שימוש בלייזר בניתוח ובמיוחד בארגון שירלי דוידוביץ ' כירורגיה

לייזר כלי שגרם למהפכה ברפואה ב 5 עשורים אחרונים. מאפשר בניתוח - פעולה פחות פולשנית, הקטנת צורך באשפוז, צמצום סיבוכים לאחר ניתוח, צמצום עלויות. הגדרת לייזר - –מתאר תהליך בו נוצרת אנרגיית אור מקרינה. –כמו כן מתאר את המכשיר במייצר תהליך זה. לאור יש אורך גל, שקובע את הצבע שלו. ללייזר יש אורכי גל שנעים בין הקצר ביותר - ultraviolet ועד הארוך ביותר infrared. האורך הגל של הלייזר הנראה מהווה תחום צר מאוד של הלייזר. הקרינה שמשתמשים בטכנולוגיית הלייזר הירא קרינה לא מיוננת ולכן אינה מזיקה ל DNA. ( לכן נשים בהריון יכולות להשתמש בלייזר ).

תהליך יצירת קרן לייזר קרן הלייזר נוצרת ע " י כך שמקור אנרגיה חיצוני פוגע באטום וגורם לאלקטרון לקפוץ למעטפת עליונה יותר. האלקטרון חוזר למעטפת הבסיסית שלו מיידית, ואז משתחררת אנרגיית אור שנקראת photon, בצורה גלית. אנרגיה זו גורמת לשחרור פוטונים נוספים וכך גדלה קרן הלייזר הנוצרת ומתעצמת. התהליך מתרחש בתא עם מראות משני צדדיו, והקרן מתעצמת באופן זה. לבסוף הקן משתקפת מאחת המראות מחוץ לקופסה אל אזור המטרה ( רקמה...) הקופסה המכילה את החומר ממנו מופקים הפוטונים (active medium), שהוא זה קובע את שם הלייזר (2CO., ארגון...)

תכונות קרן לייזר 1. מונוכרומטי - אורך גל אחד, בעל צבע אחד ( אור לבן מכיל פוטונים באורכי גל שונים ). 2.Collimated- גלי האנרגיה מקבילים זה לזה ללא סטייה כמעט וללא איבוד אנרגיה בדרך. לכן ניתן למקדם ע " י עדשה לנקודה זעירה בעלת אנרגיה עצומה. 3.Coherent- כל הגלים בקרן מסודרים ומתואמים, בקו קרן אחד. הכוח = אנרגיה נמדדים ב watts. מושג חשוב בלייזר הוא צפיפות הכוח (power density), כלומר כמה וואט מרוכזים בגודל ( שטח ) של הלייזר. ניתן לשלוט על גודל ה - spot size וכך לקבוע את ריכוז האנרגיה ועוצמת הלייזר ( עוצמה גדלה ככל ששטח הנקודה קטן ).

השפעות הלייזר על הרקמה 1.Reflection- כיוון הקרן משתנה לאחר שהקרן פוגעת בחומר. ניתן לכוון כך קרן עם מראה אך גם סכנה של רפלקציה לכיוון הצוות ולסכן את הצוות. 2.Scattering- הקרן פוגעת ברקמה ומתפזרת בגלים בכיוונים שונים בעלי עוצמה חלשה יותר. 3.Transmission- הקרן עוברת ברקמה ללא השפעה טרמית על הרקמה. 4.Absorption- הקרן פוגעת ברקמה ומשנה את הרקמה שסופגת את האנרגיה. ההשפעה על הרקמה תלויה ב : 1. עוצמת האנרגיה שפוגעת ברקמה. בעוצמה נמוכה נוצר שינוי כימי, בעוצמה גוברת נוצר שינוי טרמי ( חימום הרקמה ) ולבסוף בעוצמת אנרגיה גבוהה נוצר שינוי קאוסטי ( הרס הרקמה ). 2. אורך גל הלייזר שפוגע ברקמה. ארגון לייזר נספג רובו ברקמה עם פיגמנט עד לעומק 1.2 מ " מ, 2CO לייזר נספג בלי קשר לצבע הרקמה רק עד עומק מ " מ, הולמיום לייזר נספג לעומק מ " מ, Nd:YAG לייזר נספג ברקמה כהה לעומק 3-5 מ " מ. 3. תכונות של הרקמה - הרכב, תכולת מים, צבע של הרקמה.

מרכיבי ציוד הלייזר (5 מרכיבים ) 1.Laser head (resonating chamber)- שם נעשה יצור קרן לייזר והגברתה. מכיל את החומר הפעיל ממנו מופקים הפוטונים וקרן הלייזר. החומר הפעיל יתכן : CO2, ארגון ( גז ), Nd:YAG ( מוצק ),tunable dye, diode. 2.Excitation source- מספק אנרגיה ל " ריגוש " החומר הפעיל. יתכן בטריה, חשמל, גל רדיו... 3.Ancillary components- ציוד נוסף הדרוש ליצור גל הלייזר ( מערכת קירור על בסיס מים או אויר, משאבת ואקום לוח בקרה - מווסת את אנרגיית הלייזר. לרוב ממוחשב. קיים גם אל - חוטי. 5. מערכת הובלה - מוליך את אנרגיית הלייזר מראש הלייזר לאזור המטרה. דרך צנרת עם מראות, סיבים...

ארגון - לייזר מערכת לייזר בצבע נראה. שכיחה בשימוש ברפואת עיניים, עור ושימושים כלליים. נותן אור כחול - ירוק חזק, נראה. מאפשר absorption יותר טוב ע " י הרקמה. עומק הספיגה מ " מ. אנרגית ארגון נספגת טוב בהמוגלובין, מלנין, רקמות דומות עם פיגמנטציה. נספג פחות טוב ברקמה בהירה. האנרגיה שנספגת ברקמה הופכת לחום, שיוצר קואגולציה ואידוי. סלקטיביות גבוהה לרקמה עם פיגמנטציה ולכן רקמה סמוכה כמעט ולא מושפעת ואין נזק סמוך. קרן לייזר המיוצרת מארגון מועברת דרך כבל סיבים עד איבר המטרה. קרן הלייזר יוצאת מהסיבים בזווית של מעלות. גודל ה spot ניתן לשינוי בהתאם למרחק קצה הסיבים מהרקמה.

סוגי לייזר אחרים כאמור שם הלייזר נקבע לפי active medium שמצוי בתא, ממנו נוצרים הפוטונים. CO2ERBIUM:YAGHOLMIUM:YAG ND:YAGKTP ARGON TUNABLE DYEDIODEEXCIMER

יתרונות השימוש בלייזר אוטם כלי דם קטנים - מקטין כך דימום בזמן ולאחר הניתוח אוטם דרכי לימפה - פחות בצקת לאחר הניתוח ופחות פיזור לימפטי של תאי סרטן אוטם קצות עצב - פחות כאב לאחר הניתוח מפחית היצרויות ברקמה המטופלת - מאחר ונוצרת פחות רקמת צלקת. נזק מינימלי לרקמה סביב - עקב דיוק גבוה של הלייזר. מקצר זמן ניתוח והרדמה. מגדיל פעילות אמבולטורית ומקטין אשפוז. מאפשר הרדמה מקומית במקום כללית. החלמה מהירה וחזרה לפעילות יומית מהירה.

בטיחות בשימוש בלייזר שימוש באנרגיה גבוהה שעלולה לסכן מטופל וצוות. סכנה לנזק ל : עין, כוויה, אש. ארגונים עולם הוציאו הנחיות. כל מוסד רפואי צריך לבסס הנחיות בטיחות לשימוש בלייזר. 1. הגנה לעין - העין מאוד רגישה לאנרגיית הלייזר ולכן חשוב להגן עליה. לייזר ממקור שונה בעל אורך גל שונה יפגע באזור שונה בעין ( קרנית, רשתית...). לרוב כל חדר הניתוח בו מתבצע ניתוח לייזר מוגדר כ NHZ ((nominal hazard zone בו יש סכנה לנזק מלייזר ובו יש צורך במשקפי הגנה עם פילטרים מתאימים לאורך הגל שבשימוש. יש צורך בבדיקת עיניים בסיסית לצוות הרפואי. יש להגן גם על עיני המטופל. 2. נגישות - כניסה מוגבלת ומבוקרת לחדר לייזר. שלטי אזהרה. הגנה לחלונות החדר עם כיסוי מתאים. ציוד הלייזר נעול והמפתח במקום מוגבל. 3. סכנת אש - תגובה מהירה. מים סטרילים או סליין סמוך. שימוש במרפדים רטובים סמוך ללייזר. ציוד לא רפלקטיבי סמוך ללייזר. שימוש בחומר שעוצר קרינת לייזר ( טיטניום, קווארץ, פד רטוב...). שימוש במראות מכוונות קרן לייזר. לא לרחוץ בחומר רחצה דליק. חסימת הרקטום עם פד רטוב בעת טיפול באזור למנוע יציאת גז methane שיגרום פיצוץ. שימוש בטובוס מיוחד שאינו דליק ( ללא PVC). מילוי בלונית הטובוס בסליין סטרילי. 4. בטיחות לייזר באדנוסקופיה - יש לראות לפחות 1 ס " מ של קצה סיב הלייזר לפני השימוש בו ולא להשתמש בו תוך הפורט, על מנת להימנע מנזק לציוד האופטי או למכשיר האנדוסקופ. 5. פינוי עשן - נוצר חום המפוצץ תאים ומעיף חלקיקי תא בעשן. חובה לפנותו, ע " י פילטרים, שואבי עשן תשומת לב לרגלית הלייזר - ברורה, מזוהה ובשימוש הכירורג שבידיו מכשיר הלייזר בלבד. 7. תיעוד. 8. צוות סיעודי מיומן ומיועד לשימוש בלייזר.

תודה