Рязанцева Е.Е. 602 Б 2011 г
Синдром удлиненного интервала QT – наследственное заболевание прерогатива педиатров ? 10-15% носителей СУИ QT имеет нормальную длительность QT c СУИ QT является в США причиной смертей ежегодно У 30% больных внезапная смерть развивается при первом синкопальном эпизоде. СУИ QT впервые проявляется острыми сердечно-сосудистыми нарушениями в деском, подростковом или молодом взрослом возрасте.
Интервал QT отражает электрическую систолу желудочков Продолжительность зависит от пола (у женщин QT длиннее), возраста (с возрастом QT удлиняется) и ЧСС (обратно пропорционально).
Вариабельность в разных отведениях Зубец U может сливаться с зубцом Т Зубец Р может сливаться с зубцом Т
Корригированный интервал QT (QT c ) при RR 60) Формула Базетта (Bazett) QT с = QT / RR 1/2 при RR >1000 мс (ЧСС<60) Формула Фредерика (Friderici) QTс = QT / RR 1/3 В норме QTc составляет мс мс
Синдром удлиненного интервала QT (СУИ QT) - врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся увеличением интервала QT, которое сопровождается склонностью к желудочковым тахикардиям, что может быть причиной синкопальных состояний, остановки сердца и внезапной смерти.
Увеличение длительности трансмуральной дисперсии реполяризации создает субстрат для трансмурального re-entry. ТДР приводит к развитию ранней следовой деполяризации – основного триггера torsade de pointes
Реактивация Ca-каналов Реактивация медленных Na каналов Уменьшение выходящих К потоков В результате генных мутаций
Тип Хромосомный локус Мутирующий ген Ионные каналы LQT111p15.5 KVLQT1 и KCNQ1 (гетерозиготы) Калий (I Ks ) LQT27q35-36HERG, KCNH2Калий (I Kr ) LQT33p21-24SCN5AНатрий (I Na ) LQT44q25-27ANK2, ANKBНатрий, калий и кальций LQT521q KCNE1 (гетерозиготы)Калий (I Ks ) LQT621q MiRP1, KNCE2Калий (I Kr ) LQT7 (синдром Андерсена) 17q23.1-q24.2KCNJ2Калий (I K1 ) LQT8 (синдром Тимоти)12q13.3CACNA1CКальций (I Ca-Lalpha ) LQT93p25.3CAV3Натрий (I Na ) LQT1011q23.3SCN4BНатрий (I Na ) LQT117q21-q22AKAP9Калий (I Ks ) LQT12 SNTAIНатрий (I Na ) JLN111p15.5 KVLQT1 и KCNQ1 (гомозиготы) Калий (I Ks ) JLN221q KCNE1 (гомозиготы)Калий (I Ks )
1856 г - Т. Meissner описал внезапную смерть молодого человека во время эмоционального стресса, в семье которого еще двое детей умерли при аналогичных обстоятельствах году, A. Jervell и F. Lange-Nielsen представили полное клиническое описание LQTS у четырех членов одной семьи, где все страдали врожденной глухотой, частыми потерями сознания и имели стойкое удлинение интервала QT на ЭКГ. C. Romano (1963) и O. Ward (1964) представили наблюдение аналогичного синдрома, но без врожденной глухоты.
Синдром Romano Ward (Романо Уорда) выявляется в популяции с частотой 1 : , в том числе в детском возрасте 1 : : 7000, Синдром Jervell Lange-Nielsen (Джервелла Ланге-Нильсена) с частотой 1 : : всего населения
Болезнь дебютирует сердечно- сосудистыми событиями (синкопы, остановка сердца) Триггеры зависят от типа мутации LQT1 – физические нагрузки, плавание LQT2 – эмоциональные потрясения, физические нагрузки, слуховые стимулы LQT3– чаще во время сна
ЭКГ признаки Удлинение интервала QT превышающее норму для данной ЧСС более чем на 50 мс Альтернация зубца Т - изменение формы, полярности, амплитуды Дисперсия интервала QT - разница между максимальным и минимальным значением интервала QT в 12 стандартных отведениях ЭКГ. QT d = QT max – Q tmin (в норме QT d = мс)
Значительное удлинение QT у 15-летнего подростка (R-R = 1.00 с, QT = 0.56 с, QTc = 0.56 с) Аномальная реполяризация во всех отведениях
Генетически подтверждённый СУИ QT с пограничным значением QTc у 12-летней девочки (R-R = 0.68 c, QT = 0.36 с, QTc = 0.44 с) Аномальные зубцы Т в V2-V4
В 1993 г Schwartz предложил критерии СУИ QT > 3 – большая вероятность заболевания. Критерий Бал ЭКГ QTc, мс> у мужчин 1 Torsade de pointes2 Аномалии зубца Т1 «Зазубренный» зубец Т в 3 отведениях 1 Низкая ЧСС для своего возраста 0.5 Клиника Синкопальные состояния При стрессе 2 Без стресса 1 Врожденная глухота 0.5 Семейный анамнез A. Члены семьи с диагнозом СУИ QT1 B. Случаи внезапной смерти у близкого родственника моложе 30 лет 0.5 При исключении других заболеваний и лекарственных средств, которые могут вызвать схожую картину QTc рассчитывать по формуле Базетта
Β-блокаторы – препараты выбора Принято использовать большие дозы – пропранолол 3 мг/кг/сут или ~200 мг/сут Последние данные – меньшие дозы не менее эффективны Наиболее часто назначают пропранолол и надолол
Импланируемый кардио ветер- дефибриллятор (ИКД) Эффективен у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти В исследовании 125 пациентов с СУИ QT внезапная смерть при ИКД – 1,3%, без ИКД – 16% Показан пациентам с частыми эпизодами остановки сердца на фоне лечения β- блокаторами. Zareba W, Moss AJ, Daubert JP, Hall WJ, Robinson JL, Andrews M. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2003;14(4):
Искусственный водитель ритма Устраняет аритмогенную брадикардию, нерегулярность сердечного ритма и уменьшает гетерогенность реполяризации, что уменьшает риск развития Torsade de pointes Однако сердечно-сосудистые события продолжают возникать на фоне кардиостимулятора.
Левосторонняя цервикоторакальная стеллэктомия Хирургическая операция: удаление или разрушение шейно-грудного (звездчатого) ганглия. Показана пациентам, перенесших несколько разрядов ИКД на фоне терапии β-блокаторами. Снижает риск сердечно- сосудистых событий
Больной 38 лет - анафилактическая реакция на цефазолин QT c = 559 мс Длительное время принимает соталол 80 мг 2 р/день в связи с пароксизмальной ФП К и Мg крови в норме Страдает ХПН, на гемодиализе Соталол отменен, ЧСС в мин Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome.
На 2-й день – torsade de pointes с прогрессированием в ФЖ Лечение – электро кардиоверсия (200 вольт), магнезия, трансвенозная кардиостимуляция Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome.
Возможная ошибка! Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome. Соталол выводится почками, в связи с чем требуется тщательная коррекция дозы у больных хронической почечной недостаточностью
Больная 74 года – боль во всем теле, тревога, тошнота Принимала фентанил (пластыри) 25 мг/ч от хронической боли; 3 дня назад прекратила, так как кончился рецепт Принимает карведилол и циталопрам QT c = 610 мс, синусовая брадикардия (ЧЧЧ 57), АВ блокада 1 степени К - 3 м Экв/л, и Мg - 1,7 мг/дл Страдает ХПН, на гемодиализе Назначен лндансетрон 4 мг (от тошноты) Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome.
Выявлен CУИ QT c torsade de pointes – отменен амиодарон, карведилол и ондансетрон, введено 2 г магнезии, выровнены электролиты Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome. 7 мин спустя – тахикардия с широкими комплексами – назначен амиодарон Через 5 дней QT c = 490 мс – произведена имплантация двухкамерного ЭКС
Возможная ошибка! Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome. На фоне уже имеющейся дисфункции АВ у-зла ионного дисбаланса назначение карведилола усугубляло брадикардию и удлиняло QT c. Онданзетрон (Зофран) удлиняет QT c и в данном случае стал причиной развития torsade de pointes Амиодарон, часто назначаемой при ЖТ, противопоказаны больным с torsade de pointes
Больная 89 лет – в течение 2 нед тошнота, плохой аппетит, диарея с кровью Получает хинидин 200 мг 4 р/день в течение 15 лет QT c = 550 мс, К - 3,4 м Экв/л, и Мg - 1,7 мг/дл Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome.
В первые сутки потеряла сознание – выявлена аритмия по типу torsade de pointes Отменен хинидин, корригирован К – через 12 ч QT c нормализовался
Возможная ошибка! Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome. Даже умеренной гипокалиемии (вызванной диареей) было достаточно на фоне приема хинидина для развития torsade de pointes Хинидин часто приводит к развитию гастроинтестинальных побочных эффектов, в том числе к диарее
Больная 42 года – лихорадка, делирий, дыхательная недостаточность Перенесла эпизод «тахикардии с широкими комплексами», потребовавший кардиоверсии Страдает психическим заболеванием, принимает амитриптилин и галоперидол QT c = 610 мс, К - 2,7 м Экв/л, и Мg - 1,6 мг/дл Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome.
Через 20 ч после лечения от передозировки трициклических антидепрессантов ЭКГ нормализовалось
Возможная ошибка! Proc (Bayl Univ Med Cent) Jul;23(3): Ayad RF, Assar MD, Simpson L, Garner JB, Schussler JM. Causes and management of drug-induced long QT syndrome. Амитриптилин и галоперидол способны увеличивать интервал QT. Развитию аритмии также способствовал ионный дисбаланс.
Более 50 зарегистрированных препаратов могут изменять интервал QT Чаще всего антиаритмики – амиодарон, дофетилид, хинидин, соталол
Факторы риска развития лекарственного СУИ QT: Женский пол Брадикардия Гипокалиемия Гипомагнезимия Использование диуретиков Гипертрофия или ишемия миокарда ХСН Ранее возникавшее удлинение QT или волны U
В интернете существует постоянно пополняемая база данных препаратов, влияющих на длительность интервала QT