Инфекции органов мочеполовой системы Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. Жебентяев 2009. - презентация

1 Инфекции органов мочеполовой системы Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. Жебентяев 2009

2 В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы ИМП: - пиелонефрит: инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстиция, лоханки и чашечек; - уретерит: воспаление мочеточника (диагностируется по данным гист.исследования); - цистит: воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции; - простатит: воспаление предстательной железы; - уретрит: воспаление уретры; - фуникулит: воспаление семенного канатика; - эпидидимит: воспаление придатка яичка; - орхит: воспаление яичка.

3 Классификация ИМП Европейской урологической ассоциации (2000 г.): - неосложненные ИМП; - осложненные ИМП; - уросепсис; - уретрит; - воспалительные заболевания мочеполовых органов у мужчин (простатит, орхоэпидидимит).

4 Деление ИМП на осложненные и неосложненные ИМП: - важно для оценки состояния органов мочевыделительной системы (МВС); - определения предполагаемой этиологии заболевания; - выбора тактики лечения.

5 ФАКТОРЫ, предрасполагающие к развитию осложненных форм ИМП - мужской пол и пожилой возраст; - госпитальные штаммы микроорганизмов; - беременность; - функциональные (ПМР, нейрогенный МП) или анатомические аномалии (камни, опухоли, стриктуры) мочевых путей; - недавнее применение противомикробных ЛС; - длительность симптомов заболевания >5 сут.; - сахарный диабет; - состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (ХПН, трансплантация почки); - использование катетеров, стентов, дренажей; - остаточная моча > 100 мл.; - реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника; - химическое или лучевое поражение уротелия; - пери- и послеоперационная ИМП.

6 Для осложненной ИМП характерно: «+»результат бактериологического исследования мочи (только высевания резистентного штамма недостаточно) и наличие одного или более из вышеуказанных факторов.

7 Госпитальная (нозокомиальная) ИМП – осложненная ИМП. Определение: любое инфекционно – воспалительное заболевание, возникшее в результате обращения или пребывания пациента в лечебном учреждении, а также у медицинского персонала, работающего в нем. Отличительные особенности: - Полимикробность (комбинация ЛС); - Полиантибиотикорезистентность (формуляр); - выраженные факторы вирулентности (иммунотерапия).

8 Неосложненная ИМП

9 Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних (НМП) или верхних мочевых путей (ВМП) у пациентов в отсутствие у них: - каких-либо нарушений оттока мочи; - структурных изменений в органах мочевой системы; - серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелить течение ИМП или привести к неэффективности проводимой терапии; - почти всегда лечение амбулаторное (острый цистит не требует госпитализации).

10 Рецидивирующая (возвратная) неосложненная ИМП (НИМП) – возникновение >2 эпизодов НИМП в течение 6 месяцев или >3 эпизодов в течение 1 года.

11 Бессимптомная бактериурия – наличие 2-х последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов бак. исследования мочи (не ОАМ), при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют.

12 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НИМП - каждая 2 женщина в мире 1 раз в жизни переносит НИМП, из них у 25-40% в течение ближайших 6-12 мес. отмечается рецидив заболевания. ФОРМЫ НИМП: - острый цистит и уретрит у женщин до менопаузы; - острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин; - НИМП у беременных (осложненный?); - НИМП у женщин в постменопаузе; - НИМП у молодых мужчин.

13 ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ - основной возбудитель: E.coli (75-90%); - грамположительные микробы: Staphyl. Saprophyticus; Enterococcus spp…; - у 10-15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия современными стандартными методами диагностики не выявляется; - госпитальные штаммы: Pr. Mirabilis, Klebsiella spp., Serratia spp., Pseudomonas spp.

14 ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЦИСТИТА И УРЕТРИТА У ЖЕНЩИН - восходящий путь инфицирования микробами, колонизирующими перианальную область и влагалище; - возбудители имеют как правило специализированные ворсинки, способствующие их прикреплению к уротелию с дальнейшим развитием воспалительной реакции.

15 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН - анатомические особенности: короткая и широкая уретра; - близость к резервуарам микроорганизмов: заднепроходное отверстие, влагалище. Восходящий путь инфицирования

16 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НИМП У ЖЕНЩИН (основополагающие) молодые!!! частые сопутствующие гинекологические заболевания, воспалительные процессы во влагалище и в преддверии влагалища, связь с интенсивной половой жизнью, много партнеров; перименопауза!!!гормональные нарушения, приводящие к дисбактериозу влагалища с повышенным размножением в нем разнообразной микрофлоры.

17 Враг 1: E. coli

18 ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА - восходящий путь инфицирования микробами из мочевого пузыря (цистит); - гематогенный путь (реже) из очагов хронической инфекции (зубы, ЛОР- патология, лёгкие, хронические раны, трофические язвы) при иммунодефиците (дополнение санация хр. инфекции, иммунотерапия, общеукрепляющее лечение).

19 - во время беременности имеются определенные предпосылки, которые приводят к более частому развитию ИМП: 1. расширение (атония, физиологический УГН) мочевых путей из-за дисгормонального фактора и 2. сдавление мочевого пузыря и мочеточников (крупный плод, многоплодие, многоводие, анатомически узкий таз…). ИМП (цистит и пиелонефрит) у беременных - возникает почти всегда на фоне предшествовавшей бессимптомной бактериурии;

20 ОПАСНОСТЬ ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ Для гинекологов: - преждевременные роды; - рождение новорожденного с массой

21 ПАТОГЕНЕЗ НИМП У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Эстрогенный дефицит – основная причина развития урогенитальных расстройств. Из-за атрофии слизистой оболочки влагалища концентрация лактобактерий, значение рН, в микроцензе начинают преобладать факультативно-анаэробные микроорганизмы, количество грам- микрофлоры.

22 Клинические признаки и симптомы, диагностика неосложненных цистита и пиелонефрита женщин, практикующим урологам хорошо известны.

23 Клинические признаки и симптомы неосложненных инфекций НМП у женщин (синдром острой дизурии) - общее состояние удовлетворительное; - субфебрильная температура тела; -мочеиспускание малыми порциями; - терминальная макрогематурия; - поллакиурия и ноктурия; - рези, жжение и боли во время мочеиспускания; - ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; - боли в надлобковой области; - императивные и/или частые позывы к мочеиспусканию.

24 Клинические признаки и симптомы острого неосложнённого пиелонефрита - боль в поясничной области; - напряжение мышц в костовертебральном углу; - тошнота, рвота; - повышение температуры тела >38°С; - часто начинается с симптомов цистита: боли в надлобковой области, императивные и/или частые позывы к мочеиспусканию.

25 ДИАГНОСТИКА ЦИСТИТА - характерная клиническая картина; - ОАМ: пиурия+эритроцитурия; - бак. исследование нецелесообразно (т.к. выделяется E.coli, чувствительная к антибиотикам широкого спектра действия, непродолжительность заболевания); - посев мочи на пит. среды с определением чувствительности микробов к антибиотикам показан: отсутствие эффекта от стандартной терапии или повторный эпизод ИМП в течение 2 недель (диагностический титр >10 3 КОЕ/мл).

26 РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИМП СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ (поиск осложняющего фактора) - глюкоза сыворотки крови; - обследование на ИППП; - консультация гинеколога; - посев мочи на пит. среды с определением чувствительности микробов к антибиотикам показан: отсутствие эффекта от стандартной терапии или повторный эпизод ИМП в течение 2 недель (диагностический титр >10 3 КОЕ/мл). - УЗИ мочеполовых органов; - обзорная, экскреторная урография; - цистоскопия, биопсия; - КТ.

27 ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА - физикальное обследование; - ОАМ и ОАК; - факультативно бак. исследование мочи (клинически значим титр >10 4 КОЕ/мл.); Для оценки состояния ВМП, исключения обструкции: - УЗИ органов мочевой системы; - обзорный снимок органов МВС. При неэффективности терапии в течение 72 ч. (поиск абсцесса почки, гнойного паранефрита) - Экскреторная урография; - КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

28 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ неосложненной инфекции НМП - ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес); - урогенитальный кандидоз; - бактериальный вагиноз; - гормональные нарушения у женщин в постменопаузе.

29 Для ИППП характерно: - обильные выделения из уретры или влагалища (при некоторых инфекциях с характерным запахом); - зуд во влагалище, уретре; - диспареуния; - отсутствие императивных позывов к мочеиспусканию; - гиперемия и болезненность при пальпации половых губ, преддверия влагалища, боль при мочеиспускании; - признаки цервицита или бартолинита; - появление симптомов вскоре после смены полового партнера.

30 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ неосложненной инфекции ВМП - осложненная ИМП (см. факторы, предрасполагающие к развитию осложненных форм ИМП).

31 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - лечение НИМП, как правило, проводится амбулаторно, госпитализация необходима лишь в некоторых случаях (по настоянию); - течение острой НИМП редко осложняется развитием серьезной симптоматической инфекцией ВМП, даже у женщин с частыми рецидивами, но оказывает влияние на качество жизни пациенток; - острый неосложненный (посткоитальный) цистит может излечиться самопроизвольно, хотя иногда симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

32 Антибиотики, утратившие актуальность в лечении ИМП АМПИЦИЛЛИН - резистентности E.coli (РФ-33,3%; США-28%) КО-ТРИМОКСАЗОЛ (БИСЕПТОЛ) - резистентности E.coli (РФ-18,5%; США-65%) - тяжёлые нежелательные реакции ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ (ЦЕФАЗОЛИН) - узкий спектр действия и невысокий уровень активности в отношении Гр- уропатогенов НЕФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ - резистентность; - создают низкую концентрацию в органах и тканях - частые нежелательные реакции (ЖКТ, ЦНС, и др.) - менее активны, чем фторхинолоны.

33 Лечение острого неосложненного цистита 1. ФТОРХИНОЛОНЫ (3 суток): левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. или норфлоксацин внутрь 400 мг. 2 р/сут. или офлоксацин внутрь 200 мг. 2 р/сут. или ципрофлоксацин внутрь 250 мг. 2 р/сут.; 2. ФОСФОМИЦИН (1 доза): внутрь 3 гр. однократно; 3. АЛЬТЕРНАТИВА (5 сут., беременные – 7 сут.) Амоксициллин/клавулонат внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут. ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН - цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут; - цефуроксим (ЗИННАТ) внутрь 250 мг 2 р/сут.

34 Лечение неосложненного пиелонефрита лёгкого течения (7-14 сут.) 1. Амоксициллин/клавулонат per os 500 мг/125 мг 3 р/сут. ФЛЕМОКЛАВ,АУГМЕНТИН 2. ФТОРХИНОЛОНЫ: левофлоксацин внутрь 250 мг. 1 р/сут. или норфлоксацин внутрь 400 мг. 2 р/сут. или офлоксацин внутрь 200 мг. 2 р/сут. или ципрофлоксацин внутрь 250 мг. 2 р/сут.; 3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ per os: - цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут или - цефуроксим (ЗИННАТ) 250 мг 2 р/сут.

35 ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАНА: 1. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния больного с изначально лёгким течением пиелонефрита выявление осложняющих факторов, дренирование мочевых путей и возможно операция. 2. При исходном среднетяжелом и тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита, наличии интоксикации, септического течения заболевания. 3. Пиелонефрит беременных.

36 Лечение пиелонефрита среднетяж. и тяж. теч. (14-21 сут.) - ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН в/в 1/0,2 гр 3 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут сут; - ФТОРХИНОЛОНЫ: левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 500 мг 1 р/сут сут; офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь мг. 2 р/сут сут; пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем внутрь 400 мг 2 р/сут сут; ципрофлоксацин в/в мг 2 р/сут – первые 3 сут, затем мг 2 р/сут сут. + АМИНОГЛИКОЗИДЫ (14 суток): гентамицин в/в или в/м 4 мг/кг 1 р/сут, или амикацин 1,0 в/венно 1 р/сут; - ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (14 суток): Цефотаксим в/в или в/м 1-2 гр 2-3 р/сут; Цефтазидим (ФОРТУМ) в/в или в/м 1-2 гр 2-3 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 гр 1 р/сут.

37 Лечение рецидивирующей неосложненной ИМП 1. поиск осложняющего фактора; 2. при рецидиве через 2 нед. посев на м/ф с антибиотикограммой и повторный курс лечения другим ЛС (если тот же микроб - до 6 недель); 3. длительный (6-12 мес.) профилактический приём внутрь антибиотиков в низких дозах: - норфлоксацин 200 мг 1 р/сут; - ципрофлоксацин 125 мг 1 р/сут; - нитрофурантоин 50 мг 1 р/сут. 4. посткоитальная антимикробная профилактика у женщин, связывающих обострение ИМП с половым актом; 5. питье клюквенного сока, фитотерапия (канефрон); 6. вакцинация (солкоуровак, уро-ваксом).

38 ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЦИСТИТА У БЕРЕМЕННЫХ 1. амоксициллин/клавуланат АУГМЕНТИН, ФЛЕМОКЛАВ внутрь 500/125 мг 3 р/сут; 2. Цефалоспорины (7 сут.): - цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут; - цефуроксим (ЗИННАТ) внутрь 250 мг 2 р/сут. 3. Фосфомицин 3 гр., однократно 4. Нитрофурантоин (7 сут.) внутрь 100 мг 3 р/сут.

39 ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ (7 сут.): - лечение как при остром цистите; - профилактический приём нитрофурантоина (по показаниям) внутрь 50 мг 1 р/сут до родов.

40 ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ (14 сут.) - чаще встречается в III триместре, в редких случаях для улучшения оттока мочи рекомендуется установка стента в мочеточник; - после эпизода ИМП противомикробная профилактика проводится до родов. 1. Амоксициллин/клавулонат (ФЛЕМОКЛАВ, АУГМЕНТИН)в/в 1/0,2 гр 3 р/сут – первые 5 сут, затем внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут 9 сут; 2. АМИНОГЛИКОЗИДЫ (14 суток): гентамицин в/в или в/м мг или амикацин 1 р/сут; 3. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (14 суток): Цефотаксим в/в или в/м 1 гр 2 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1 гр 1 р/сут; Цефуроксим (ЗИНАЦЕФ) в/в, в/м 750 мг 3 р/сут.

41 ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ЛОХАНКИ У БЕРЕМЕННЫХ - предшествующие функциональные или анатомические аномалии мочевых путей; - обструкция, вызванная МКБ; - длительность симптомов заболевания >3- 5 сут., при безуспешности или малой эффективности адекватной антибактериальной терапии; - сахарный диабет; - состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (длительный анамнез).

42 Амоксициллин Основная антибактериальная активность Клавулановая кислота Защита амоксициллина от бета-лактамаз Дополнительная антибактериальная активность Стимуляция фагоцитоза и хемотаксиса иммунных клеток Антимикробный иммунитет Эрадикация возбудителя

43

44 АУГМЕНТИН – УДОБНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 2 РАЗА В ДЕНЬ В НАЧАЛЕ ЕДЫ

45

46

47

48

49 ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ > ЛЕТ - антимикробная терапия (см. выше); - местная ГЗТ, т.к. воспалительный процесс развивается на фоне атрофических изменений уротелия, обусловленных дефицитом эстрогенов: эстриол p.v. 1 свеча 1 р/сут - досимптомов через день (2-3 недели) 2 р/нед (2-3 нед) 1 р/нед – пожизненно; - при частом рецидивировании необходимо урогинекологическое обследование для исключения опухоли, обструкции или генитальной инфекции; - исключить гиперпластические процессы в молочных железах, гениталиях, ЩЖ.

50 ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН - считается, что ИМП У МОЛОДЫХ МУЖЧИН ВСЕГДА ОСЛОЖНЕННАЯ и связана с урологическими аномалиями, нарушением оттока мочи, инвазивными вмешательствами и дренированием мочевых путей; - у сексуально активных мужчин необходимо исключить ИППП (мазки); - при пиелонефрите у мужчин и рецидивирующей ИМП необходима госпитализация в урологическое отделение для дообследования; - для лечение используются ФТОРХИНОЛОНЫ в вышеуказанных дозировках.

51 Осложненная ИМП

52 Осложненная ИМП – ИМП, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий органов МПС, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения.

53 Осложненную ИМП в соответствии с прогнозом и клиническими исследованиями разделяют: - ИМП, осложняющие факторы которой могут быть устранены в процессе лечения (фрагментация камня, удаление стента, катетера и др…), коррекция анатомических и функциональных нарушений, успешное лечение сопутствующих заболеваний (СД, гормональные расстройства …); - ИМП, осложняющие факторы которой не могут быть удалены или удаляются неудовлетворительно (необходимость наличия постоянного катетера, инфекционные камни, нейрогенный мочевой пузырь и др…).

54 Клинические признаки и симптомы - те же признаки и симптомы как при неосложненной ИМП; - может быть разнообразная клиническая картина от бессимптомной бактериурии до тяжелого обструктивного пиелонефрита с угрозой уросепсиса; - Д/д с неосложненной ИМП.

55 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ - смешанная ИМП, широкий спектр полирезистентных возбудителей из-за длительного лечения антибиотиками; - высеивание резистентного штамма возбудителя является недостаточным для установки диагноза осложненной ИМП и необходимо наличие анатомической или функциональной аномалии или сопутствующего заболевания, предрасполагающего к развитию ИМП.

56 Инфекция мочевых путей при МКБ - 40% мочевых камней инфекционные (при коралловидном уролитиазе в 88%); - чаще уреазопродуцирующие микроорганизмы, которые приводят к преципитации фосфатов; - микробы образуют экзополисахаридную биопленку, препятствующей проникновению внутрь антибиотиков; - микробы, образующие биопленки, могут приводить к бессимптомной бактериурии.

57 «Катетер-ассоциированная» ИМП - установка катетера повреждает защитный гликозаминогликановый слой уротелия, открывает «входные ворота инфекции» и способствует формированию биопленок восходящая инфекция; - После 5 суток стояния катетера 50%; - после 1 месяца катетеризации у 100% бактериурия; - при благоприятных факторах бактериурия приводит к симптоматической ИМП и возможно развитие сепсиса; - после удаления катетера ИМП может самопроизвольно разрешиться.

58 ИМП при ХПН, трансплантации почки, сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях - почки, в которых имеется первичный патологический процесс, в большей степени подвержены тяжелой гнойной инфекции, а также воздействию рефлюксов мочи; - при ХПН антибактериальная ак-ть мочи; - при иммуносупрессии происходит барьерной функции уроэпителиального слоя и слизи; - при СД (см. след. слайд) имеются множественные факторы, способствующие ИМП; - после трансплантации применение стентов и иммунодепрессантов способствует ИМП (первые 3 мес.), наличие сопутствующих заболеваний, приведших к гибели собственных почек, утяжеляет ИМП, которая осложняет свищи, обструкцию, инфаркт почки.

59 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ИМП - Диабетическая нефропатия и нейропатия нарушают уродинамику и усугубляют течение ИМП; - глюкозурия подавляет фагоцитоз и клеточный иммунитет снижение защитных сил организма предрасполагает к персистенции патогенных микробов; - у больных СД возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита, который характеризуется острым пиогенным инфильтратом с микроабсцессами абсцесс паранефрит и развитием ОПН; - при инфицировании газообразующими микробами развивается эмфизематозный пиелонефрит с высоким уровнем смертности; - часто развивается папиллярный некроз в сочетании с острым пиелонефритом; - при СД и иммунодефиците рекомендуется проводить лечение даже бессимптомной бактериурии.

60 ДИАГНОСТИКА - бак. исследование: бактериурия в средней порции мочи с микробным числом >10 5 (у женщин) и >10 4 (у мужчин) КОЕ/мл.; - бессимптомная бактериурия подтверждается «+» результатом 2-х последовательных бак. исседований мочи (взятых с интервалом 24 часа), при этом выявляется один и тот же возбудитель, а микробное число >10 5 КОЕ/мл. - ОАМ: лейкоцитурия, ложная протеинурия, бактериурия, эритроцитурия, тест-полоски на присутствие лейкоцитов и нитритов; - ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, анемия.

61 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - тактика зависит от тяжести заболевания; - основные принципы лечения ИМП: адекватная АБ-терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов; - обычно требуется госпитализация; - антимикробная терапия проводится под контролем бак. исследования мочи; - начало с эмпирической антибактериальной терапии; - эмпирическое лечение переоценивается с учётом бак. исследования; - длительность АБ-лечения тесно связано с лечением фонового урологического заболевания (7-21 сут.).

62 ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ - фторхинолоны (наиболее эффективны, экскретируются преимущественно почками, широкий спектр, высокие концентрации в моче и тканях МПС); - альтернатива – ингибитор- защищенные пенициллины; - цефалоспорины поколения; - аминогликозиды; - карбапенемы (резерв).

63 МКБ и ИМП - наличие ИМП способствует росту камня; - полная эрадикация ИМП при после удаления (разрушения) инфекционных камней (фосфаты) метафилактика (предупреждение рецидивов) МКБ; - если полное удаление камней невозможно длительная антимикробная терапия.

64 ОБСТРУКЦИЯ и ИМП - присоединение ИМП при обструкции крайне опасно и требует экстренного дренирования, после чего назначается активная антимикробная терапия.

65 Бессимптомная бактериурия у больных с постоянной или интермиттирующей катетеризацией или дренажами в мочевых путях - антимикробное лечение не рекомендуется, т.к. приводит к селекции резистентных штаммов микрооорганизмов и неэффективно для лечения микроорганизмов, входящих в состав биопленки.

66 «Катетер-ассоциированная» ИМП - При клинических проявлениях (обострение ИМП) обычно назначаются антибиотики узкого спектра действия с учётом результатов бак. исследования мочи и резистентности возбудителя; - оптимальна 7-10 дневная длительность лечения.

67 Общие проблемы лечения ИМП при МКБ и наличии постоянных катетеров - полиантибиотикорезистентность; - смешанная инфекция; - образование биопленок на камнях и катетерах, наличие микробов внутри камней.

68 ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ при лечении осложненной ИМП уделяется: - тяжелым больным; - при развитии септических осложнений; - при гнойном пиелонефрите; - ИМП у больных в отделении интенсивной терапии и реанимации.

69 ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ( сут) в/в или в/м, через 3-4 суток после Nt° per os Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Норфлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут; Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут; Пефлоксацин в/в 400 мг 1-2 р/сут; Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут; Тикарциллин/клавулонат в/в 3,2 гр 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам в/в 2-3 гр 2 р/сут; Цефотаксим в/в 1-2 гр 2-3 р/сут; Цефтазидим в/в 1-2 гр 3 р/сут; Цефтриаксон в/в 1-2 гр 1 р/сут; Цефуроксим в/в 750 мг 3 р/сут; Цефепим в/в 1-2 гр 2 р/сут Нетилмицин в/в капельно 3 мг/кг 1 р/сут; Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут Амикацин в/в капельно 1 гр 1 р/сут; Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 р/сут; Эртапенем в/в 1 гр 1 р/сут; Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут; Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут.

70 при неэффективности эмпирического лечения: ЗАМЕНА по результатам бак. исследования: аминогликозид фторхинолон цефалоспорин ингибиторзащищенный пенициллин, все вышеупомянутые на карбапенем, III IV поколение цефалоспоринов, применение антибиотиков преимущественно с антисинегнойной активностью. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ: Фторхинолоны + аминогликозиды; Цефалоспорины + аминогликозиды.

71 ЛЕЧЕНИЕ ИМП ПРИ ХПН - Большинство антибиотиков с широким спектром действия не требует регулирования дозы до тех пор, пока скорость КФ > 20 мл/мин. - ЛС, которые удаляются во время диализа, должны назначаться после его проведения (см. инструкцию); - при пересаженной почке лечение ИМП такое же, как и у обычных больных; - рекомендуется лечение бессимптомной кандидурии.

72 УРОСЕПСИС

73 КЛАССИФИКАЦИЯ Множество предложенных ранее классификаций, терминов и определений сепсиса в настоящее время претерпели значительные изменения ввиду сложности отражения всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса; б ольшинство врачей не знакомо с современной терминологией.

74 Новый взгляд на патогенез сепсиса отражают критерии диагностики и классификации, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM).

75 УРОСЕПСИС Определение: состояние, при котором клинические проявления ИМП (наличие чётко установленного инфекционного начала) сопровождаются признаками системной воспалительной реакции. Современная формула уросепсиса: УРОСЕПСИС = ИМП + ССВО.

76 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ - Возбудители внебольничного уросепсиса чаще всего микробы семейства Enterobacteriaceae, особенно E.coli; - Возбудители госпитального уросепсиса чаще всего Pseudomonas aeruginosa, грамположительные кокки (стафилококки, энтерококки), MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк.

77 ФАКТОРЫ РИСКА: - пиелонефрит при наличии обструкции; - острый бактериальный простатит; - иммунодефицит (сахарный диабет, иммуносупрессия).

78 Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) Определение: патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или повреждением тканей неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия, и т.д.) со следующими клиническими признаками: - температура тела >38°С или 90 в 1 мин; - ЧД >20 в 1 мин. (при ИВЛ рСО кл/мм 3 или

79 ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС ФОРМУЛА: УРОСЕПСИС + недостаточность функции 2 органов, оцениваемое по специальным шкалам диагностики (SAPS, APACHE): респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, коагулопатия и др…

80 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - обусловленное сепсисом АД 90 мм.рт.ст. Ранний СШ: сохраняется в течение 1 часа, несмотря на проводимую терапию; Рефрактерный СШ: сохраняется > 1 часа, несмотря на проводимую соответствующую терапию.

81 ДИАГНОСТИКА - клинические признаки; - ОАК и ОАМ; - бактериологический анализ крови??? выявление бактериэмии не обязательно для установки диагноза уросепсиса лечение начинается немедленно! - специфические исследования (??? - определение уровня прокальцитонина (в норме не определяется, при сепсисе >100 нг/мл.), цитокинов в крови); - Д/д проводится с сепсисом другой этиологии.

82 РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ - в развитии ССВО принимает участие каскад провоспалительных цитокинов, которому противодействует компенсаторная противовоспалительная реакция; - преобладание той или иной реакции обусловливает различные клинические проявления воспалительной реактивности организма при сепсисе; Для большинства врачей РБ все еще актуальным остается неправильное понятие «бактериэмический шок»; - Клиника уросепсиса обусловлена воздействием на органы и ткани собственных цитокинов, а не бактериальных экзо- и эндотоксинов!

83 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ - Антибактериальная терапия: 1. Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра; 2. Коррекция терапии после получения результатов бак. исследования мочи и крови; - Сопутствующая терапия: 1. Восполнение нарушений водно – электролитного баланса; 2. Симпатомиметики (коррекция гемодинамических нарушений); 3. Антикоагулянты (коррекция ДВС-синдрома); 4. Глюкокортикостероиды (при грамм-инфекции); 5. Иммунокоррекция рекомбинантными цитокинами РОНКОЛЕЙКИН; 6. Заместительная иммунотерапия иммуноглобулинами IgG+IgM (ПЕНТАГЛОБИН).

84 При обструкции и уросепсисе обязательно дренирование мочевых путей, удаление инородных тел (камни, дренажи, катетеры).

85 ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА - изоляция пациентов, инфицированными микробами с множественной устойчивостью к ЛС; - рациональное применение антибиотиков как для профилактики, так и для лечения инфекции; - бак. мониторинг устойчивости уропатогенов (формуляр антибактериальных ЛС формируют согласно преобладающим микробам в больнице, учитывая их резистентность к антибиотикам); - уменьшение длительности госпитализации; - по возможности раннее удаление постоянного уретрального катетера и катетера-стента; - использование закрытой дренажной системы и минимальное нарушение целостности системы; - строгое соблюдение санитарно – гигиенического режима, использование эффективных средств дезинфекции и стерилизации, использование перчаток, частая дезинфекция рук и др…

86 ПРОФИЛАКТИКА УРОСЕПСИСА Профил. меры недоказанной эффективности: - инстилляция (промывание) антибиотиками или антисептиками катетеров и дренажных сумок; - использование уретральных катетеров, покрытых антибиотиками, гелями, нитратом серебра. Неэффективные меры профилактики: - Длительная или интермиттирующая ирригация мочевого пузыря антибиотиками или антисептиками, которые риск селекции резистентных штаммов; - Плановое использование антибиотиков у больных с катетерами и дренажами, что ведет кбактериурии всего на несколько суток и риск селекции мультирезистентных штаммов микроорганизмов.

87 УРЕТРИТ

88 - Первичный (вызывается ИППП) и вторичный (у больных с постоянными катетерами, после инструментальных вмешательств, вызывается госпитальными уропатогенами – лечение как при госпитальной осложненной инфекции); - инфекционные и неинфекционные (химические, термические, механические, аллергические); - ИППП вызывается: N.gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium. ЛЕЧИТЬ???. Инфекция, вызванная Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis У МУЖЧИН в большинстве случаев протекает бессимптомно.

89 КЛИНИКА Острый уретрит: - обильные гнойные выделения; - болезненное мочеиспускание; - рези и жжение при мочеиспускании; - гиперемия губок уретры. Задний уретрит: - учащенные позывы к мочеиспусканию; - терминальная гематурия; - боль в конце акта мочеиспускания. Хронический уретрит: - зуд, парестезии, дискомфорт в области уретры; - выделения часто отсутствуют.

90 ДИАГНОСТИКА - клинические проявления; - двух- трехстаканные пробы для уточнения уровня поражения (уретра, мочевой пузырь или простата); - уретроскопия (крайне редко при хроническом уретрите); - бактериоскопия нативных и окрашенных препаратов выявление лейкоцитов и микрофлоры; - культуральные методы; - серологические методы; - ПЦР – метод.

91 ЛЕЧЕНИЕ - антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты; При выявлении ИППП: - обязательное лечение полового партнера (реинфицирование!); - пациенты должны избегать незащищенных половых контактов до исчезновения симптомов уретрита (реинфицирование!).

92 ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 1. острый процесс – однократно или альтернатива 5-8 суток; 2. при абсцедировании, осложненном течении – 7-14 суток

93 ОСТРЫЙ ГОНОРЕЙНЫЙ УРЕТРИТ ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь: - офлоксацин 400 мг., однократно; - ципрофлоксацин 500 мг., однократно; - ломефлоксацин 800 мг. однократно; ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: - Цефиксим внутрь 400 мг. однократно; - Цефтриаксон в/м 1,0 гр., однократно. СПЕКТИНОМИЦИН в/м 2-4 гр. однократно.

94 ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ (7-14 сут.) ФТОРХИНОЛОНЫ внутрь: - офлоксацин 200 мг 2 р/сут; - ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут; - ломефлоксацин 400 мг. 1 р/сут; ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: - Цефтриаксон в/м 1,0 гр 1 р/сут. СПЕКТИНОМИЦИН в/м 2-4 гр 2 р/сут. Патогенетическая терапия – НПВС( диклофенак, индометацин: per os, в/м,ректально; вскрытие гнойников.

95 НЕОСЛОЖНЕННЫЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ (лечение не более 14 суток) 1. ТЕТРАЦИКЛИНЫ - доксициклин ЮНИДОКС СОЛЮТАБ по 100 мг 2 р/сут; 2. МАКРОЛИДЫ - джозамицин ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 2-3 р/сут; - азитромицин: 1 схема: внутрь 1 гр., однократно???; 2 схема: 0,5-1 гр. в 1-й день, затем 0,25-0,5 мг. 7 сут. - кларитромицин внутрь мг. 2 р/сут; 3. ФТОРХИНОЛОНЫ - левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; - офлоксацин 200 мг 2 р/сут; - моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

96

97 Назначаются те же препараты (юнидокс солютаб, азитромицин, вильпрафен), но длительность лечения составляет день Предпочтительным является назначение следующих препаратов: –Азитромицин 1,0 г однократно 1 раз в неделю в течение 3-х недель (курсовая доза 3,0 г) –ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 2 раза в сутки 14 дней (курсовая доза 14 г) 1 Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП и заболеваний кожи. Под ред акад А.А. Кубановой, 2003 РЕЖИМЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

98 ВИЛЬПРАФЕН Рекомендованная схема лечения урогенитального хламидиоза Неосложненная инфекция –500 мг х 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней. Осложненная инфекция –500 мг х 2 раза в сутки в течение 14 –21 дня.

99 Преимущества Вильпрафена Отличные результаты лечения: эффективность 95-97%, низкая частота рецидивов; Исключительно хорошая переносимость; Разрешен к применению при беременности и лактации; Не имеет аналогов в России и в Белоруссии; Не оказывает токсического действия на сперматозоиды.

100

101

102 Основным преимуществом доксициклина: ЮНИДОКС СОЛЮТАБ является низкая стоимость и высокая эффективность

103 Юнидокс Солютаб ® Высокая активность по отношению к ИППП: Chlamydia trachomatis Micoplasma genitalium Neisseria gonorrheae Нейтральная реакция моногидрата Хорошая переносимость Биодоступность 95% 2-х кратный прием препарата в сутки Уникальность Солютаб ® - разнообразие способов приема.

104 УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ Неосложненные формы (внутрь): - метронидазол 500 мг. 3 р/сут, 7 сут; - орнидазол 500 мг. 2 р/сут, 5 сут.; - секнидазол 2 гр., однократно (?); - тинидазол 2 гр., однократно (?). Осложненные формы: - метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут - 7 сут, внутрь 500 мг 4 р/сут; - орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 10 сут.

105 МИКОПЛАЗМОЗ - см. лечение хламидийного уретрита.

106 Кандидозный уретрит, баланит, баланопостит - флуконазол внутрь 150 мг. однократно и/или - местное лечение (по выбору): кремы, мази, содержащие антигрибковые препараты.

107 ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

108 ОРОФАСЦИАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

109 Атипичная манифестация генитального герпеса широко распространена и включает Одиночная, часто безболезненная язва; Перианальные, мошоночные или вульварные трещины; Изолированная дизурия, геморрагический цистит, уретрит; Эритема без образования пузырьков; Другие (невезикулезные) дерматологические проявления.

110 Герпес (~50 млн.) Хламидиоз (2 млн.) Гепатит B ( ) ВИЧ ( ) HPV (кондиломы) (20 млн.) Расчетный уровень распространенности инфекций Заболеваемость генитальным герпесом неуклонно растет *American Social Health Association and Kaiser Family Foundation. Sexually Transmitted Diseases in America UNAIDS/WHO. USA: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infection 2002 Update. CDC Web site. Tracking the hidden epidemics: trends in STDs in the United States Armstrong GL et al. Am J Epidemiol. 2001;153:

111 Генитальный герпес – стратегии терапии - Лечение первичной инфекции - Лечение рецидива - Эпизодическая супрессивная терапия - Длительная супрессивная терапия.

112 Первичная инфекция или рецидив (5- 10 сут): - ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут или 400 мг 3 р/сут - валацикловир ВАЛТРЭКС внутрь 0,5 гр. 2 р/сут. Местное лечение: - ацикловир 2,5-5% крем (мазь) до 5/сут 5-10 сут.

113 аминокислота АЦИКЛОВИР Валин + Валин---АЦИКЛОВИР (ВАЛАЦИКЛОВИР) аминокислота Валин АЦИКЛОВИР Присоединение Валина к Ацикловиру в 4-5 раз повышает кишечную абсорбцию Валацикловира по сравнению с Ацикловиром Стенка кишечника

114 Как лечить валтрексом? Эпизод / рецидив Предупреждение рецидивов и передачи герпеса Генитальный герпес 500 мг х 2 р/день 5-7 дней 500 мг х 1* р/день длительно Орофасциальный герпес 500 мг х 2 р/день 3-5 дней, «Импульс-терапия» лабиального герпеса : 2000 мг х 2 р/день 1 день

115 Рецидивы герпеса можно предотвратить! Эпизодическая супрессивная терапия: валацикловир 500 мг 1 раз в день в течение 5 сут. до возможного провоцирующего фактора (стресс, перемена климата…); Длительная супрессивная терапия: валацикловир 500 мг 1 раз в день длительно: - снижения рецидивов - снижения риска передачи - улучшения качества жизни пациентов.

116 Валтрекс защищает от рецидивов генитального герпеса Супрессивная терапия Валтрексом предотвращает рецидивы у 87% пациентов* *Patel et al. Genitourin Med 1997;73:

117 ПРОСТАТИТ

118 - Диагностика и лечение до сих пор обсуждаются; - В настоящее время используется термин «синдром простатита», свидетельствующий о том, что в большинстве случаев (90%) этиология заболевания неизвестна, а методы диагностики и лечения несовершенны; - Увеличение распространенности простатита объясняется выявлением его при биопсии простаты, произведенной при подозрении на рак, однако не обнаружено корреляции между клиническими симптомами и гистологическими данными.

119 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность простатита, по разным источникам, варьирует от до 70-98%, однако доказанная встречаемость лишь 11%.

120 КЛАССИФИКАЦИЯ I. Острый бак. простатит: острые симптомы заболевания (лихорадка, боль, дизурия). II. Хронический бак. простатит: хронические симптомы заболевания (боль>3 мес., дизурия) + выделение микроба из секрета простаты. III. Хр. абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ): выраженная клиника, этиологически значимый микроб из секрета простаты не выделен. воспалительный СХТБ - воспалительный СХТБ: лейкоциты в эякуляте, моче, секрете простаты; невоспалительный СХТБ - невоспалительный СХТБ: нет лейкоцитов в эякуляте, моче, секрете простаты. IV. Бессимптомный воспалительный простатит: выявляется при гист. исслед. после биопсии.

121 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ - Источник инфекции: уретра и другие мочевые пути, рядом расположенные органы; - Факторы риска инфицирования простаты: катетеризация, бужирование, эндоскопические манипуляции, уретрография, нарушение трофики, микроциркуляции, застойные явления в железе; - Преобладающие возбудители: семейство Enterobacteriaceae, Enterococcus fecalis, P. Aeruginosa, Proteus mirabilis; - Роль атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) и стафилококков не определена; - малоизучена роль гонококков, трихомонад, анаэробов; - при вторичном иммуодефиците простатит могут вызывать Candida, M.tuberculosis и др…; - проникновение инфекции: каналикулярный путь, возможны гематогенный и лимфогенные пути.

122 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Острый простатит: - температура тела >39°С с ознобом; - частые позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи; - боль различного характера и локализации: в промежности, крестце, мошонке, пловом члене, над лобком; - увеличенная, резко болезненная при пальпации, пастозная или напряженная простата; - повышение количества лейкоцитов в 3 порции мочи При сохранении симптомов >3 месяцев возникает подозрение на хронический простатит, который может иметь скудную клиническую картину: - боли и дискомфорт в области промежности; - затрудненное мочеиспускание, частые позывы к мочеиспусканию; - эректильная дисфункция; - снижение работоспособности, качества жизни.

123 ДИАГНОСТИКА - пальцевое ректальное исследование; - трансректальное УЗИ простаты; - трехстаканная проба мочи или ОАМ; - ОАК; - микроскопия мазков из уретры, серологические, культуральные методы исследования, ПЦР-диагностика ИППП; - микроскопия секрета простаты; - бак. исследование мочи или/и секрета простаты; ДОПОЛНИТЕЛЬНО: - урофлоуметрия; - биопсия простаты.

124 Массаж простаты Уретра Мочевой пузырь Простата После массажа Средняя порция мочи Секрет простаты

125 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - стриктура уретры; - рак мочевого пузыря; - интерстициальный цистит; - рак простаты; - камень уретры; - хронический эпидидимит; - миалгия тазового дна; - паховая грыжа.

126 ЛЕЧЕНИЕ 1. антимикробная терапия (ФТОРХИНОЛОНЫ!!!); 2. α-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин, доксазозин) - при нарушениях мочеиспускания; 3. массаж простаты при хроническом простатите для обеспечения оттока гнойно- воспалительного отделяемого из выводных протоков простаты; 4. ректальные суппозитории с НПВС, биопептидами (?), которые улучшают кровоток в простате;

127 ЛЕЧЕНИЕ (не основные методы) - физиотерапия с целью улучшения кровообращения в простате (трансректальная микроволновая гипертермия, микроклизмы с фитопрепаратами…); - диетотерапия (исключение алкоголя, острой пищи); седативная терапия, психотерапия; - при абсцессе простаты – экстренное оперативное вмешательство трансуретральное вскрытие и дренирование абсцесса; - при ОЗМ – катетеризация, редко цистостомия.

128 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА ФТОРХИНОЛОНЫ - Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (3-4 нед.), затем внутрь 500 мг 1 р/сут. (2 нед); - Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (3-4 нед.), затем внутрь 400 мг 2 р/сут (2 нед.); - Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (3-4 нед.), затем внутрь 400 мг 2 р/сут (2 нед.); - Ципрофлоксацин в/в 500 мг 2 р/сут (3-4 нед.), затем внутрь 500 мг 2 р/сут, (2 нед.) АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ЛС (при выявлении атипичных внутриклеточных микроорганизмов): - азитромицин внутрь 0,25-0,5 гр 1 р/сут (4-6 нед.); - доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут (4-6 нед.).

129 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО/АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА (3-4 недели) ФТОРХИНОЛОНЫ - Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут; - Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут; - Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут; - Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут.

130 ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ

131 Эпидидимит – воспаление придатка яичка; Орхит – воспаление яичка; Эпидидиморхит –сочетанное воспаление яичка и его придатка. В соответствии с началом заболевания и клиническим течением различают острый и хронический эпидидимоорхит.

132 - Вирусный орхит как осложнение эпидидимического паротита при гематогенном распространении (профилактика – вакцинация); - Эпидидимит как осложнение после ИППП (хламидиоз); - Эпидидимит в урологической клинике: инфравезикальная обструкция, урогенитальные аномалии, эндоуретральные вмешательства, когда инфекция попадает в придаток восходящим каналикулярным путем из задней уретры, простаты, ампулы семявыносящего протока, семенных пузырьков; - гематогенно инфекция распространяется из гнойных очагов в других органах (чаще у детей); - аутоиммуный механизм при неспецифическом гранулематозном орхите; - орхоэпидидимит при системных инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез); - госпитальный эпидидимоорхит как осложнение операций на простате и мочевом пузыре, катетеризации.

133 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Острый эпидидимит: - Воспаление и отёк начинаются в хвосте придатка затем придаток становится напряженным и болезненным; - в анамнезе подозрительный сексуальный контакт, внутриуретральные манипуляции, воспалительный процесс другой локализации; - процесс чаще односторонний; - возможно развитие эпидидимоорхита. Хронический эпидидимит может быть проявлением урогенитального туберкулеза. ОСЛОЖНЕНИЯ: - абсцесс и инфаркт яичек; - хроническая индурация придатков; - атрофия яичка; - нарушение сперматогенеза и бесплодие.

134 ДИАГНОСТИКА - микроскопия окрашенных и нативных мазков из уретры (гонорея, трихомоноз); - трехстаканная проба или ОАМ; - анализ секрета простаты; - бак. посев мочи (грамотрицательная микрофлора); - ПЦР на хламидиоз (хламидиоз выявляется у 2/3 пациентов с эпидидимитом); - Спермограмма (простатит, везикулит, нарушение числа, подвижности, морфологических характеристик сперматозоидов); - при вирусном орхите серологическая диагностика эпидемического паротита.

135 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА - проводится с перекрутом яичка (возраст, анамнез, физикальный осмотр, клиническая оценка состояния исследование тестикулярного кровотока с помощью допплерографии).

136 ЛЕЧЕНИЕ - антибактериальная терапия (фторхинолоны), при выявлении атипичных внутриклеточных микроорганизмов - макролиды и тетрациклины; - противовоспалительная терапия (нимесулид, диклофенак …); - глюкокортикостероиды при тяжелом течении (метилпреднизолон внутрь 40 мг 1 р/сут, затем уменьшение дозы в 2 раза каждые 2-е сутки); - постельный режим; - холод на мошонку; - ношение суспензория, поддерживающего яички; - лечение сексуального партнера; - коррекция выявленных аномалий; - операция при абсцедировании; - при безуспешности консервативного лечения – эпидидимэктомия, гемикастрация.

137 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут (1 нед.), затем внутрь 500 мг 1 р/сут (1-3 нед.); - офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут (1 нед.), затем внутрь 400 мг 2 р/сут (1-3 нед.); - ципрофлоксацин в/в 400 мг. 2 р/сут (1 нед.), затем внутрь 500 мг 2 р/сут (1-3 нед.) Альтернативные ЛС (2 недели): - азитромицин внутрь 0,25-0,5 гр. 1 р/сут; - доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут; - кларитромицин внутрь мг 2 р/сут; - рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут.