эндомиокардиальной биопсии) 1. ОСТРЫЙ (активный) миокардит: 1. ОСТРЫЙ (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 на 1мм2 инфильтрирующих лейкоцитов (преимущественно Т- лимфоциты или активированные Т-клетки и до 4 макрофагов) наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 на 1мм2 инфильтрирующих лейкоцитов (преимущественно Т- лимфоциты или активированные Т-клетки и до 4 макрофагов) некроз или дегенерация некроз или дегенерация наличие фиброза (не обязательное) наличие фиброза (не обязательное)

32 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 6 Консенсус Всемирной федерации сердца, 1998 ( ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 6 Консенсус Всемирной федерации сердца, 1998 ( по результатам эндомиокардиальной биопсии) 2. ХРОНИЧЕСКИЙ миокардит: 2. ХРОНИЧЕСКИЙ миокардит: наличие инфильтрата содержащего не менее 14 на 1 мм2 инфильтрирующих лейкоцитов (преимущественно Т-лимфоциты или активированные Т- клетки и до 4 макрофагов) наличие инфильтрата содержащего не менее 14 на 1 мм2 инфильтрирующих лейкоцитов (преимущественно Т-лимфоциты или активированные Т- клетки и до 4 макрофагов) некроз или дегенерация обычно не выражены некроз или дегенерация обычно не выражены наличие фиброза наличие фиброза 3. ОТСУТСТВИЕ миокардита: 3. ОТСУТСТВИЕ миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2 не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2

33 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 7 Консенсус Всемирной федерации сердца, 1998 ( ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 7 Консенсус Всемирной федерации сердца, 1998 ( по результатам эндомиокардиальной биопсии) При последующей биопсии можно диагностировать: При последующей биопсии можно диагностировать: продолжающийся (персистирующий) миокардит - критерии 1 или 2 продолжающийся (персистирующий) миокардит - критерии 1 или 2 разрешающийся (заживающий) миокардит - критерии 1 или 2, но иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии разрешающийся (заживающий) миокардит - критерии 1 или 2, но иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии разрешившийся (заживший) миокардит - соответствует Далласской классификации. Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз разрешившийся (заживший) миокардит - соответствует Далласской классификации. Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз

34 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Нейроциркуляторная дистония (НЦД) Нейроциркуляторная дистония (НЦД) Миокардиодистрофия Миокардиодистрофия ИБС ИБС Первичный ревмокардит Первичный ревмокардит Тиреотоксикоз Тиреотоксикоз Перикардит Перикардит Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

35 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 Не медикаментозное: Не медикаментозное: Ограничение физических нагрузок Ограничение физических нагрузок Полноценное рациональное питание с ограничением потребления поваренной соли Полноценное рациональное питание с ограничением потребления поваренной соли Этиологическое лечение - при выявлении возбудителя Этиологическое лечение - при выявлении возбудителя Этиологическое Медикаментозное неспецифическое: Медикаментозное неспецифическое: Медикаментозное Неспецифическая противовоспалительная терапия Неспецифическая противовоспалительная терапия Воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы Воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы Уменьшение продукции БАВ Уменьшение продукции БАВ Восстановление и поддержание гемодинамики Восстановление и поддержание гемодинамики Воздействие на метаболизм миокарда Воздействие на метаболизм миокарда Симптоматическая терапия осложнений Симптоматическая терапия осложнений

36 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 Улучшение клинического состояния пациента, нормализация показателей крови Улучшение клинического состояния пациента, нормализация показателей крови Положительная динамика ЭКГ Положительная динамика ЭКГ Улучшение систолической и диастолической функции миокарда Улучшение систолической и диастолической функции миокарда

37 ПРОГНОЗ При легком течении - благоприятный (до 90% случаев в течение 1-2 мес. заканчивается выздоровлением) При легком течении - благоприятный (до 90% случаев в течение 1-2 мес. заканчивается выздоровлением) В остальных случаях - у 10-33% больных развивается ДКМП В остальных случаях - у 10-33% больных развивается ДКМП Летальный исход обусловлен: Летальный исход обусловлен: прогрессирующей застойной СН прогрессирующей застойной СН фибрилляцией желудочков фибрилляцией желудочков полной АВ-блокадой полной АВ-блокадой тромбоэмболией легочной артерии тромбоэмболией легочной артерии

38 ПРОФИЛАКТИКА Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, 1998 С целью профилактики обострений и рецидивов миокардита производится тщательная санация очагов инфекции, в первую очередь носоглотки

39 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, 1998 При легком течении миокардита временная нетрудоспособность составляет 3 недели При легком течении миокардита временная нетрудоспособность составляет 3 недели При неосложненном диффузном миоардите - около 1,5-2 месяца При неосложненном диффузном миоардите - около 1,5-2 месяца При длительном рецидивирующем миокардите месяца При длительном рецидивирующем миокардите месяца При тяжелом течении - больные могут получить II группу инвалидности При тяжелом течении - больные могут получить II группу инвалидности Диспансерное наблюдение - в течение 1 года с посещением врача каждые 3-4 месяца Диспансерное наблюдение - в течение 1 года с посещением врача каждые 3-4 месяца

40 ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ Острый вирусный (постгриппозный) миокардит, очаговая форма, легкое течение, АВ-блокада I степени, СН I стадии, I ФК Острый вирусный (постгриппозный) миокардит, очаговая форма, легкое течение, АВ-блокада I степени, СН I стадии, I ФК Хронический миокардит неуточненной этиологии, диффузная форма, легкое течение, желудочковая экстрасистолия, СН I стадии, I ФК Хронический миокардит неуточненной этиологии, диффузная форма, легкое течение, желудочковая экстрасистолия, СН I стадии, I ФК Миокардиофиброз, изолированная форма, желудочковая экстрасистолия, СН 0 стадии Миокардиофиброз, изолированная форма, желудочковая экстрасистолия, СН 0 стадии

41 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. - К.: Морион, с. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. - К.: Морион, с. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, схеми діагностики та лікування / За ред.В.М.Коваленка та М.І.Лутая – К.: МОРІОН с. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, схеми діагностики та лікування / За ред.В.М.Коваленка та М.І.Лутая – К.: МОРІОН с. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство: В 3 т., Т кн.1. - Витебск: Белмедкнига, с. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство: В 3 т., Т кн.1. - Витебск: Белмедкнига, с.

42 ПЕРИКАРДИТЫ

43 СОДЕРЖАНИЕ Определение Историческая справка Классификация МКБ Х Эпидемиология Факторы риска и этиология Патогенез Классификация Клиника Качество жизни Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Критерии эффективности лечения Прогноз Профилактика Медико-социальная экспертиза Примеры клинических диагнозов Рекомендуемая литература

44 КЛАССИФИКАЦИЯ В МКБ 10 I30 Острый перикардит I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит I30.1 Инфекционный перикардит I30.1 Инфекционный перикардит I30.8 Другие формы острого перикардита I30.8 Другие формы острого перикардита I30.9 Острый перикардит неуточненный I30.9 Острый перикардит неуточненный I31 Другие болезни перикарда I31.0 Хронический адгезивный перикардит I31.0 Хронический адгезивный перикардит I31.1 Хронический констриктивный перикардит I31.1 Хронический констриктивный перикардит I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) I31.8 Другие уточненные болезни перикарда I31.8 Другие уточненные болезни перикарда I31.9 Болезни перикарда неуточненные I31.9 Болезни перикарда неуточненные

45 КЛАССИФИКАЦИЯ 1 Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 I. Этиологическая характеристика I. Этиологическая характеристика перикардит при бактериальных инфекциях (132.0) перикардит при бактериальных инфекциях (132.0) перикардит при инфекционных и паразитарных болезнях (132.1) перикардит при инфекционных и паразитарных болезнях (132.1) перикардит при других болезнях (132.8) перикардит при других болезнях (132.8) перикардит неуточненный (131.9) перикардит неуточненный (131.9)

46 КЛАССИФИКАЦИЯ 2 Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 II. Патогенетические и морфологические варианты II. Патогенетические и морфологические варианты хронический адгезивный (131.0) хронический адгезивный (131.0) хронический констриктивный (131.0), в том числе кальциноз перикарда хронический констриктивный (131.0), в том числе кальциноз перикарда гемоперикард (131.2) гемоперикард (131.2) перикардиальный выпот (невоспалительный) - гидроперикард, в том числе хилоперикард (131.3) перикардиальный выпот (невоспалительный) - гидроперикард, в том числе хилоперикард (131.3) III. Течение III. Течение острый острый хронический хронический прогрессирующий прогрессирующий

47 КЛАССИФИКАЦИЯ 3 Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 Оценка степени выраженности перикардиального выпота по данным ультразвуковых и др. методов исследования Оценка степени выраженности перикардиального выпота по данным ультразвуковых и др. методов исследования незначительный незначительный средний средний большой большой V. СН 0-III V. СН 0-III

48 ДИАГНОСТИКА Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ: Общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты) Общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты) ЭКГ (тахикардия, снижение вольтажа, изменения ST-T) ЭКГ (тахикардия, снижение вольтажа, изменения ST-T) ЭхоКГ ЭхоКГ Рентгенография ОГК (увеличение тени сердца со сниженной пульсацией, отсутствие застоя в легких) Рентгенография ОГК (увеличение тени сердца со сниженной пульсацией, отсутствие застоя в легких) Пункция перикарда с цитологическим исследованием перикардиального выпота Пункция перикарда с цитологическим исследованием перикардиального выпота ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ Компьютерная томография (наличие выпота и утолщение листков перикарда) Компьютерная томография (наличие выпота и утолщение листков перикарда)

49 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 ДИУРЕТИКИ ДИУРЕТИКИ АНТИБИОТИКИ АНТИБИОТИКИ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ

50 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Рекомендации Украинского научного общества кардиологов,2001 Улучшение клинического состояния пациента Улучшение клинического состояния пациента Нормализация показателей крови Нормализация показателей крови Позитивная динамика ЭКГ, улучшение диастолической функции миокарда Позитивная динамика ЭКГ, улучшение диастолической функции миокарда Повышение толерантности к физической нагрузке Повышение толерантности к физической нагрузке

51 ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ Бактериальный (стафилококковый) перикардит, острое течение, средней степени выраженности перикардиального выпота, СН IIА стадии, диастолический вариант, III ФК Бактериальный (стафилококковый) перикардит, острое течение, средней степени выраженности перикардиального выпота, СН IIА стадии, диастолический вариант, III ФК Хронический констриктивный (неуточненной этиологии) перикардит, прогрессирующего течения, незначительной степени выраженности и перикардиального выпота, СН IIБ стадии, с сохраненной систолической функцией, IV ФК Хронический констриктивный (неуточненной этиологии) перикардит, прогрессирующего течения, незначительной степени выраженности и перикардиального выпота, СН IIБ стадии, с сохраненной систолической функцией, IV ФК

52 Этиологическое лечение ВИРУСНЫХ миокардитов Энтеровирус, вирус Коксаки А, В, ЕСНО, вирус полимиелита, кори, краснухи Энтеровирус, вирус Коксаки А, В, ЕСНО, вирус полимиелита, кори, краснухи Вирус группы А, В Вирус группы А, В Вирус Vericella zoster, Herpes simplex,цитомегаловирус, Эпштейна-Барра Вирус Vericella zoster, Herpes simplex,цитомегаловирус, Эпштейна-Барра ВИЧ-инфекция ВИЧ-инфекция - Специфическое лечение не разработано – симптоматическая терапия - Римантадин: 100 мг внутрь 2 раза/сут. – 7 дней (назначать не позднее 48 часов с момента появления симптомов) - Ацикловир:5-10 мг/кг в/в инфузия каждые 8 час. - Ганцикловир: 5 мг/кг в/в инфузия каждые 12 час. (при цикломегаловирусной инфекции) - Зидовудин: 200 мг внутрь 3 раза/сут. - Интерферон- β и γ

53 Этиологическое лечение миокардитов, вызванных микроорганизмами, бактериями и грибами Mycoplasma pneumoniae – Эритромицин: 0,5-1,0 г в/в инфузия каждые 6 час. Mycoplasma pneumoniae – Эритромицин: 0,5-1,0 г в/в инфузия каждые 6 час. Хламидии – Доксициклин: 100 мг в/в инфузия каждые 12 час. Хламидии – Доксициклин: 100 мг в/в инфузия каждые 12 час. Риккетсии – Доксициклин: 100 мг в/в инфузия каждые 12 час. Риккетсии – Доксициклин: 100 мг в/в инфузия каждые 12 час. Лаймская болезнь – Цефтриаксон: 2 г в/в инфузия 1 раз/сут. или Лаймская болезнь – Цефтриаксон: 2 г в/в инфузия 1 раз/сут. или бензилпенициллин: млн МЕ/сут в/в за 4 раза бензилпенициллин: млн МЕ/сут в/в за 4 раза Staphylococcus aureus – Ванкомицин (до определения чувствительности) Staphylococcus aureus – Ванкомицин (до определения чувствительности) Corynebacterium diphtheriae – Антибиотики + эктренное введение противодифтерийного анатоксина Corynebacterium diphtheriae – Антибиотики + эктренное введение противодифтерийного анатоксина Грибы – Амфотерицин 8: 0,3 мг/кг/сут + фторцитозин: мг/кг/сут внутрь в 4 приема Грибы – Амфотерицин 8: 0,3 мг/кг/сут + фторцитозин: мг/кг/сут внутрь в 4 приема Болезнь Чагаса – Специфическое лечение не разработано – симптоматическая терапия Болезнь Чагаса – Специфическое лечение не разработано – симптоматическая терапия Toxoplasma gondii – Пириметамин: 100 мг/сут внутрь, затем мг/сут + сульфадиазин 1-2 г внутрь 3 раза – в течение 4-6 нед. Toxoplasma gondii – Пириметамин: 100 мг/сут внутрь, затем мг/сут + сульфадиазин 1-2 г внутрь 3 раза – в течение 4-6 нед.

54 Этиологическое лечение МИОКАРДИТОВ при системных, аллергических и др. заболеваниях Коллагенозы – салицилаты, в тяжелых случаях – кортикостероиды Коллагенозы – салицилаты, в тяжелых случаях – кортикостероиды СКВ – НПВС, в тяжелых случаях – кортикостероиды или иммунодепресанты СКВ – НПВС, в тяжелых случаях – кортикостероиды или иммунодепресанты Тиреотоксикоз – медикаментозное или хирургическое лечение основного заболевания Тиреотоксикоз – медикаментозное или хирургическое лечение основного заболевания Феохромоцитома – α-адреноблокаторы или хирургическое лечение основного заболевания Феохромоцитома – α-адреноблокаторы или хирургическое лечение основного заболевания Аллергические реакции – антигистаминные средства Аллергические реакции – антигистаминные средства Токсическое действие лекарственных, наркотических и др. средств – устранение действия провоцирующих факторов Токсическое действие лекарственных, наркотических и др. средств – устранение действия провоцирующих факторов Гигантоклеточный миокардит– специфическое лечение не разработано Гигантоклеточный миокардит– специфическое лечение не разработано Лучевой миокардит – Специфическое лечение не разработано – симптоматическая терапия, глюкокортикостероиды Лучевой миокардит – Специфическое лечение не разработано – симптоматическая терапия, глюкокортикостероиды

55 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Подавляют обеспечение очага воспаления в миокарде энергией Подавляют обеспечение очага воспаления в миокарде энергией Ингибируют синтез провоспалительных простагландинов Ингибируют синтез провоспалительных простагландинов Ингибируют кининовую активность Ингибируют кининовую активность уменьшают выраженность воспаления и отечность миокарда уменьшают выраженность воспаления и отечность миокарда Оказывают небольшой иммунодепрессантный эффект Оказывают небольшой иммунодепрессантный эффект

56 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Тяжелая форма миокардита после ликвидации застойной СН Тяжелая форма миокардита после ликвидации застойной СН Индометацин- 0,025 г 3-4 раза в сут., 4-6 нед. Индометацин- 0,025 г 3-4 раза в сут., 4-6 нед. Ибупрофен- 0,2-0,4 г 3 раза в сут., 4-6 нед. Ибупрофен- 0,2-0,4 г 3 раза в сут., 4-6 нед. Вольтарен- 0,025 г 3-4 раза в сут., 4-6 нед. Вольтарен- 0,025 г 3-4 раза в сут., 4-6 нед. Критерии эффективности: Критерии эффективности: улучшение общего состояния улучшение общего состояния нормализация ЭКГ нормализация ЭКГ повышение толерантности к физической нагрузке повышение толерантности к физической нагрузке

57 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Обладают выраженным противовоспалительным и иммунодепрессантным действием (подавляют образование аутоантител и иммунных комплексов) Обладают выраженным противовоспалительным и иммунодепрессантным действием (подавляют образование аутоантител и иммунных комплексов) Угнетают кининовую активность Угнетают кининовую активность Стабилизируют лизосомные мембраны Стабилизируют лизосомные мембраны

58 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Тяжелое течение миокардита Миокардит средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения НПВС При появлении экссудативного перикардита

59 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПРАВИЛА ТЕРАПИИ : ПРЕДНИЗОЛОН ПРЕДНИЗОЛОН мг в сутки - при миокардите средней степени тяжести мг в сутки - при миокардите средней степени тяжести мг в сутки - при тяжелом течении миокардита мг в сутки - при тяжелом течении миокардита длительность терапии - от 6 недель до 6 месяцев длительность терапии - от 6 недель до 6 месяцев при улучшении состояния - дозу постепенно снижают при улучшении состояния - дозу постепенно снижают при отсутствии ПРЕДНИЗОЛОНА - применяют эквивалентные дозы других глюкокортикоидов при отсутствии ПРЕДНИЗОЛОНА - применяют эквивалентные дозы других глюкокортикоидов при отсутствии эффекта комбинируют с цитостатиками - АЗАТИОПРИН мг в сут. при отсутствии эффекта комбинируют с цитостатиками - АЗАТИОПРИН мг в сут.

60 АНГИОПРОТЕКТОРЫ И АНТИКИНИНОВЫЕ СРЕДСТВА Механизм действия: Механизм действия: уменьшают проницаемость сосудов уменьшают проницаемость сосудов способствуют уменьшению воспаления и отечности миокарда способствуют уменьшению воспаления и отечности миокарда Рекомендуемые препараты: Рекомендуемые препараты: ТЕОНИКОЛ (компламин, ксантинола никотинат) - 0,15-0,3 г 3 раза в день в течение 1 мес. ТЕОНИКОЛ (компламин, ксантинола никотинат) - 0,15-0,3 г 3 раза в день в течение 1 мес. ПИРМИДИН (ангинин, продектин) - 0,25-0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес. ПИРМИДИН (ангинин, продектин) - 0,25-0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес.

61 АНТИОКСИДАНТЫ Механизм действия: Механизм действия: уменьшают активности перекисного окисления липидов уменьшают активности перекисного окисления липидов снижение свободных радикало снижение свободных радикало Рекомендуемые препараты: Рекомендуемые препараты: ВИТАМИН Е (токоферол) - 1 мл в/м 1 раз в день дней ВИТАМИН Е (токоферол) - 1 мл в/м 1 раз в день дней ЭССЕНЦИАЛЕ (содержит витамин Е) капсулы 3 раза в день в течение 1 мес. ЭССЕНЦИАЛЕ (содержит витамин Е) капсулы 3 раза в день в течение 1 мес.

62 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Механизм действия: Механизм действия: улучшение обмена веществ и тканевое дыхание в миокарде улучшение обмена веществ и тканевое дыхание в миокарде увеличение синтеза белка увеличение синтеза белка уменьшение дистрофических проявлений в миокарде уменьшение дистрофических проявлений в миокарде Рекомендуемые препараты: Рекомендуемые препараты: ПРЕДУКТАЛ ПРЕДУКТАЛ МЕЛДРОНАТ МЕЛДРОНАТ РИБОКСИН РИБОКСИН НАТРИЯ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ НАТРИЯ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ КОКАРБОКСИЛАЗА КОКАРБОКСИЛАЗА

63 ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СН - по общим правилам СН - по общим правилам Кардиогенный шок: Кардиогенный шок: внутриаортальная баллонная контрпульсация внутриаортальная баллонная контрпульсация вспомогательное кровообращение вспомогательное кровообращение трансплантация сердца трансплантация сердца Нарушение ритма: Нарушение ритма: медикаментозное лечение медикаментозное лечение электрокардиостимуляция электрокардиостимуляция Тромбоэмболии: Тромбоэмболии: антикоагулянты (при отсутствии инфекционного эндокардита и перикардита антикоагулянты (при отсутствии инфекционного эндокардита и перикардита

64 ТЕРАПИЯ МИОКАРДИТА обобщение: Легкое течение - медикаментозная терапия не нужна Легкое течение - медикаментозная терапия не нужна Среднетяжелое и тяжелое течение - лечение симптоматическое Среднетяжелое и тяжелое течение - лечение симптоматическое Крайне тяжелое течение (прогрессирующая СН, и/или тяжелые аритмии, рефрактерных к терапии) - применение глюкокортикостероидов и цитостатиков Крайне тяжелое течение (прогрессирующая СН, и/или тяжелые аритмии, рефрактерных к терапии) - применение глюкокортикостероидов и цитостатиков