Дифференциальная диагностика судорожных состояний у детей

Причины повышенной судорожной готовности детского мозга незрелость нейроглиальных структур (преимущественно коры большого мозга) и механизмов тормозного контроля за биоэлектрической активностью недостаточность процессов миелинизации повышенная чувствительность к гипоксии высокая гидрофильность мозговой паренхимы и проницаемость клеточных мембран лабильность основных вне- и внутричерепных гомеостатических механизмов

Терминологический словарь по эпилепсии (А.Гасто,1975) Судорога (синоним спазм)- всякое прерывистое непроизвольное мышечное сокращение. В зависимости от продолжительности сокращения или расслабления мышц различают: тонические судороги, сопровождающиеся длительным спазмом; клонические судороги - чередование быстро сменяющихся фаз сокращения и расслабления; тонико-клонические или клонико-тонические судороги - различные сочетания предыдущих феноменов; миоклонические судороги – быстрые, молниеносные сокращения отдельных мышц или мышечных групп. Приступ (синоним: пароксизм) – внезапное ухудшение состояния здоровья, сопровождающееся эпизодом болезни или резкое обострение хронического болезненного состояния. Припадок – приступ церебрального (мозгового) происхождения возникающий внешне на фоне полного здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния. Припадок клинически проявляется внезапно возникающими преходящими патологическими феноменами (моторными, сенсорными, вегетативными, психическими) в результате временной дисфункции отдельного участка и\или всего головного мозга. Припадки подразделяются на эпилептические – как следствие чрезмерных нейрональных разрядов и неэпилептические.

В детском возрасте припадки чаще рассматриваются применительно к : эпилептической реакции, судорожному варианту эуцефалической реакции, эпилептическому синдрому на фоне активно текущих заболеваний ЦНС, эпилептическому синдрому резидуально- органического типа, эпилептическому синдрому резидуально- органического типа, эпилептической болезни, эпилептическому статусу, эпилептическому статусу, пароксизмальным состояния мне эпилептического круга

Причины припадков у детей раннего возраста 1. Родовая травма, гипоксия и ишемия мозга: субдуральная гематома, внутричерепные кровоизлияния различной локализации, селективный нейрональный некроз, фокальные и мульт-трифокальные ишемические поражения, включая и парасагиттальные мозговые повреждения и др.; 2. Врожденные аномалии мозга: дисгенезия, кортикальные дисплазии, аномалии нейрональной миграции, синдром Арнольда-Киари, синдром Айкарди и др.); 3. Хромосомные синдромы: синдром Ангельмана, Дауна, фрагильной X хромосомы и др.; 4. Наследственные нейрокожные синдромы: Блоха-Сульцбергера, Бурневилля-Прингла, Ито и др.; 5. Наследственные дефекты метаболизма: аминоацидопатии, пиридоксин-зависимые судороги, пероксисомные болезни, митохондриальные энцефаломиопатии и др.; 6. Метаболические причины: гипо- и гипергликемия, гипо- и гиперкальциемия, гипер- и гипонатриемия, гипомагнезиемия, билирубиновая энцефалопатия, лекарственно- индуцируемые судороги, абстинентный синдром и др. При этом, появление генерализованного судорожного припадка возможно при гипогликемии у доношенного новорожденного ниже 3,7-2,0 ммоль/л; гипомагнезиемии ниже 0,62-0,72 ммоль/л; при гипокальциемии ниже 1,75 ммоль/л. Гипокальциемия связанная с гиперфосфатемией обуславливает развитие специфического пароксизмального состояния - спазмофилии (рахитическая тетания); 7.Инфекции: бактериальный менингит, инфекции ТСЖСН-комплекса, столбняк и др; 8. Опухоли головного мозга, сосудистые мальформации; 9. Эпилептические синдромы неонатального периода: доброкачественные семейные неонатальные судороги, доброкачественные идиопатические неонатальные судороги, ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары).

Эпилептическая реакция (ЭР) - это появление генерализованных припадков в ответ на экзогенное воздействие. В ее возникновении большое значение приобретает наследственная или конституционально обусловленная повышенная судорожная готовность, которая реализуется вследствие разнообразных факторов: инфекция, интоксикация, травма, гиперинсоляция, переутомление, другие заболевания и патологические состояния. Типичным примером эпилептической реакции в детском возрасте являются фебрильные судороги и аффективно-респираторные припадки.

Фебрильные судороги (ФС) - это эпизоды развернутых или абортивных генерализованных припадков, обусловленных лихорадкой, как специфическим провоцирующим фактором, реализующим предрасположенность к возникновению судорог. Аффективно-респираторные припадки возникают в возрасте от 6-8 мес. до 3 лет у детей с повышенной аффективной возбудимостью на фоне невропатии. Припадки провоцируются различными психоэмоциональными раздражителями, чаще наблюдаются на высоте плача и сопровождаются кратковременным выключением сознания, иногда с присоединением генерализованных судорог.

Энцефалическая реакция (судорожный вариант) относится к одному из клинических синдромов неспецифических реакций нервной системы у детей, как клинического проявления метаболической энцефалопатии. Энцефалическая реакция (судорожный вариант) относится к одному из клинических синдромов неспецифических реакций нервной системы у детей, как клинического проявления метаболической энцефалопатии.

Эпилептический синдром при активно текущих церебральных процессах предусматривает возникновение повторных припадков, развивающихся на фоне преимуществен­но очаговых острых, подострых или хронических поражений головного мозга (как основного заболевания), при условии сформированной повышенной судорожной готовности и/или при наличии эпилептогенного очага (морфо-функциональный субстрат структурного поражения мозга, расположенный в фокусе или перифокальнойй объемного, сосудистого, инфекционного, дегенеративного, аутоиммунного или другого процесса, где создаются условия для генерации и генерализации эпилептической активности). Эпилептический синдром при активно текущих церебральных процессах предусматривает возникновение повторных припадков, развивающихся на фоне преимуществен­но очаговых острых, подострых или хронических поражений головного мозга (как основного заболевания), при условии сформированной повышенной судорожной готовности и/или при наличии эпилептогенного очага (морфо-функциональный субстрат структурного поражения мозга, расположенный в фокусе или перифокальнойй объемного, сосудистого, инфекционного, дегенеративного, аутоиммунного или другого процесса, где создаются условия для генерации и генерализации эпилептической активности).

Наиболее частые причины эпилептического синдрома при активно текущих церебральных процессах инфекционные заболевания центральной нервной системы (первично-вирусные энцефалиты, инфекционно-аллергические энцефалиты, бактериальные менингиты, абсцесс мозга, ТОRСН-инфекции, лейкопанэнцефалиты); энзимо-патии (фенилкетонурия, гистидинемия, ксантуренурия и др.); гамартомы (туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз, нейрофиброматоз и др.); дегенеративные заболевания мозга, болезни накопления (прогрессирующая миоклоническая эпилепсия, нейролипидозы, лейкодистрофии и др.); объемные процессы (опухоли мозга, сосудистые мальформа- ции, посттравматические гематомы, гидромы) и др.

Эпилептический синдром резидуально- органического типа относится к клиническим проявлениям преимущественно энцефалопатических форм резидуально- органических нервно-психических расстройств (Л.О. Булахова, 1994). Возникновение эпилептических припадков при этом синдроме является следствием сочетания нескольких факторов: декомпенсация резидуальной органической недостаточности мозга, наличие повышенной или патологически повышенной судорожной готовности, несостоятельность тормозных систем мозга. Эпилептический синдром резидуально- органического типа относится к клиническим проявлениям преимущественно энцефалопатических форм резидуально- органических нервно-психических расстройств (Л.О. Булахова, 1994). Возникновение эпилептических припадков при этом синдроме является следствием сочетания нескольких факторов: декомпенсация резидуальной органической недостаточности мозга, наличие повышенной или патологически повышенной судорожной готовности, несостоятельность тормозных систем мозга.

Эпилепсия - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими припадка­ми. Эпилептический припадок является основным симптомом эпилепсии и клиническим проявлением гиперсинхронных разрядов в нейронах головного мозга. К обязательным условиям развития любой формы эпилепсии относится формирование (вследствие наследственного предрасположения и/или экзогенных факторов) патофизиологического феномена - эпилептического очага и/или эпилептической системы (группа нейронов, способных к самовозбуждению и распространению гиперсинхронных разрядов).

Припадки не эпилептического круга Синкопальные состояния Ваговазальные Ваговазальные Кардиальные Кардиальные Аффективно-респираторные Аффективно-респираторные Неясные синкопы у маленьких детей Неясные синкопы у маленьких детей Психогенные и частично психогенно обусловленные нарушения Психогенные припадки Психогенные припадки Стимулирующие припадки Стимулирующие припадки Гипервентиляционный синдром Гипервентиляционный синдром Дневные сновидения Дневные сновидения Тики Тики Двигательные стереотипы (яктации) и «ритуалы» Двигательные стереотипы (яктации) и «ритуалы» Нарушения связанные со сном Ночные кошмары Ночные кошмары Сомнамбулизм Сомнамбулизм Миоклонии и сходные состояния Эссенциальные миоклонии Эссенциальные миоклонии «Вегетативные миоклонии» «Вегетативные миоклонии» Физиологические вздрагивания во сне Физиологические вздрагивания во сне Синдром «танцующих глаз» Синдром «танцующих глаз» Мигрени и мигренеподобные состояния Осложнённая мигрень Дисфреническая мигрень Абдоминальная мигрень, или циклическая рвота Альтернирующая гемиплегия с дистонией Доброкачественный пароксизм головокружения Доброкачественная пароксизмальная кривошея Экстрапирамидные двигательные нарушения и подобные состояния Пароксизмальный хореоатетоз Пароксизмальный дистонический хореоатетоз Другие редкие дифференциальные диагнозы Ложная эпилепсия Гиперэксплексия Неэпилетическая болезнь испуга при мозговых нарушениях Sandifer – синдром Нарколепсия Кивательный спазм

Эпилептический статус (Э.С.). Согласно разработанных Международной противоэпилептической лигой и Всемирной организацией здравоохранения определения и классификации под Э.С. понимают наличие критического состояния, которое характеризуется достаточно продолжительным эпилептическим припадком или припадками с настолько короткими интервалами, что образуется продолжительное и фиксированное эпилептическое состояние.

Лечение эпилептического статуса и серийных эпиприпадков (противосудорожная терапия) Средством первого выбора в стратегии лечения судо­рожных вариантов Э.С. являются бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум, сибазон, валиум, либриум). Наиболее эф­фективно внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в разовой дозе 0,35-0,5-0,7 мг/кг массы тела. (Одна ампула седуксена содержит 10 мг в 2 мл). Можно вводить ректально: при массе тела меньше 15 кг - 5 мг, больше 15 кг - 10 мг. При неэффективности противосудорожного эффекта седуксена применяют: Натрия оксибутират (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) в разовой дозе мг/кг; Натрия оксибутират (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) в разовой дозе мг/кг; Водорастворимый фенобарбитал (доза мг/кг); Водорастворимый фенобарбитал (доза мг/кг); Водорастворимые гидантоины (фенитоин, эпанутин, фенгидан, дифенилгидантоин). Доза фенитоина мг/кг. Препараты вводят в виде длительной инфузии в дозе 0,5- 0,75 мг/кг/час; Водорастворимые гидантоины (фенитоин, эпанутин, фенгидан, дифенилгидантоин). Доза фенитоина мг/кг. Препараты вводят в виде длительной инфузии в дозе 0,5- 0,75 мг/кг/час; Другие бензодиазепины (клоназепам 0,05-1 мг/кг, лоразепам - 2,5-10 мг, мидазолам - 0,2 мг/мл медленно внутривенно). Другие бензодиазепины (клоназепам 0,05-1 мг/кг, лоразепам - 2,5-10 мг, мидазолам - 0,2 мг/мл медленно внутривенно). При некупирующихся судорогах препаратами выбора являются барбитураты короткого действия (тиопентал-натрия, гексенал), а также применение ингаляционного наркоза со смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 или фторотана. В резистентных случаях целесообразны миорелаксация и перевод больного на управляемое аппаратное дыхание. Тиопентал-натрия одновременно вводится внутривенно и внутримышечно в суммарной дозе 8-10 мг/кг (не более 15 мг/кг). Для внути-венного введения применяется 0,25-0,5-1,0 % раствор препарата, а для внутимышечного % (более концентрированные растворы могут вызвать асептические некрозы).

Основные группы АЭП 1.Вальпроаты: депакин, конвульсофин, орфирил, дипрамал (доза мг/кг/сутки). 2.Иминостильбены:финлепсин,карбамазепин, тимонил, тегретол (доза мг/кг/сут.). 3.Сукцинимиды: суксилеп, этосуксемид, пикнолепсин(доза мг/кг/сут., max 50 мг/кг/сут.). 4.Бензодиазепины: клоназепам, антелепсин(доза 0,03-0,1 мг/кг/сут., max 0,3 мг/кг/сут.). 5.Барбитураты: фенобарбитал, бензонал, гексамедин (доза 2-4 мг/кг/сут.). 6.Гидантоиды: дифенин, фенитоин( доза 5-7 мг/кг/сут.) Некоторые гормональные препараты (синактен- депо, АКТГ).

Новые группы АЭП ламотриджин (ламиктал) – 2-10 мг/кг/сутки (при сочетании с вальпроатами 1-5 мг/кг/сут.) топирамат (топамакс) – 3-6 мг/кг/сут. (max 9 мг/кг/сут.) вигабатрин (сабрил) фелбамат (талокса) габапентин (нейронтин) тиагабин (габитрил) тиагабин (габитрил) окскарбамазепин (трилептал) окскарбамазепин (трилептал) леветирацетам (кепра) лозигамон зонизамид и др.

Фебрильные судороги наиболее часто встречаемый судорожный синдром детского возраста и составляет 2,2-3,5% популяции Этиологические факторы : Генетическая предрасположенность Генетическая предрасположенность Перинатальная патология Перинатальная патология Гипертермия Гипертермия Наличие виремии и метаболических нарушений Наличие виремии и метаболических нарушений

Фебрильные судороги Простые (80-90%) единичные эпизоды единичные эпизоды короткая продолжительность менее 15 мин. короткая продолжительность менее 15 мин. генерализированные тонико-клонические, тонические, клонические судороги генерализированные тонико-клонические, тонические, клонические судороги у нормально развивающихся детей, без очаговой неврологической патологии. у нормально развивающихся детей, без очаговой неврологической патологии. Сложные (10-20%) продолжительность более 15 мин. повторяемость в течении 24 часов фокальный характер на фоне неврологических нарушений после ФС нередко транзиторные неврологические расстройства.

Факторы риска повторного эпизода (23-38%): возраст дебюта (до 12 мес – 48,4%, старше 12 мес. – 29,4%) характер первого приступа и его продолжительность (сложные – 55%, простые - 33%) наличие неврологической патологии наследственная отягощенность по ФС и эпилепсии. Возможна роль гипонатриемии в возникновении повторных ФС в течении первого периода лихорадки.

Факторы риска развития эпилепсии: Ранний или поздний дебют ФС до 1 года или после 5 лет Наследственная отягощенность по эпилепсии Фокальный или латерализованный характер ФС Продолжительность ФС более 15 мин. Повторные и множественные (более 3-х) ФС Наличие неврологической патологии Патологические изменения на ЭЭГ, сохраняющиеся более 7 дней после приступа

Целесообразность назначения терапии при ФС Манифестация ФС до 15 месяцев Наличие ФС или эпилепсии у родственников 1 степени родства Сложные ФС (фокальный характер, длительность >15 минут, повторные ФС) Наличие неврологической патологии

Стратегия терапии (Knudsen, 1996) Терапия острого эпизода ФС Ректальное введение раствора диазепама. Ректальное введение раствора диазепама. Применение других бензодиазепинов (лоразепам, клоназепам) Применение других бензодиазепинов (лоразепам, клоназепам) Профилактика в течении 24 часов после приступа Диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перорально) Диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перорально) Другие бензодиазепины Другие бензодиазепины Интермиттирующая профилактика Диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перорально) Диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перорально) Другие бензодиазепины Другие бензодиазепины Длительная терапия Вальпроат натрия Вальпроат натрия Фенобарбитал (2-3 мг/кг/сутки, от 2-3 месяцев до 1 года и более) Фенобарбитал (2-3 мг/кг/сутки, от 2-3 месяцев до 1 года и более) Карбамазапин (финлепсин ) Карбамазапин (финлепсин ) Длительная терапия при простых ФС не проводится, кроме тяжёлых ФС и частых рецидивах; проводится при сложных ФС.

Терапия острого периода Препаратом первой очереди вибора для купирования ФС является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо в/в в дозе 0,5 мг/кг. Применяются также лоразепам (ативан) – 0,005 – 0,20 мг/кг, фенобарбитал – мг/кг в/в. Применяются также лоразепам (ативан) – 0,005 – 0,20 мг/кг, фенобарбитал – мг/кг в/в.

Интермиттирующая профилактика Может быть успешной лишь при ее своевременном начале, т.е. при первых признаках лихорадки, либо – воспалительного заболевания: Антиперетики: ацетоминофен, ибупрофен. Антиперетики: ацетоминофен, ибупрофен. Антиконвульсанты: ректальный диазепам 0,2 – 0,5 мг/кг; оральный диазепам 0,5 мг/кг. Антиконвульсанты: ректальный диазепам 0,2 – 0,5 мг/кг; оральный диазепам 0,5 мг/кг.

Показания для госпитализации (ФС, 1-ый припадок) Возраст у детей до 6 мес. и после 5 лет Продолжительные ФС (>30 мин.), не купирующиеся антиконвульсантами Повторные ФС в течении 1-го лихорадочного периода Подозрение на органическую патологию ЦНС (опухоль, гематома, энцефалит, менингит) Тяжёлое общее состояние ребёнка, обусловленное основным заболеванием (бактериальная или вирусная инфекция)

Диспансерное наблюдение Рекомендуется осмотр невролога через 2-3 дня, а затем через 1 месяц после приступа ФС, затем – 2 раза в год. ЭЭГ исследование проводится после приступа ФС, далее – 1 раз в год. Вакцинация живой полиомиелитной вакциной целесообразно проводить не ранее 1 месяца с момента последнего приступа ФС. Вакцинацию против кори – не ранее 6 месяцев, вакцинация АКДС – не рекомендуется. Необходимо прививать вакциной АДС-м через 6 месяцев. У детей с поражением ЦНС за 7-10 дней до вакцинации рекомендуется профилактический приём ФБ, диакарба в возрастных дозах. Вопрос о снятии с активного наблюдения решается через 2 года после последнего приступа ФС у детей старше 5 лет, детям младшего возраста необходимо диспансерное наблюдение до 5 лет (даже при отсутствии неврологической патологии, эпиприпадков и изменений на ЭЭГ). Вопрос о снятии с активного наблюдения решается через 2 года после последнего приступа ФС у детей старше 5 лет, детям младшего возраста необходимо диспансерное наблюдение до 5 лет (даже при отсутствии неврологической патологии, эпиприпадков и изменений на ЭЭГ).

Взаимодействия антиретровирусных препаратов с антиконвульсантами Делавирдин (Delavirdin) Не принимать: Не принимать: Карбамазепин Карбамазепин Фенобарбитал Фенобарбитал Фенитоин Фенитоин Эфавиренц (Efavirenz) Снижает уровень: Снижает уровень: Фенобарбитала Фенобарбитала Фенитоина Фенитоина Саквинавир (Saquinavir - SQV) Снижает уровень: Снижает уровень: Фенобарбитала Фенобарбитала Фенитоина Фенитоина Ритонавир (Ritonavir – RTV) Не принимать: Не принимать: Клоназепам Клоназепам Диазепам Диазепам Зидовудин (Zidovudine - ZDV) Повышается токсичность с вальпроевой кислотой Повышается токсичность с вальпроевой кислотой Зальцитабин (Zalcitabine – ddC) Повышается токсичностьс фенитоином Повышается токсичностьс фенитоином

Благодарю за внимание