КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН В СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІ К.мед.н., доцент РИНЖУК Л.В.
КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН ШИФР МКХ
КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН (SECTIO CAESAREA) Кесарським розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розрізають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма додатковими ембріональними утвореннями. В перші часи та в доасептичну епоху кесарський розтин – ця відважна хірургічна дія – давав майже абсолютну материнську смертність і лякав жінок. З метою зниження материнської смертності було запропоновано після операції кесарського розтину видаляти матку (ампутація, resp. екстирпація).
Деякі вважають, що термін кесарський розтин нічого спільного зі словом кесар не мають. Скоріше він походить від двох латинських слів, які мають одне й те саме значення (тавтологія): secare (різати, розсікати) і coedere (різати). Діти, які вилучені через розріз живота, називалисяcаesones, тобто які народилися аd utero caeso (Пліній).
У справжньому значенні слова під терміном кесарський розтин слід розуміти розродження абдомінальним шляхом. Вагітну матку розрізають, обходячи природний шлях (через цервікальний канал): розрізають черевні стінки, як при будь-якому іншому розтині черева, а потім порожнину матки. Назву кесарів розтин стали використовувати і в тих випадках, коли матку розрізають per vaginam; природний шлях через шийковий канал зберігається, але розширюється за рахунок розрізаного нижнього сегменту матки. Перший спосіб оперування називається абдомінальним кесарським розтином (sectio caesarea abdominalis), другий – піхвовим кесарським розтином (sectio caesarea vaginalis).
Операція кесарський розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти проведення кесарського розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смертності, повязаних з операцією кесарського розтину, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.
Показання з боку матері: 1.Анатомічно вузький таз ІІІ й IV ступенів звуження (с. vеrа
7.Два і більше рубців на матці. 8.Неспроможність рубця на матці. 9.Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину. 10.Рубцеві деформації шийки матки і піхви. 11.Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції. 12.Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви. 13.Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини. 14.Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині. 15.Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць. 16.Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.
17.Рак шийки матки. 18.Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи. 19.Травматичні пошкодження тазу і хребта. 20.Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання.
21.Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами. 22.Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією. 23.ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.
Показання з боку плода: 1.Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи. 2.Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г. 1.Випадіння пульсуючих петель пуповини. 2.Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод. 3.Високе пряме стояння стрілоподібного шва. 4.Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового). 5.Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя. 6.Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді. 7.Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода. 8.Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.
Умови виконання операції (В) Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуженні тазу 4 ступеня) Відсутність станів лихоманки у жінки Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин
ОРГАНІЗІЦІЙ- НІ УМОВИ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ (В) Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності) Визначення типу антибіотику для антибактеріаль ної профілактики
ЗНЕБОЛЕННЯ Ендотрахе- альний наркоз У виключних випадках – місцева інфільтраційна система Епіду- ральна анесте- зія
Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесарева розтину. Поперечне положення плода зі спинкою, оберненою донизу. Вади розвитку плода (зрощені близнюки). Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки. ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ КОРПОРАЛЬНОГО КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ
Протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперитонеального кесарського розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини передчасного відшарування плаценти або повного передлежання плаценти.
З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно: 1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися до екстраперитоніального кесаревого розтину. 2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесарського розтину лише висококваліфікованого лікаря-акушера- гінеколога, який володіє технікою цієї операції. 3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження реr vіаs naturalis виконувати операцію Порро.
4. Планову операцію кесарського розтину здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів. 5. У разі проведення планової операції кесарського розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів. 6. Операцію повторного кесарського розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.
7. Під час планової операції кесарського розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію. 8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДС. 9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесарського розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода.
10. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань 11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі. 12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).
13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду. 14. Дотримуватись норм санітарно- гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів. 15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України від "Про застосування методів стерилізації громадян".
16. При проведенні повторної операції кесарського розтину застосовувати обовязкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб. 17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід дотримуватись методики "нейтрального поля" ("безпечних зон"), використовуючи лотки.
18. Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання пуповини. 19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (понад 48 годин) у звязку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин. За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.
ПІДГОТОВКА ДО ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України 59 від ) Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченн і можливого розширення обсягу оперативно- го втручання – встановлен- ня постійного катетера Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками (С) Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво (А) або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа) Мобілізація вени та налагоджен- ня внутрішньо- венної інфузії кровозамін- ників Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України 59 від )
При проведенні операції кесарського розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (В).
при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному передлежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре; при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, голівку виводять за методом Морісо-Левре; асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.
8. Видалення посліду проводиться активно (А). Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 крапель за хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним протягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки (А). Примітка: при встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків. 9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань (А).
10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною заміною хірургічних рукавиць. 11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода: -ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (поліглікогенова нитка).
Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться: Контроль гемостазу Видалення згортків крові із черевної порожнини Видалення серветок із бокових каналів Контроль цілісності сечового міхура Підрахунок серветок і інструментів Ушивання передньої черевної стінки
Плацента скеровуєть- ся на гістологічне досліджен- ня. Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину. Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.
У РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙ- НОМУ ПЕРІОДІ КОНТРОЛЬ СТАНУ МАТКИ АДЕКВАТНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ КОНТРОЛЬ КІЛЬКОСТІ ВИДІЛЕНОЇ КРОВІ З ПІХВИ КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНА- МІКИ
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!