Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите? Д.А. Аничков, Н.А. Шостак Кафедра факультетской терапии им. акад. - презентация

1 Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите? Д.А. Аничков, Н.А. Шостак Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова Российский государственный медицинский университет

2 Ревматоидный артрит Хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно- деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями Распространенность в популяции – 1% Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин

3 Ревматоидный артрит

4

5 Причины смерти больных РА Традиционно рассматриваемые причины – инфекции, поражение почек, желудочно-кишечные осложнения и лимфопролиферативные заболевания Самая частая причина смерти на сегодняшний день (35-50% случаев) – сердечно-сосудистые заболевания Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

6 Поражение сердечно-сосудистой системы при РА Ревматоидная болезнь сердца –Перикардит –Ревматоидный миокардит –Ревматоидные пороки сердца Выявляется при клиническом обследовании в 2-15% случаев Протекает бессимптомно и не влияет на прогноз Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

7 Поражение сердечно-сосудистой системы при РА Ускоренное развитие атеросклероза –ИБС – безболевой/малосимптомный инфаркт миокарда –Внезапная коронарная смерть –Субклинический атеросклероз сонных и бедренных артерий –ХСН с нетипичными клиническими проявлениями Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106: Stamatelopoulos KS et al. Atherosclerosis 2010;212:

8 Частота бессимптомного инфаркта миокарда у больных РА Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34 Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции

9 Частота внезапной смерти у больных РА Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

10 Летальность через 6 мес после появления ХСН Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

11 Трудности диагностики ИБС при РА Молодой и средний возраст, женский пол Стертость симптомов стенокардии (постоянный прием НПВП) Ограничения в применении вопросников Невозможность адекватно оценить связь симптомов с физической нагрузкой Ограничения при проведении нагрузочных тестов Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

12 Больной ИБС

13 Больная РА

14 Традиционные факторы риска Основные ФР (входят в SCORE) Риск может быть выше, чем полученный по SCORE, при наличии дополнительных факторов: –Ожирение (особенно абдоминальное) –Семейный анамнез ССЗ –Низкое социальное положение –Снижениее ХС ЛВП или повышение триглицеридов –Признаки доклинического атеросклероза European guidelines on CVD prevention in clinical practice, 2007

15 Артериальная гипертензия у больных РА Выявляется с частотой 70,5% Не диагностируется в 39,4% случаев Только 21,8% больных лечатся оптимально Выявлена четкая связь с приемом преднизолона Panoulas VF et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:

16 Артериальная гипертензия у больных РА АГ по данным клинических измерений выявлена у 24% пациентов Частота АГ по данным СМАД – 34% Частота выявления недостаточного снижения АД в ночное время – 54% Собственные данные (n=41)

17 Артериальная гипертензия у больных РА Все пациенты, регулярно принимающие НПВП и/или кортикостероиды в высоких дозах, должны тщательно наблюдаться, с регулярным контролем АД Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:

18 Оценка сердечно-сосудистого риска при РА Применение шкалы SCORE Оценка дополнительных факторов риска Выявление доклинического атеросклероза

19 Достаточно ли оценки риска по SCORE? Пациентка З.: Возраст 56 лет С 1993 г. страдает РА Не курит АД 130/80 мм рт.ст. Общий холестерин – 6,5 ммоль/л Суммарный риск по SCORE – 2%

20 Достаточно ли оценки дополнительных факторов риска? Пациентка З.: Рост 160 см, вес 76 кг, ИМТ = кг/м 2 Окружность талии 98 см Нет указаний на ССЗ у ближайших родственников Холестерин ЛВП 0,85 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л

21 Методы оценки доклинического атеросклероза при РА Оценка лодыжечно-плечевого индекса Дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий – оценка толщины комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек КТ коронарных артерий (оценка кальциноза) МРТ коронарных артерий

22 Достаточно ли выполнения дуплексного сканирования сонных артерий? Пациентка З.: При проведении дуплексного сканирования справа в области бифуркации общей сонной артерии выявлена атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 20%

23 Факторы неблагоприятного прогноза в отношении ССЗ, специфичные для РА Наличие внесуставных проявлений Серопозитивность по ревматоидному фактору Наличие более чем двух припухших суставов Увеличение СОЭ Повышение СРБ Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:

24 Имеется ли высокий риск ССЗ? Пациентка З.: Число припухших суставов = 6 Серопозитивность по ревматоидному фактору СОЭ = 55 мм/ч СРБ = 24 мг/л

25 Диагностика ССЗ у больных РА - резюме ИБС и другие ССЗ по объективным причинам поздно выявляются у больных РА Оценка риска ССЗ у больных РА не должна ограничиваться применением шкалы SCORE Выявление доклинического атеросклероза при РА – основание для назначения профилактической фармакотерапии Необходимо учитывать специфические для РА факторы

26 Стратегия снижения риска ССЗ при РА Контроль воспалительной активности заболевания + Контроль традиционных факторов риска ССЗ + Терапия доклинического атеросклероза

27 Как влияет контроль активности РА на ССЗ? Терапия метотрексатом приводит к существенному снижению летальности больных РА, главным образом, за счет снижения смертности от ССЗ Терапия блокаторами ФНО-альфа (инфликсимабом или этанерцептом) снижает частоту сердечно-сосудистых событий у больных РА Choi HK et al. Lancet 2002;359: Jacobsson LT et al. J Rheumatol 2005;32:

28 Статины при РА РФК, 2005

29 Статины при РА

30 Исследования статинов при РА РКИ TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis, 2004) – 116 больных РА; аторвастатин 40 мг/сут или плацебо в течение 24 нед.; показано снижение воспалительной активности РА Продолжающееся исследование TRACE-RA (TRial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis) – планируется включить 3000 пациентов, оцениваются первичные конечные точки Lee JM, Choudhury RP. Nat Rev Rheumatol 2010;6:

31 Исследование IDEAL: новые данные Пациенты, перенесшие ИМ Аторвастатин 80 мг/сут или симвастатин мг/сут; длительность наблюдения 4,8 г. Сравнение исходов в группах больных РА (n=87) и без РА (n=8801) Больные РА имели более низкие исходные уровни ХС и ХС ЛНП Частота кардиоваскулярных событий и гиполидемическая эффективность были сопоставимы Semb AG et al. Rheumatology (Oxford) Sep 30. [Epub ahead of print]

32 Рекомендации по сердечно- сосудистому риску при РА (1) РА – заболевание, ассоциированное с высоким риском ССЗ Для снижения риска ССЗ необходим адекватный контроль активности заболевания Оценка риска ССЗ должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями Шкалы оценки риска должны быть адаптированы для больных РА (повышающий коэффициент 1,5) Необходимо использовать модификацию SCORE с оценкой ОХС/ХС ЛВП EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:

33 Рекомендации по сердечно- сосудистому риску при РА (2) Мероприятия по снижению риска должны проводиться в соответствии с национальными рекомендациями Предпочтительно назначение статинов, ингибиторов АПФ и/или блокаторов ангиотензиновых рецепторов Роль коксибов и НПВП окончательно не ясна; нежелательно назначение этих препаратов больным с документированными ССЗ Кортикостероиды должны применяться в минимально возможной дозе Необходим отказ от курения EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:

34 Оценка сердечно-сосудистого риска при РА в реальной практике (Великобритания) Проведен аудит эффективности оценки и снижения факторов риска ССЗ у 100 больных РА Выявлена недостаточная регистрация факторов риска ССЗ в медицинской документации, а также большое число немодифицированных факторов риска Teir J et al. Rheumatology (Oxford) 2008;47:

35 Ситуация в России?