Проф. Кукош М.В. Совместная согласительная конференция РОХ и РОЭХ XVII съезд общества эндоскопических хирургов России Москва 2014 Приволжский Федеральный. - презентация

1 Проф. Кукош М.В. Совместная согласительная конференция РОХ и РОЭХ XVII съезд общества эндоскопических хирургов России Москва 2014 Приволжский Федеральный Округ

2 Уважаемыми хирургами Уральского федерального округа выполнена колоссальная работа по созданию клинических рекомендаций по неотложной хирургии. Многие главные хирурги субъектов ПФО высоко оценили проделанную работу и предлагают принять данные рекомендации для практической работы без замечаний и исправлений.

3 Однако на наш взгляд всё-таки следует отметить некоторые замечания

4 Часто до операции невозможно установить форму аппендицита: катаральный или деструктивный. Почему нельзя делать лапароскопическую аппендэктомию при гангренозном аппендиците? «Швы снимают на 5-8 сутки, среднее пребывание больных в стационаре – 3-7 суток, а контрольный? осмотр рекомендуется проводить на 7-8 сутки»? Необходимо иметь транспортные среды для бактериологического исследования. Симптомы и признаки в таблице.

5 Нет необходимости в приёмном отделении различать пузырную и «холедохеальную» колики. Консервативное лечение показано всем больным. Должна быть единая классификация «БСДК, Фатеров сосок». Триада Шарко: озноб, лихорадка, желтуха. «Иншемический некроз» - тромбирована пузырная артерия, а не проток. ВТЭК в натоящее время не существует. Если для диагностики вынуждены прибегать к лапароскопии, то одновременно необходима холецистэктомия.

6 Необходимо более строго использовать англоязычную терминологию в классификации острого панкреатита и не заменять ее общепринятыми и удобными для России терминами. Acute pancreatitis Classification Working Group легкий - нет органной недостаточности, нет местных и/или системных осложнений средней тяжести - транзиторная (менее 48 часов) органная недостаточность + наличие местных и/или системных осложнений тяжелый - стойкая моно- или полиорганная недостаточность К системным осложнениям относят только декомпенсацию сопутствующих заболеваний Местные осложнения Развивающиеся при интерстициальном панкреатите: Острое жидкостное перипанкреатическое скопление Панкреатическая псевдокиста Развивающиеся при некротическом панкреатите: Острое некротическое скопление Отграниченный некроз

7 В лечении даже так называемой «отечной формы острого панкреатита» (mild acute pancreatitis) надо применять не атропин и аминокапроновую кислоту, а аналог естественного гормона соматостатина – октреотид. Панкреатические ферменты в острую фазу нецелесообразно. В лечении панкреонекроза показана эпидуральная анестезия для стимуляции перистальтика как фактора уменьшения инфицирования очагов некроза и для обезболивания. Концепция о преимущественно консервативном ведении больных в стадию стерильного некроза остается ведущей.

8 Включение в алгоритм обследования пациента с тяжелым панкреатитом и панкреонекрозом обязательного контроля внутрибрюшного давления.

9 От греческого peritonaion – брюшина. Местный неотграниченный перитонит – до 3-х, распространенный – свыше 3-х анатомический областей («Клиническая хирургия: национальное руководство» под ред. Савельева В.С., том 2, 2009). Не корректно рукомендоватьезаострять внимание на орошении брюшной полости после ее промывания именно раствором диоксидина. К критериям синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) относятся не только повышение лейкоцитов крови > 12х109/л, но и снижение их числа

10 Релапаротомия по требованию: Учитывая «психологический барьер» для хирурга, решение о РЛ необходимо устанавливать во время консилиума. РЛ должен выполнять наиболее опытный хирург при участии лечащего врача. Релапаротомия по программе: Не рекомендуется делать перерывы между санациями более 48 часов (уже переходит в РЛ по требованию). Рану между санациями закрывают (спицевые аппараты, пластырь-молния и т.п.).

11 Для снижения травматичности манипуляций с релапаротомными ранами при этапном лечении перитонита, а также для обеспечения возможности коррекции биофизических параметров брюшной полости (внутрибрюшное давление, натяжение паравульнарных тканей) считаем целесообразным применение специальных технических средств, например спицевых раневых контракторов. В «Приложениях» не приводится Мангеймский индекс перитонита (МИП) – одна из общедоступных и общепризнанных интегральных шкал оценки тяжести и прогноза перитонита. Включение в алгоритм обследования пациента обязательного контроля внутрибрюшного давления методами I. Kron (1984) или M.L. Cheatham (1999) и коррекцию тактики и техники хирургического вмешательства в зависимости от полученных данных. Критическим уровнем давления в мочевом пузыре, требующим активной декомпрессии (неполного сопоставления или дозированного разведения краев лапаротомной раны) считаем 15 мм рт.ст.

12 «Разущемившаяся» грыжа! При инфицированных тканях показана ли вообще пластика ? Нужна ли лапароскопия для диагностики состояния кишечных петель после их самопроизвольного вправления?

13 В определении не указана причина того, что перфорация – неотложное состояние. Раздел экстренная диагностика – не ясно выражение: «стремиться уточнить локализацию язвенного процесса (желудок; пилородуоденальная зона, сочетанные язвы желудка и ДПК)». Локализация язвы не влияет на нашу тактику. Слишком много исследований лабораторных в приёмном покое. Необходимо оставить: лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, общий анализ мочи, добавить диастазу или альфа- амилазу.

14 Пальцевое ректальное исследование показано всем больным. В каких случаях показаны рентгенография грудной клетки, КТ и МРТ при перфоративной язве? Не во всех клиниках возможно выполнение ЭГДС в круглосуточном режиме. «Консервативная терапия» как термин.

15 Ушивание перфорации – основной способ лечения. «Малигнизация язвенного процесса»? Целесообразна ли ваготомия при перфоративной язве, как операция, выполняемая в экстренном порядке? Показания к резекции желудка: невозможность ушивания перфорации, наличие «зеркальных» язв, сочетанные осложнения, повторная перфорация при отсутствии перитонита. Противоязвенная терапия должна начинаться в стационаре с первых суток.

16 Правило 3-х катетеров: вена, желудок, мочевой пузырь. Отсутствие дефисов в таблицах. Рекомендуется иметь ширококанальный эндоскоп. Клинические рекомендации Самарских хирургов. Журнал «Хирургическая практика», 2, 3, 2013, Корымасов Е.А.

17 Замечаний нет

18 Рентгеноконтроль после? клизмы? Отсутствуют показания к операциям при долихосигме? (И.Э. Гаген-Торн, В.Ф. Матохин).

19 К особенностям диагностики ОКН опухолевой этиологии в приемном покое отнесены ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия, УЗИ. При отсутствии эффекта (лечения) пациента необходимо оперировать. В случае операбельной опухоли в общей сети хирургических отделений следует стремиться к выполнению первичной резекции ободочной кишки с адекватной лимфодиссекцией и выведением одноствольной кишечной стомы.

20 Терминология – «разлитой» перитонит.

21 Терминология (разущемлённая грыжа). Желательно перейти от текстового варианта рекомендаций к алгоритму действий хирурга в виде блок-схем (см. образец «Перфоративная язва»). Клинические рекомендации должны быть предназначены для стационаров любого уровня. Грамматические ошибки. «Травматические повреждения».

22 Добавлены рекомендации по следующим разделам: «Перекрут сальниковых подвесок толстой кишки». «Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом». «Острый мезентериальный лимфаденит». «Травма органов брюшной полости». «Травма груди».