ניתוחי שד ד " ר שירלי דוידוביץ ' כירורגיה כללית. רוב ניתוחי השד הם עקב ממאירות - לקבלת אבחנה, או לטיפול בה. רוב ניתוחי השד הם עקב ממאירות - לקבלת אבחנה, - презентация

1 ניתוחי שד ד " ר שירלי דוידוביץ ' כירורגיה כללית

2 רוב ניתוחי השד הם עקב ממאירות - לקבלת אבחנה, או לטיפול בה. רוב ניתוחי השד הם עקב ממאירות - לקבלת אבחנה, או לטיפול בה. סרטן שד - הממאירות השכיחה ביותר בנשים. סרטן שד - הממאירות השכיחה ביותר בנשים. אחת מתוך 8 נשים (12%) בארה " ב ובישראל תפתח סרטן שד לאורך חייה. אחת מתוך 8 נשים (12%) בארה " ב ובישראל תפתח סרטן שד לאורך חייה. השכיחות עולה עם הגיל. השכיחות עולה עם הגיל. כאשר יש אבחון מוקדם - YS5 הינו 97%. כאשר יש אבחון מוקדם - YS5 הינו 97%. עליית מודעות הציבור, בדיקת שד עצמית ואבחון מוקדם ע " י ממוגרפיה הקטינו את התמותה מסרטן שד. עליית מודעות הציבור, בדיקת שד עצמית ואבחון מוקדם ע " י ממוגרפיה הקטינו את התמותה מסרטן שד.

3 גורמי סיכון להופעת סרטן שד מין - נקבה. (1% מסרטני השד הם בגבר ) מין - נקבה. (1% מסרטני השד הם בגבר ) סיפור משפחתי - אם / אחות / בת עם סרטן שד / שחלה. סיפור משפחתי - אם / אחות / בת עם סרטן שד / שחלה. במיוחד כאשר הסרטן אובחן לפני המנופאוזה. במיוחד כאשר הסרטן אובחן לפני המנופאוזה. מנארכיה מוקדמת - לפני גיל 12/11. מנארכיה מוקדמת - לפני גיל 12/11. מנופאוזה מאוחרת - לאחר גיל 50/55. מנופאוזה מאוחרת - לאחר גיל 50/55. סרטן שד בעבר באישה עצמה. סרטן שד בעבר באישה עצמה. גיל מבוגר - הרוב מעל גיל 50 ( בארץ 76%). גיל מבוגר - הרוב מעל גיל 50 ( בארץ 76%). נשים שלא ילדו, או שילדו לראשונה בגיל מבוגר מעל גיל 30. נשים שלא ילדו, או שילדו לראשונה בגיל מבוגר מעל גיל 30. מוצא - שיעור גבוה בנשים אשכזיות. נמוך בילידות אסיה ואפריקה. מוצא - שיעור גבוה בנשים אשכזיות. נמוך בילידות אסיה ואפריקה. סגנון חיים - מחקרים אחרונים מראים קשר מסוים להשמנת יתר, היעדר פעילות גופנית, אלכוהול מופרז, עישון, צריכת שומנים וקלוריות גבוהה ??? סגנון חיים - מחקרים אחרונים מראים קשר מסוים להשמנת יתר, היעדר פעילות גופנית, אלכוהול מופרז, עישון, צריכת שומנים וקלוריות גבוהה ??? קרינה לבית החזה בעבר. קרינה לבית החזה בעבר. ביופסיה עם תשובה של atypical hyperplasia ביופסיה עם תשובה של atypical hyperplasia טיפול הורמונלי באסטרוגן מעל 5 שנים וכמות גדולה מצטברת. טיפול הורמונלי באסטרוגן מעל 5 שנים וכמות גדולה מצטברת.

4 אנטומיה של השד השד הינו בלוטה מאמארית ( בלוטת חלב ) דו צדדית. השד הינו בלוטה מאמארית ( בלוטת חלב ) דו צדדית. מורכב מ : מורכב מ : 1. בלוטות המייצרות חלב glands. 2. צינוריות להובלת החלב ducts. 3. מוקף בשומן. 4. רקמת חיבור - משתנה לפי שינויים הורמונלים וגיל. 5. עטוף בעור. ישנן אונות lobules שמופרדות ע " י רקמת חיבור וכל אחת מתנקזת באמצעות צינור חלב בודד לפטמה בנפרד. ישנן אונות lobules שמופרדות ע " י רקמת חיבור וכל אחת מתנקזת באמצעות צינור חלב בודד לפטמה בנפרד. מונח מעל הצלעות ושרירי בית החזה. מונח מעל הצלעות ושרירי בית החזה. זנב השד - רקמת שד נורמלית המתארכת לכיוון האקסילה. זנב השד - רקמת שד נורמלית המתארכת לכיוון האקסילה. יושב על פני הפסציה של שריר pectoralis major ומעט בכיוון לטרלי על פני שריר seratus anterior. יושב על פני הפסציה של שריר pectoralis major ומעט בכיוון לטרלי על פני שריר seratus anterior. מונח מצלע 2-6. מהסטרנום ועד ל - ant. axillary line. מונח מצלע 2-6. מהסטרנום ועד ל - ant. axillary line. המבנה המעוגל נוצר ונתמך ע " י cooper ligaments. המבנה המעוגל נוצר ונתמך ע " י cooper ligaments. Areola- אזור עגול עם פיגמנט סביב לפטמה. מכיל סיבי שריר חלק - לכיווץ הפטמה. Areola- אזור עגול עם פיגמנט סביב לפטמה. מכיל סיבי שריר חלק - לכיווץ הפטמה.

5 אנטומיה של השד אספקת דם עורקית - עשירה. סעיפי internal mammary arteries, סעיפים לטראלים מ - ant aortic intercostal arteries, סעיף פקטורלי מהעורק האקסילרי. אספקת דם עורקית - עשירה. סעיפי internal mammary arteries, סעיפים לטראלים מ - ant aortic intercostal arteries, סעיף פקטורלי מהעורק האקסילרי. הורידים - מקבילים לעורקים. הורידים - מקבילים לעורקים. ניקוז לימפטי - דרך פיזור של תאים סרטן. מקביל לכלי הדם. לשני אזורים : בלוטות לימפה אקסילריות ושרשרת internal thoracic ( מחצית מדיאלית ). ניקוז לימפטי - דרך פיזור של תאים סרטן. מקביל לכלי הדם. לשני אזורים : בלוטות לימפה אקסילריות ושרשרת internal thoracic ( מחצית מדיאלית ). טעויות בהתפתחות - פיטמה עודפת, או רקמת שד נוספת באקסילה / בבטן עליונה - הטיפול כריתה. חסר פיטמה עם חסר חלק משרירי פקטורלי. טעויות בהתפתחות - פיטמה עודפת, או רקמת שד נוספת באקסילה / בבטן עליונה - הטיפול כריתה. חסר פיטמה עם חסר חלק משרירי פקטורלי. הבלוטה מושפעת מ - 3 תהליכים פיזיולוגיים - התבגרות, מחזור חודשי ( מנארכיה, מנופאוזה, שינוי לאורך החודש ), הריון והנקה. הבלוטה מושפעת מ - 3 תהליכים פיזיולוגיים - התבגרות, מחזור חודשי ( מנארכיה, מנופאוזה, שינוי לאורך החודש ), הריון והנקה. הבלוטה מצויה בזכר ובנקבה כבר בלידה ומתפתחת בשל שינויים הורמונלים - אסטרוגן מביא להתפתחות הצינורות, פרוגסטרון להתפתחות הלובולים. הבלוטה מצויה בזכר ובנקבה כבר בלידה ומתפתחת בשל שינויים הורמונלים - אסטרוגן מביא להתפתחות הצינורות, פרוגסטרון להתפתחות הלובולים.

6 גידולים שפירים בשד Fibroadenoma- נשים צעירות מ - 30, נגע בודד, קטן, ללא כאב, נייד, מוגדר היטב, עגול, מוצק, גדל לאט, מתגלה באקראי. Fibroadenoma- נשים צעירות מ - 30, נגע בודד, קטן, ללא כאב, נייד, מוגדר היטב, עגול, מוצק, גדל לאט, מתגלה באקראי. שינויים פיברוציסטים - שם כללי לשינויים רבים בשד, ששכיחים מאוד בנשים, לרוב כואב ורגיש מעט, שינוי בגודל, יתכן ציסטי או סולידי. שינויים פיברוציסטים - שם כללי לשינויים רבים בשד, ששכיחים מאוד בנשים, לרוב כואב ורגיש מעט, שינוי בגודל, יתכן ציסטי או סולידי. ציסטות - שכיח מאוד. ציסטות - שכיח מאוד. רוב הגושים בשד (80%) שפירים, אך מצריכים בדיקת רופא והערכה מתאימה. רוב הגושים בשד (80%) שפירים, אך מצריכים בדיקת רופא והערכה מתאימה. הפרשה מהפטמה - לרוב קשור דווקא לנגע שפיר. מחשיד אם : כרוני / ספונטני / מפטמה אחת / מחלק מהפתחים באראולה / דמי --> מצריך בירור לשלילת ממאירות. הפרשה מהפטמה - לרוב קשור דווקא לנגע שפיר. מחשיד אם : כרוני / ספונטני / מפטמה אחת / מחלק מהפתחים באראולה / דמי --> מצריך בירור לשלילת ממאירות.

7 גידולים ממאירים בשד בעיקר בנשים. בעיקר בנשים. 1% מהממאירות היא בגברים. 1% מהממאירות היא בגברים. 70% ברביע חיצוני עליון כולל זנב השד ובית השחי. 70% ברביע חיצוני עליון כולל זנב השד ובית השחי % אינם קשורים לגורם גנטי תורשתי % אינם קשורים לגורם גנטי תורשתי. חשובה המניעה - בדיקת שד עצמית מידי חודש. ממוגרפיה מגיל מסויים. חשובה המניעה - בדיקת שד עצמית מידי חודש. ממוגרפיה מגיל מסויים. שינויים מחשידים - גוש חדש, שקע בעור, שקיעת פיטמה, פריחה חדשה, עור תפוז, גוש בבית השחי. שינויים מחשידים - גוש חדש, שקע בעור, שקיעת פיטמה, פריחה חדשה, עור תפוז, גוש בבית השחי. כאב אינו סימן שכיח. כאב אינו סימן שכיח. יותר מחשיד ככל שהאישה מבוגרת. יותר מחשיד ככל שהאישה מבוגרת. לא קשור להופעת סרטן שד - לא קשור להופעת סרטן שד - מחלה פיברוציסטית בשד. מחלה פיברוציסטית בשד. גלולת למניעת הריון. גלולת למניעת הריון. שימוש בדאודורנטים. שימוש בדאודורנטים.

8 סוגי סרטן שד Ductal carcinoma- 80%. מקורו בצינוריות החלב. הסתידויות בממוגרפיה. Ductal carcinoma- 80%. מקורו בצינוריות החלב. הסתידויות בממוגרפיה. Lobular carcinoma- 10%, מקורו ברקמה הבלוטית. שכיח דו " צ, רב מוקדי. Lobular carcinoma- 10%, מקורו ברקמה הבלוטית. שכיח דו " צ, רב מוקדי. Colloid carcinoma- 1-5%. במבוגרות, גדל לאט. Colloid carcinoma- 1-5%. במבוגרות, גדל לאט. Paget disease- אקזמה בעור סביב הפיטמה. נדיר. Paget disease- אקזמה בעור סביב הפיטמה. נדיר. Inflammatory carcinoma- 1%. בצקת, חום, רגישות ואודם בעור. גדל מהר, קשור לגרורות. נדיר. Stage 3B Inflammatory carcinoma- 1%. בצקת, חום, רגישות ואודם בעור. גדל מהר, קשור לגרורות. נדיר. Stage 3B

9 גידולים ממאירים בשד מחלה סיסטמית. כאשר מתגלה יש פעמים רבות כבר גרורות, אפילו אם אין בלוטת לימפה נימושות באקסילה. מחלה סיסטמית. כאשר מתגלה יש פעמים רבות כבר גרורות, אפילו אם אין בלוטת לימפה נימושות באקסילה. לכן ניתוח אקסטנסיבי שבוצע בעבר (-radical mastectomy כריתת כל השד עם שריר פקטורליס, אקסילה ובלוטות טורקליות ) לא שיפר הישרדות. לכן ניתוח אקסטנסיבי שבוצע בעבר (-radical mastectomy כריתת כל השד עם שריר פקטורליס, אקסילה ובלוטות טורקליות ) לא שיפר הישרדות. שיפור בהישרדות נוצר ע " י אבחון מוקדם, כאשר אין מעורבות בלוטות לימפה אקסילריות. שיפור בהישרדות נוצר ע " י אבחון מוקדם, כאשר אין מעורבות בלוטות לימפה אקסילריות. ככל שהגידול גדול - יש שכיחות עולה למעורבות LN אקסילרי. ככל שהגידול גדול - יש שכיחות עולה למעורבות LN אקסילרי. הטיפול כיום מבוסס על ניתוח פחות רדיקלי - כריתת הגידול בלבד אם אפשר, עם תוספת קרינה ולרוב תשלובת כמוטראפיה לאחר הניתוח. לעיתים כימוטראפיה טרום ניתוחית (neoadjuvant). הטיפול כיום מבוסס על ניתוח פחות רדיקלי - כריתת הגידול בלבד אם אפשר, עם תוספת קרינה ולרוב תשלובת כמוטראפיה לאחר הניתוח. לעיתים כימוטראפיה טרום ניתוחית (neoadjuvant). שיטות במחקר - הקרנה לחלק מהשד ואף בזמן הניתוח, קריואבלציה ( הקפאה ) של גידולים שפירים.... שיטות במחקר - הקרנה לחלק מהשד ואף בזמן הניתוח, קריואבלציה ( הקפאה ) של גידולים שפירים....

10 Screening בדיקת שד עצמית מידי חודש - לא הוכח כשיטה יעילה למניעת סרטן שד. אך חשוב שאישה תכיר את שדיה. בדיקת שד עצמית מידי חודש - לא הוכח כשיטה יעילה למניעת סרטן שד. אך חשוב שאישה תכיר את שדיה. בדיקת רופא - בדיקת רופא - כל 3 שנים בגיל כל 3 שנים בגיל כל שנה מגיל 40. כל שנה מגיל 40. בישיבה ושכיבה. הסתכלות ומישוש שד ובלוטות לימפה. בישיבה ושכיבה. הסתכלות ומישוש שד ובלוטות לימפה.

11 Screening בדיקת ממוגרפיה - בדיקת ממוגרפיה - כל שנתיים מעל גיל 50 (40? כל שנה ?). כל שנתיים מעל גיל 50 (40? כל שנה ?). נשים בקבוצת סיכון - כל שנה מגיל 40. נשים בקבוצת סיכון - כל שנה מגיל 40. אמצעי screening היחידי. אמצעי screening היחידי. הוכח כמוריד תמותה ב - 30%. הוכח כמוריד תמותה ב - 30%. קרינת x-ray, לכל השד, בכמה זוויות. קרינת x-ray, לכל השד, בכמה זוויות. פחות יעיל ברקמת שד צפופה ( צעירות ). פחות יעיל ברקמת שד צפופה ( צעירות ). מראה ממצא לא נמוש כמו : הסתיידויות, סמיכויות, אי סדירות. מראה ממצא לא נמוש כמו : הסתיידויות, סמיכויות, אי סדירות. מקוטר 3-10 מ " מ. מקוטר 3-10 מ " מ % מהנגעים שמתגלים בממוגרפיה ואינם נמושים נמצאים ממאירים % מהנגעים שמתגלים בממוגרפיה ואינם נמושים נמצאים ממאירים. התועלת בסריקת אוכלוסיה גבוהה בהרבה מסכנת הקרינה הנמוכה. התועלת בסריקת אוכלוסיה גבוהה בהרבה מסכנת הקרינה הנמוכה. משמש לסימון במחט של נגע שאינו נמוש מייד טרם הניתוח ולאחר מכן הפרפראט נשלח לצילום ממוגרפיה לאשר הוצאה שלמה. משמש לסימון במחט של נגע שאינו נמוש מייד טרם הניתוח ולאחר מכן הפרפראט נשלח לצילום ממוגרפיה לאשר הוצאה שלמה.

12 Screening אולטרסאונד שד - אינו משמש ל screening. מיועד לשד צפוף, בנשים הרות או מניקות, לנשים צעירות. אולטרסאונד שד - אינו משמש ל screening. מיועד לשד צפוף, בנשים הרות או מניקות, לנשים צעירות. גנטיקה - BRCA1 ו - BRCA2 הם שני הגנים השכיחים ביותר שגורמים לסרטן שד תורשתי ( וסרטן שחלות ). תורשה אוטוזומלית דומיננטית - 50% סיכוי מהורה נשא ( אב או אם ). בארץ - שכיחות הנשאות באשכנזיות 2.5%, שכיח גם ביוצאי עירק 1%. רק 10% מהאשכנזיות החולות בסרטן שד הן נשאיות. קיים סיכוי של 30-87% לסרטן שד עד גיל 80, סיכוי לסרטן שחלה 10-45%. קיימות מאות מוטציות. יבדק בנשים עם סיפור משפחתי עשיר ואבחון מחלה בגיל צעיר מ מאפשר לאתר נשים בסיכון גבוה עוד טרם המחלה. גנטיקה - BRCA1 ו - BRCA2 הם שני הגנים השכיחים ביותר שגורמים לסרטן שד תורשתי ( וסרטן שחלות ). תורשה אוטוזומלית דומיננטית - 50% סיכוי מהורה נשא ( אב או אם ). בארץ - שכיחות הנשאות באשכנזיות 2.5%, שכיח גם ביוצאי עירק 1%. רק 10% מהאשכנזיות החולות בסרטן שד הן נשאיות. קיים סיכוי של 30-87% לסרטן שד עד גיל 80, סיכוי לסרטן שחלה 10-45%. קיימות מאות מוטציות. יבדק בנשים עם סיפור משפחתי עשיר ואבחון מחלה בגיל צעיר מ מאפשר לאתר נשים בסיכון גבוה עוד טרם המחלה. מעקב הדוק - מגיל צעיר יותר (25), כולל ממוגרפיה MRI שדיים. מעקב הדוק - מגיל צעיר יותר (25), כולל ממוגרפיה MRI שדיים. כריתת שדיים מניעתית דו " צ עם שחזור מיידי ? Prophylactic bilateral mastectomy מוריד סיכון ב 90-95% כריתת שדיים מניעתית דו " צ עם שחזור מיידי ? Prophylactic bilateral mastectomy מוריד סיכון ב 90-95% כריתת שחלות מניעתית ? Laparoscopic BSO מוריד סיכון לסרטן שחלות ושד. מגיל כריתת שחלות מניעתית ? Laparoscopic BSO מוריד סיכון לסרטן שחלות ושד. מגיל 35-40

13 שיטות אבחון יש צורך לאבחן רקמה. יש צורך לאבחן רקמה. Core biopsy- True cut biopsy. לקיחת גליל רקמה לפתולוגיה. לא בניתוח. בהרדמה מקומית. החדרת מחט חלולה להוצאת רקמה בצורת גליל. ניתן לגוש נמוש, או תחת הדמיית US. Core biopsy- True cut biopsy. לקיחת גליל רקמה לפתולוגיה. לא בניתוח. בהרדמה מקומית. החדרת מחט חלולה להוצאת רקמה בצורת גליל. ניתן לגוש נמוש, או תחת הדמיית US. Mammotome- ביופסיית מחט עבה בסיוע ואקום תחת הדמייה ( ממוגרפיה - הדמיה סטראוטקטית או US). שכיבה על הבטן. Mammotome- ביופסיית מחט עבה בסיוע ואקום תחת הדמייה ( ממוגרפיה - הדמיה סטראוטקטית או US). שכיבה על הבטן. Open surgical biopsy- פחות שמיש כיום. ניתוח לכריתת ממצא לצורך אבחנה פתולוגית. הרדמה מקומית או כללית. Open surgical biopsy- פחות שמיש כיום. ניתוח לכריתת ממצא לצורך אבחנה פתולוגית. הרדמה מקומית או כללית.

14 ניתוח לסרטן שד מטרה - כריתת מסה גידולית במלואה עם תוצאה קוסמטית הכי טובה. מטרה - כריתת מסה גידולית במלואה עם תוצאה קוסמטית הכי טובה. סוג הניתוח נקבע לפי : גודל השד, גודל הגידול, מיקום הגידול, סוג הגידול העדפת החולה, שלב המחלה. סוג הניתוח נקבע לפי : גודל השד, גודל הגידול, מיקום הגידול, סוג הגידול העדפת החולה, שלב המחלה. Lumpectomy Mastectomy Modified radical mastectomy Lumpectomy Mastectomy Modified radical mastectomy הפרפראט נשלח לפתולוגיה, שם השוליים נצבעים בדיו לסימון גבולות הכריתה. השוליים הנ " ל נבחנים להמצאות תאי סרטן. אם יש תאי סרטן בשוליים יש צורך להרחיב כריתה עד שהשוליים תקינים. הפרפראט נשלח לפתולוגיה, שם השוליים נצבעים בדיו לסימון גבולות הכריתה. השוליים הנ " ל נבחנים להמצאות תאי סרטן. אם יש תאי סרטן בשוליים יש צורך להרחיב כריתה עד שהשוליים תקינים. נבדקים רצפטורים הקושרים פרוגסטרון או אסטרוגן ברקמת הגידול. מאבחן גידולים התלויים בהורמונים. כ 2/3 חיוביים לאסטרוגן ורוב אלה גם חיוביים לפרוגסטרון. מאפשר שימוש בתרופות שימנעו מהתאים לקבל גירוי אסטרוגני, למשל : נבדקים רצפטורים הקושרים פרוגסטרון או אסטרוגן ברקמת הגידול. מאבחן גידולים התלויים בהורמונים. כ 2/3 חיוביים לאסטרוגן ורוב אלה גם חיוביים לפרוגסטרון. מאפשר שימוש בתרופות שימנעו מהתאים לקבל גירוי אסטרוגני, למשל : Tamoxifen שהינה תרופה אנטי - אסטרוגנית. Tamoxifen שהינה תרופה אנטי - אסטרוגנית. Aromatase inhibitors רק לנשים פוסט מנופאוזה. Aromatase inhibitors רק לנשים פוסט מנופאוזה. תרופה חדשה שמצמצמת רצפטורים לאסטרוגן בשימוש לסרטן שד גרורתי. תרופה חדשה שמצמצמת רצפטורים לאסטרוגן בשימוש לסרטן שד גרורתי. הפרפראט נבדק ל HER-2 שהינו פרוטו - אונקוגן שמקודד לרצפטור טרנס ממברנלי. תרופת הרצפטין ניתנת לאחר ניתוח לנשים עם HER-2 חיובי. הפרפראט נבדק ל HER-2 שהינו פרוטו - אונקוגן שמקודד לרצפטור טרנס ממברנלי. תרופת הרצפטין ניתנת לאחר ניתוח לנשים עם HER-2 חיובי.

15 STAGING כדי לקבוע את שלב המחלה והטיפול המתאים. כדי לקבוע את שלב המחלה והטיפול המתאים. לפי שיטת TNM. לפי שיטת TNM. T- TUMOR- גודל גידול (2, 5 ס " מ ). T- TUMOR- גודל גידול (2, 5 ס " מ ). N- NODE- מעורבות קשריות לימפה. N- NODE- מעורבות קשריות לימפה. M- METASTASIS- המצאות גרורות מרוחקות ( עצמות ריאות כבד מוח ). M- METASTASIS- המצאות גרורות מרוחקות ( עצמות ריאות כבד מוח ).

16 צוות סיעודי סביב הניתוח התייחסות לחרדה של המנותחת מהמחלה ומהניתוח. התייחסות לחרדה של המנותחת מהמחלה ומהניתוח. התייחסות לאובדן חלק מהגוף ופגיעה בדימוי הגוף. התייחסות לאובדן חלק מהגוף ופגיעה בדימוי הגוף. הסבר על אופציות טיפוליות והתהליך העתידי. הסבר על אופציות טיפוליות והתהליך העתידי. הכנה לשחרור - פעילות גופנית ופזיוטרפיה לאחר הניתוח, אפשרויות שיחזור, תותבים, קבוצות תמיכה, הדרכה לגבי חבישות ונקזים בבית. הכנה לשחרור - פעילות גופנית ופזיוטרפיה לאחר הניתוח, אפשרויות שיחזור, תותבים, קבוצות תמיכה, הדרכה לגבי חבישות ונקזים בבית. לדאוג שבדיקות הממוגרפיה יהיו בחדר ניתוח. לדאוג שבדיקות הממוגרפיה יהיו בחדר ניתוח. לוודא שיש הסכמה לניתוח. לוודא שיש הסכמה לניתוח. וידוא צד מנותח ומיקום הגידול עם הצוות. וידוא צד מנותח ומיקום הגידול עם הצוות. הסרת כל התכשיטים. הסרת כל התכשיטים.

17 השכבה לניתוח SUPINE על הגב. SUPINE על הגב. הצד המנותח קרוב לשולי מיטת הניתוח. הצד המנותח קרוב לשולי מיטת הניתוח. היד בצד המנותח ב - 90 מעלות לגוף על מנשא מרופד. היד בצד המנותח ב - 90 מעלות לגוף על מנשא מרופד. כיסוי כך שהיד בצד המנותח חופשייה וניידת. כיסוי כך שהיד בצד המנותח חופשייה וניידת. הנחת פד מתחת לגו בצד המנותח להרמתו. TILT לצד השני. הנחת פד מתחת לגו בצד המנותח להרמתו. TILT לצד השני. רחצה ב MASTECTOMY -- מעל הקלביקולה, עד הטבור, לפטמה צד שני, עד למיטה. רחצה ב MASTECTOMY -- מעל הקלביקולה, עד הטבור, לפטמה צד שני, עד למיטה.

18 ביופסיית שד לקיחת רקמת שד חשודה לצורך אבחנה פתולוגית. לקיחת רקמת שד חשודה לצורך אבחנה פתולוגית. בהרדמה מקומית או טשטוש. בהרדמה מקומית או טשטוש. לרוב הניתוח המשלים מבוצע במועד אחר בהרדמה כללית. לרוב הניתוח המשלים מבוצע במועד אחר בהרדמה כללית. את הרקמה ניתן לשים בפורמלין / טרי. את הרקמה ניתן לשים בפורמלין / טרי. Core needle biopsy (CNB)- מחט חותכת חד פעמית, המוחדרת למסה בשד ומוציאה גליל רקמה. Core needle biopsy (CNB)- מחט חותכת חד פעמית, המוחדרת למסה בשד ומוציאה גליל רקמה. Incisional biopsy- כריתת חלק מהמסה בניתוח, חיתוך קווי מעוגל בעור, בכיוון כפלי העור, או בקו האראולה. סימון הגוש. Incisional biopsy- כריתת חלק מהמסה בניתוח, חיתוך קווי מעוגל בעור, בכיוון כפלי העור, או בקו האראולה. סימון הגוש. Excisional biopsy- כריתת כל הגוש בניתוח. סימון הגוש. המוסטזיס, סגירת תת עור בתפר נספג, סגירת עור. Excisional biopsy- כריתת כל הגוש בניתוח. סימון הגוש. המוסטזיס, סגירת תת עור בתפר נספג, סגירת עור.

19 בדיקות לרקמה צביעה לרצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון : לצורך החלטה על טיפול משלים הורמונלי ( טמוקסיפן או מעכב ארומטאז ). צביעה לרצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון : לצורך החלטה על טיפול משלים הורמונלי ( טמוקסיפן או מעכב ארומטאז ). HER-2 : חלבון. לצורך החלטה על טיפול משלים בהרצפטין. HER-2 : חלבון. לצורך החלטה על טיפול משלים בהרצפטין. איפיון גנטי - Oncotype בודק 21 גנים בגידול. נועד כיום לסרטן שד מוקדם עם רצפטורים חיוביים ועד 3 בלוטות. מסיע בהחלטה על צורך בטיפול כמוטרפי משלים לפי הפרופיל הגנטי. איפיון גנטי - Oncotype בודק 21 גנים בגידול. נועד כיום לסרטן שד מוקדם עם רצפטורים חיוביים ועד 3 בלוטות. מסיע בהחלטה על צורך בטיפול כמוטרפי משלים לפי הפרופיל הגנטי.

20 LUMPECTOMY local excision of breast Breast conserving surgery כריתה שלמה של גוש ממאיר בשד. כריתה שלמה של גוש ממאיר בשד. שוליים של רקמה תקינה סביב לגוש. שוליים של רקמה תקינה סביב לגוש. למפקטומיה + הקרנות וניתוח לאקסילה הינו טיפול מספק וטוב לממאירות בשד בדיוק כמו כריתת שד. למפקטומיה + הקרנות וניתוח לאקסילה הינו טיפול מספק וטוב לממאירות בשד בדיוק כמו כריתת שד. לא מבוצע כאשר : יש יותר מגידול אחד בשד שלא ניתנים להוצאה בחתך אחד, כאשר לא ניתן להגיע לשוליים טובים, מי שקיבל בעבר הקרנות לאזור השד, גידול גדול בשד קטן. לא מבוצע כאשר : יש יותר מגידול אחד בשד שלא ניתנים להוצאה בחתך אחד, כאשר לא ניתן להגיע לשוליים טובים, מי שקיבל בעבר הקרנות לאזור השד, גידול גדול בשד קטן. טכניקה דומה לביופסיה ניתוחית - חתך רדיאלי או סביב לאראולה. טכניקה דומה לביופסיה ניתוחית - חתך רדיאלי או סביב לאראולה.

21 SIMPLE MASTECTOMY כריתת כל השד ללא כריתת בלוטות לימפה. כריתת כל השד ללא כריתת בלוטות לימפה. למחלה שפירה, לפליאציה של גידול מכויב, לגידול ממאיר ( סרקומה ) שמערב רק שד. למחלה שפירה, לפליאציה של גידול מכויב, לגידול ממאיר ( סרקומה ) שמערב רק שד. חתך אליפטי רוחבי כולל אראולה. הפרדת עור מהפסציה. תפיסת רקמה עם אליס והפרדה. השארת נקז. סגירת עור וחבישה. חתך אליפטי רוחבי כולל אראולה. הפרדת עור מהפסציה. תפיסת רקמה עם אליס והפרדה. השארת נקז. סגירת עור וחבישה.

22 MODIFIED RADICAL MASTECTOMY = MRM לגידול ממאיר ידוע בשד. לגידול ממאיר ידוע בשד. כולל כריתת שד וכריתת בלוטת באקסילה מאותו צד. כולל כריתת שד וכריתת בלוטת באקסילה מאותו צד. לא נוגעים בשריר הפקטורליס. לא נוגעים בשריר הפקטורליס. חתך אליפטי רוחבי לכיוון האקסילה. חתך אליפטי רוחבי לכיוון האקסילה. המוסטזיס. השארת נקזים. המוסטזיס. השארת נקזים. תת עור נסגר בתפר נספג. תת עור נסגר בתפר נספג. סגירת עור ( סיכות, תפר..) חבישה. סגירת עור ( סיכות, תפר..) חבישה.

23 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY (skin sparing mastectomy) כריתת רקמת השד, תוך השארת העור והאראולה בשלמות. כריתת רקמת השד, תוך השארת העור והאראולה בשלמות. מיועד לגידול לא פולשני מרכזי, מסטיטיס כרונית, שינויים היפרפלסטיים בצינורות השד, פיברואדנומות מרובות, כריתת שדיים מניעתית בנשאיות BRCA. מיועד לגידול לא פולשני מרכזי, מסטיטיס כרונית, שינויים היפרפלסטיים בצינורות השד, פיברואדנומות מרובות, כריתת שדיים מניעתית בנשאיות BRCA. ניתן לבצע שיחזור שד מיידי. ניתן לבצע שיחזור שד מיידי. חתך בכפל השד התחתון. הרמת השד משריר פקטורליס מיג ' ור, הפרדת השד מהעור תוך השארת תת עור צמוד לעור, ניתן להסיר כך 90% מרקמת השד. השארת נקז. סגירת פצע. חתך בכפל השד התחתון. הרמת השד משריר פקטורליס מיג ' ור, הפרדת השד מהעור תוך השארת תת עור צמוד לעור, ניתן להסיר כך 90% מרקמת השד. השארת נקז. סגירת פצע.

24 AXILLARY LYMPH NODE DISSECTION = ALND כריתת קשריות לימפה באקסילה דרך חתך באקסילה לאחר שהתקבלה תשובת בלוטת זקיף חיובית או ידוע על גרורות לאקסילה. כריתת קשריות לימפה באקסילה דרך חתך באקסילה לאחר שהתקבלה תשובת בלוטת זקיף חיובית או ידוע על גרורות לאקסילה. נועד לקביעת stage שלב המחלה. נועד לקביעת stage שלב המחלה. יד ב - 90 מעלות לגוף. יד ב - 90 מעלות לגוף. חשיפת שריר פקטורליס מינור, קשירה ותפיסה של כלי דם ולימפה גדולים, כריתת בלוטות בין שריר פקטורליס מינור ומיג ' ור. שחרור הרקמה מוריד אקסילרי, מבית חזה. חשיפת שריר פקטורליס מינור, קשירה ותפיסה של כלי דם ולימפה גדולים, כריתת בלוטות בין שריר פקטורליס מינור ומיג ' ור. שחרור הרקמה מוריד אקסילרי, מבית חזה. זיהוי ושימור עצב long thoracic (winged scapula) לאורך דופן בית חזה ו - thoracodorsal אחורי. זיהוי ושימור עצב long thoracic (winged scapula) לאורך דופן בית חזה ו - thoracodorsal אחורי. השארת נקז. סגירת החתך. השארת נקז. סגירת החתך.

25 SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY = SLNB בלוטת זקיף - הבלוטה הראשונה שמנקזת את השד. בלוטת זקיף - הבלוטה הראשונה שמנקזת את השד. זיהוי בלוטת הזקיף, כריתתה ןבדיקה מיקרוסקופית שלה לנוכחות גרורות. זיהוי בלוטת הזקיף, כריתתה ןבדיקה מיקרוסקופית שלה לנוכחות גרורות. מאפשר להחליט האם צריך להמשיך לניתוח נרחב יותר כמו כריתת אקסילה מלאה ALND שיש לו תחלואה רבה יותר. מאפשר להחליט האם צריך להמשיך לניתוח נרחב יותר כמו כריתת אקסילה מלאה ALND שיש לו תחלואה רבה יותר. כריתת רקמה מועטה ובדיקה מפורטת יותר מיקרוסקופית. כריתת רקמה מועטה ובדיקה מפורטת יותר מיקרוסקופית. אם חיובי ( יש גרורות )- ניתן להשלים ל -ALND או קרינה. אם חיובי ( יש גרורות )- ניתן להשלים ל -ALND או קרינה. הזרקת צבע כחול (vital blue)- מעל הגידול לעור או סביב בעמק האראולה, 5 סמ " ק, מחכים 5 דקות תוך עיסוי. להיזהר מתגובה אלרגית לחומר. הזרקת צבע כחול (vital blue)- מעל הגידול לעור או סביב בעמק האראולה, 5 סמ " ק, מחכים 5 דקות תוך עיסוי. להיזהר מתגובה אלרגית לחומר. הזרקת חומר רדיואקטיבי טכנציום 99- לגידול במכון איזוטופים, במהלך היממה שלפני הניתוח. זיהוי הקליטה במצלמת גמא. לאחר מכן בניתוח זיהוי עם probe גמא מכוסה שרוול סטרילי. הזרקת חומר רדיואקטיבי טכנציום 99- לגידול במכון איזוטופים, במהלך היממה שלפני הניתוח. זיהוי הקליטה במצלמת גמא. לאחר מכן בניתוח זיהוי עם probe גמא מכוסה שרוול סטרילי.

26

27 תודה