ОКС: тромболизис или чрескожная коронароангиопластика?

Нестабильная стенокардия ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ (или впервые возникшая БЛНПГ) Острый Коронарный Синдром - «рабочий диагноз»

Разрыв атеросклеротической бляшки Патоморфологическая основа ОКС нарушение целостности атеросклеротической бляшки, сопровождающееся ее тромбозом.

ТРОМБОЛИЗИС ЧРЕСКОЖНАЯ КОРОНАРНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

Стрептокиназа Алтеплаза (актилизе) Ретеплаза Тенектеплаза (метализе) Фибриноспеци - фичность нет да Да,больше, чем у алтеплазы Тип активации плазминогена непрямой прямой Длительность инфузии (мин) Период полувыведения (мин) 23< Раннее назначение гепарина Возможно, да-да Артериальная гипотензия да-нет Аллергические реакции да-нет 3-я степень восстановления кровотока (TIMI),на 90-минуте = алтеплазе Опи Л. Х. «Лекарства в практике кардиолога» (стр. 554)

Состояние коронарного кровотока в зависимости от сроков проведения ТЛТ Первый час от начала ангинозного приступа -«ЗОЛОТОЙ ЧАС» для проведения ТЛТ Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе – важный путь повышения ее эффективности Летальность дополнительно снижается на 17% По данным крупных международных исследований ЕМIР (5649 больных), МIТI (360 больных), GRЕАТ (311 больных) в среднем бригада СМП начинает введение тромб политика на 1 ч раньше, чем это делают в стационаре.

АКТИЛИЗЕ Пример успешного тромболизиса на догоспитальном этапе Через 1 ч 30 минут после начала ТЛТ Реперфузионная аритмия через 43 минуты после начала ТЛТ

Противопоказания к тромболизису Внутричерепные кровоизлияния в анамнезе (независимо от давности); Другие нарушения мозгового кровообращения в течение последнего года Внутричерепные объемные образования Кровотечение любой локализации (за исключением менструации) Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Тяжелая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия при поступлении (АД > 180/110 мм рт. ст.) или длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе или внутричерепные патологические процессы, не относящиеся к абсолютным противопоказаниям Прием антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО > 2) Геморрагические диатезы Недавняя травма (в последние 24 нед), в том числе травма головы и травматическая или продолжительная (> 10 мин) сердечно легочная реанимация или большая операция (в последние 3 нед) Недавняя пункция крупных сосудов, если кровотечение из места пункции нельзя будет остановить прижатием Внутреннее кровотечение в последние 24 нед Стрептокиназу и анистреплазу нельзя вводить повторно, если от первого введения прошло от 3 сут до 2 лет или если раньше отмечались аллергические реакции на эти препараты Беременность Обострение язвенной болезни Абсолютные Относительные

Противопоказания для проведения коронарографии. Относительные: почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л недостаточность кровообращения 3-4 ФК; неконтролируемая артериальная гипертензия; декомпенсация сахарного диабета; нарушения психики; обострение язвенной болезни; поливалентная аллергия; эндокардит; обострение тяжелых хронических заболеваний. «ЧКВ является предпочтительным методом реперфузионного лечения, если оно проводится в надлежащих условиях (квалифицированным и опытным персоналом, в самые короткие сроки от начала инфаркта)» (I, A) ESC ЧКВ ПЕРВИЧНОЕ «СПАСИТЕЛЬНОЕ» ОБЛЕГЧЕННОЕ

Феномен «no-reflow» «феномен невосстановленного кровотока» отсутствие адекватного кровотока на уровне тканей после успешной реканализации инфарктобусловившей артерии Ангиографические градации степени восстановления коронарного кровотока и перфузии миокарда TIMI 0 (отсутствие кровотока) – отсутствие антероградного поступления контрастного вещества дистальное места окклюзии. TIMI 1 (минимальный кровоток) – контраст поступает дистальное места окклюзии, но в небольших количествах и не может полностью заполнить дистальный сегмент инфарктобусловившей артерии. TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) – контраст поступает дистальное места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфарктобусловившей артерии, но и его заполнение, и освобождение от контраста происходит медленнее, чем в проксимальном сегменте от места окклюзии. TIMI 3 (полное восстановление кровотока) – нормальный антероградный кровоток дистальное места окклюзии. MBG 0 – отсутствие перфузии миокарда. MBG 1 – перфузия регистрируется во время введения контраста, но немедленно исчезает после вымывания контраста из ствола коронарной артерии. MBG 2 – перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении <3 сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии. MBG 3 – перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении >3 сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола коронарной артерии, но успевает исчезнуть до нового введения контрастного вещества. MBG 4 – перфузия отмечается на протяжении достаточно длительного периода времени и не успевает полностью исчезнуть до нового введения контрастного вещества. TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction MBG myocardial blush grade

Внутричерепные объемные образования DANAMI-2 (2003) «Первичная катетерная коронаропластика эффективнее при выполнении в первые 2 часа, суммарный показатель улучшается, смертность не изменяется» CAPTIM (2003) «ТЛТ на догоспитальном этапе лучше при рандомизации в первые 2 часа» PRAGUE-2 (2003) «В первые 3 часа ТЛТ сравнима по эффективности с катетерной коронаропластикой, результаты которой лучше в период от 3 до 12 ч» PAMI (1993) «Первичная ангиопластика при инфаркте миокарда в сравнении с алтеплазой»