СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 2 Современные подходы к диагностике и лечению Н Ц Д Зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Евсевьева М.Е. Ставрополь СтГМА

Расхожий взгляд Функциональная патология Функциональная патология Благоприятный исход Благоприятный исход НО … НО …

Актуальность проблемы НЦД 1\3 всех временно нетрудоспособных имеет функциональную патологию 1\3 всех временно нетрудоспособных имеет функциональную патологию КЖ (стрессустойчивость, работоспос-ть) Длительность течения КЖ (стрессустойчивость, работоспос-ть) Длительность течения Последствия социальные и психологические Последствия социальные и психологические Проблема активного контингента Проблема активного контингента

Н Ц Д При НЦД нередко болит всё - это сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. При НЦД нередко болит всё - это сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. Акад. Маколкин В.И. Акад. Маколкин В.И. … а морфологического субстрата нет … а морфологического субстрата нет

Дизрегуляторно-метаболический субстрат Есть субстрат: Есть субстрат: - О2 обеспечения ф\н - напряжения О2 в тканях - процессов м\циркуляции - Нарушения САС, ПСС,коллекр. и др. - Тяжелая НЦД может приводить к МКД

НЦД - хр. заболевание в основе в основе нейрогуморальная дизрегуляция нейрогуморальная дизрегуляция проявляется разными признаками проявляется разными признаками в т.ч.невротическими, но чаще СС в т.ч.невротическими, но чаще СС на фоне стресса на фоне стресса Акад. Маколкин В.И Акад. Маколкин В.И

Патогенез НЦД – адаптивных резервов для переносимости стресса и ф\н. НЦД – адаптивных резервов для переносимости стресса и ф\н. Проявление дезадаптивного синдрома Проявление дезадаптивного синдрома Баланс стресс-реализующих и Баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих стресс-лимитирующих систем нарушен систем нарушен

ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА НЦД При НЦД имеет место генетически детерминированное способности клеток извлекать из крови кислород При НЦД имеет место генетически детерминированное способности клеток извлекать из крови кислород Акад.Маколкин В.Н.,1990 Акад.Маколкин В.Н.,1990

Энергопродукция в тканях в норме ГлюкозаСвободные жирные кислоты Аэробный гликолиз 1030% Анаэробный гликолиз 10% Бета-окисление 6080% Энергопродукция в миокарде в условиях ишемии Глюкоза Аэробный гликолиз 05% Анаэробный гликолиз 60-70% Бета-окисление 2025% Свободные жирные кислоты - уменьшение продукции АТФ - накопление свободных радикалов (оксидативный стресс)

Терминология НЦД (Ланг А.В.,1935;Н.Н.Савицкий, 1954) НЦД (Ланг А.В.,1935;Н.Н.Савицкий, 1954) ВСД (ВД) ВСД (ВД) Вегетативный синдром (А.М.Вейн) Вегетативный синдром (А.М.Вейн) НЦА (Oppenheimer,1918 и МКБ 350.3) НЦА (Oppenheimer,1918 и МКБ 350.3) Синдром вегетативной дисфункции Синдром вегетативной дисфункции «Дело не в наименовании страдания, а в понимании его сущности» Академик Маколкин В.И.,2008 Академик Маколкин В.И.,2008

Коды по МКБ-10 F 453. Соматоформная дисфункция ВНС F 453. Соматоформная дисфункция ВНС G 90. Расстройства ВНС G 90. Расстройства ВНС G90.8 Другие расстройства В(автон.)НС G90.8 Другие расстройства В(автон.)НС G 90.9 Расстройства ВНС неуточненные G 90.9 Расстройства ВНС неуточненные I 95. Гипотензии. I 95. Гипотензии.

Классификация НЦД по Маколкину В.И. 1. Этиология: - Психогенная (невротическая) - Инфекционно-токсичекая - Дисгормональная - Физического перенапряжения - Профессиональная - Эссенциальная (конституциональная) - Смешанная

Классификация НЦД по Маколкину В.И. 2. Ведущие синдромы: - Кардиалгический - Респираторных расстройств - Гиперкинетический - Тахикардитический - Астенический (невротический) - Вегетососудистый (вплоть до кризов) - Миокардиодистрофия Всего более 30 разл.симптомов м.б.

Классификация НЦД по Маколкину В.И. 3. Легкая степень: - трудоспособность сохранена, - кардиалгии при стрессах, - в\сосудистых и респираторных пароксизмов нет, - эмоциогенная тахикардия, - ЭКГ в норме, - лечение не требуется ;

Классификация НЦД по Маколкину В.И. 3. Средняя степень в\утрата трудоспособности, множественные симптомы, в\утрата трудоспособности, множественные симптомы, кардиалгии стойкие, в\сосудистые, респираторные и др. пароксизмы, тахикардия , ЭКГ-изменения, мед\лечение необходимо, работоспособность на 50% кардиалгии стойкие, в\сосудистые, респираторные и др. пароксизмы, тахикардия , ЭКГ-изменения, мед\лечение необходимо, работоспособность на 50%

Классификация НЦД по Маколкину В.И. 3. Тяжелая степень: симптомы упорные, нейромиокардиодистрофия, депрессия, требуется стацлечение, трудоспособность симптомы упорные, нейромиокардиодистрофия, депрессия, требуется стацлечение, трудоспособность значительно утрачена. значительно утрачена.

Вариабельность с\ритма ТР более 2500 мс2\Гц ТР более 2500 мс2\Гц LF/HF 0,5 - 1,5 LF/HF 0,5 - 1,5 При ф\нагрузке При ф\нагрузке - ТР особенно не меняется или слегка - ТР особенно не меняется или слегка - мощность LF

ЭКГ-пробы Провоцирующая проба ортостаз Гипер- вентиляция

ЭКГ-пробы Корригирующая проба β-блокатор Препарат Ка Ф\нагрузка

Лечение Цель - Цель - Повышение стресс-устойчивости Повышение стресс-устойчивости (адаптивного потенциала) (адаптивного потенциала) Задачи - Задачи - Мембрано(нейро)протекция Мембрано(нейро)протекция Торможение ПОЛ Торможение ПОЛ Оптимизация тк. дыхания и др. Оптимизация тк. дыхания и др.

Подходы к лечению 1. Немедикаментозный 1. Немедикаментозный - Адекватный режим - Рациональная психотерапия - Санация очагов инфекции - Физическая реабилитация - Физиотерапия и др Медикаментозный

Принципиальные возможности оптимизации энергопродукции в тканях ГлюкозаСвободные жирные кислоты Аэробный гликолиз 0- 5% Анаэробный гликолиз 60-70% Бета-окисление 2025% - Увеличение снабжения сердца глюкозой - Стимуляция окисления глюкозы - Уменьшение потребления СЖК - Уменьшение окисления СЖК -неэффективная энергопродукция -- накопление СР - накопление СР - сдвиг баланса энергопродукции в сторону метаболизма глюкозы с увеличением интенсивности аэробного гликолиза - уменьшение интенсивности СРО

Мексикор Метилэтилгидроксипиридинола сукцинат Метилэтилгидроксипиридинола сукцинат Производители: ФГУП «Мосхимфармпрепараты» им. М.А. Семашко, ГУП «ГОСЗМП» по лицензии ООО «ЭкоФармИнвест»

Довести через 5 лет долю отечественной продукции на лекарственном рынке как минимум до 25%, к 2020 г. она должна составить более половины. Президент РФ Д.А.Медведев

Мексикор Мексикор Две составляющие: Две составляющие: антигипоксант сукцината антигипоксант сукцината антиоксидант эмоксипин (и пенетрант для ) антиоксидант эмоксипин (и пенетрант для ) Отличие от мексидола: Отличие от мексидола: Благодаря ковалентным связям Благодаря ковалентным связям усилен сукцинатом, активизирующим энергобразование в условиях гипоксии усилен сукцинатом, активизирующим энергобразование в условиях гипоксии

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭНЕРГОПРОДУКЦИИ ГЛЮКОЗА 1.УВЕЛИЧЕНИЕ СНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА ГЛЮКОЗОЙ (ГЛЮКОЗО-ИНСУЛИНОВЫЙ КОМПЛЕКС); 2. СТИМУЛЯЦИЯ ОКИСЛЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ (L-КАРНИТИН, ГУТИМИН); С Ж К 1. УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ (МИЛДРОНАТ, ЭТОМОКСИР); 2. СНИЖЕНИЕ ОКИСЛЕНИЯ СЖК (ТРИМЕТАЗИДИН, РАНОЛАЗИН) А Т Ф 1.УВЕЛИЧЕНИЕ РЕСИНТЕЗА АТФ (МЕКСИКОР, РЕАМБЕРИН, ЦИТОХРОМ С); 2. УЛУЧШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЭНЕРГИИ (ФОСФОКРЕАТИНИН) СДВИГ БАЛАНСА ЭНЕРГОПРОДУК- ЦИИ В СТОРОНУ МЕТАБОЛИЗМА ГЛЮКОЗЫ СО АЭРОБНОГО ГЛИКОЛИЗА УВЕЛИЧЕНИЕ ЭНЕРГООБ- МЕНА И ИНТЕН- СИВНОСТИ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА МИХИН В.П., 2008

МЕТАБОЛИКИ МЕТАБОЛИКИ Арсенал средств, способствующих Арсенал средств, способствующих мобилизации мобилизации энергетических и пластических ресурсов, энергетических и пластических ресурсов, оптимизации деятельности оптимизации деятельности физиологических систем, физиологических систем, ускорению процессов восстановления и т.д. ускорению процессов восстановления и т.д.

МЕТАБОЛИКИ МЕТАБОЛИКИ коррекция энергетического обмена коррекция энергетического обмена (усиление синтеза макроэргов) (усиление синтеза макроэргов) защита мембран от перекисного и свободнорадикального окисления; защита мембран от перекисного и свободнорадикального окисления; пластического обмена ( формирования структурного "следа" адаптации) пластического обмена ( формирования структурного "следа" адаптации) оптимизации деятельности оптимизации деятельности физиологических систем физиологических систем

Миокардиальные цитопротекторы и энергетический метаболизм СЖК ГИК Интенсификация окисления глюкозы Цитозоль АТФ β-окисление Цикл Кребса ЦТК Митохондриальная дыхат.цепь Сукцинат Ацил-КоА СО 2 Мексикор Глюкоза О2О2 В/митохондриальное пространство Ацил-КоАКарнитин Ацилкарнитин Карнитин НАД НАДН 2 пируваты пируватлактат Ацетил-КоА Сукцинат- дегидрогеназа Цитохром- оксидаза Милдронат Триметазидин

Доказанные эффекты мексикора Антиангинальный Антиангинальный Ангиопротективный Ангиопротективный Гипохолестеринемический Гипохолестеринемический Кардиопротективный Кардиопротективный Антиамнестический Антиамнестический

Механизмы развития клинического эффекта Активация аэробного гликолиза Активация аэробного гликолиза митохондриальных ок/восст. процессов в условиях гипоксии митохондриальных ок/восст. процессов в условиях гипоксии Увеличение синтеза АТФ и к/фосфата Увеличение синтеза АТФ и к/фосфата Активация мембраносвяз-х ферментов (ФДЭ, АХЭ, АЛЦ) Активация мембраносвяз-х ферментов (ФДЭ, АХЭ, АЛЦ) Ингибирование ПОЛ Ингибирование ПОЛ

« Усиление ПОЛ выявляется при всех патологических состояниях, которые сопровождаются выраженной стрессорной и воспалительной реакциями, гипоксическими или ишемическими состояниями» Академик М.В. Биленко, 2002

Материал исследования 24 юношей с НЦД 24 юношей с НЦД Возраст лет Возраст лет

Методы исследования Диагностические карты А.М. Вейна Диагностические карты А.М. Вейна Холтеровское мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ Кардиоинтервалография Кардиоинтервалография ЭКГ-проба с ортостазом ЭКГ-проба с ортостазом

Дизайн исследования ХМ ЭКГ КИГ ХМ ЭКГ КИГ 1 месяц Мексикор 0,1 х 3р/д

Влияние мексикора на спектральные показатели ВСР в покое ПоказателиНЦД n=25 до лечения до лечения после лечения Р T P, мс 2 /Гц 1021 (565;1312 ) 2675

Влияние мексикора на результаты ЭКГ-пробы с ортостазом РезультатыНЦД n=25 до лечения до лечения после лечения Р (+) ЭКГ-проба 20 (83,3%) 4 (16,7%) < 0,01 4 (16,7%) < 0,01

Влияние мексикора на показатели ХМ ЭКГ ПоказателиНЦД n=24 Р До После До После лечения лечения Экстрас-лия (в час) день 88±7,2 47±6,5 88±7,2 47±6,5

В ы в о д Месячный курс лечения мексикором молодых б-х с НЦД приводит к явному улучшению как общего состояния, так и объективных критериев в виде выраженности аритмического синдрома, резистентности к ортостазу и регуляторного потенциала организма Месячный курс лечения мексикором молодых б-х с НЦД приводит к явному улучшению как общего состояния, так и объективных критериев в виде выраженности аритмического синдрома, резистентности к ортостазу и регуляторного потенциала организма

Возможный механизм действия мексикора при НЦД При НЦД имеет место генетически детерминированное снижение способности клеток извлекать из крови кислород (Акад.Маколкин В.Н. и др.,1997). При НЦД имеет место генетически детерминированное снижение способности клеток извлекать из крови кислород (Акад.Маколкин В.Н. и др.,1997). Мексикор способствует более эффективному использованию кислорода в условиях его относительного дефицита. Мексикор способствует более эффективному использованию кислорода в условиях его относительного дефицита.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!