Ишемическая болезнь сердца Проф. В.П. Дитятев Кафедра терапии ФПК и ПП Уральский гос. мед. университет

Уильям Геберден Первое классическое описание стенокардии год («грудная жаба», «астма Гебердена»)

В США: Каждые 26 секунд у кого-нибудь – ОИМ Каждую минуту кто-то умирает от ИБС

ИБС – патологическое состояние несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой последнего с коронарным кровотоком, если это несоответствие обусловлено органическим и/или функциональным поражением коронарных артерий атеросклерозом/атеротромбозом.

Основные механизмы несоответствия доставки потребностям при ИБС Фиксированный стеноз (атеросклеротическая бляшка). Динамический стеноз (коронароспазм). Тромбоз. Эндотелиальная дисфункция микроциркуляторного русла.

ИБС: факторы несоответствия Коронарогенные: А – функциональные (спазм, недостаточное расширение) Б – органические (бляшка, тромбоз, недостаточность коллатералей, с-дром «обкрадывания») Некоронарогенные: А – функциональные (повышенный метаболизм) Б – органические (компрессионные эффекты, эффект Вентури)

Стенокардия как синдром других заболеваний Врождённые аномалии КА и артериально-венозные фистулы Эмболии КА Аортальные пороки сердца Митральный стеноз Коронариты НАА Аортиты Лёгочная гипертензия ГКМП (ИГСС) Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты Пролапс митрального клапана Системные заболевания соединительной ткани Радиационное повреждение средостения и лучевой фиброз КА Пароксизмальные тахикардии И это – ещё не всё!

Формы ИБС Внезапная смерть Инфаркт миокарда (ИМ) Нестабильная стенокардия Вариантная стенокардия (Принцметала) Стабильная стенокардия Безболевая ишемия миокарда Стенокардия, обусловленная дисфункцией или спазмом микрососудов Сердечная недостаточность (СН) Нарушения ритма сердца

Классификация стенокардии Канадской ассоциации кардиологов I ФК. Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает при очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной ФН. II ФК. Небольшое ограничение обычной физической активности»: стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице, после еды, в холодную, ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровному месту или при подъёме по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях. III ФК. Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов ( м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях. Изредка (менее 4 раз в месяц) приступы возникают в покое. IV ФК. Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. Приступы возникают в состоянии покоя. В анамнезе – часто ИМ, СН

Варианты стабильной стенокардии Ранняя утренняя (6-11 ч.) стенокардия вследствие активации СНС (увеличение ЧСС, повышение АД). Стартовая стенокардия (повышение потребности в кислороде без предварительного включения коллатералей). Постпрандиальная стенокардия («обкрадывание» сердца, подпираемого диафрагмой). Декубитальная стенокардия (увеличение венозного возврата и преднагрузки). «Холодовая» стенокардия (спазм периферических артерий и увеличение постнагрузки). Стенокардия эмоционального стресса и тревожного сна (активация СНС, увеличение ЧСС, повышение АД). «Табачная» стенокардия (активация СНС, увеличение ЧСС, повышение АД, спазм периферических артерий, агрегация ТЦ). Стенокардия «второго дыхания» («прохождение через боль»/ феномен «разминки»). Приступообразная одышка (астматический эквивалент стенокардии). «Статическая» стенокардия (увеличение внутригрудного давления, венозного возврата и преднагрузки).

Рефрактерная стенокардия Обычно соответствует III-IV ФК (ССS). Отсутствие эффекта от полноценной медикаментозной терапии. Противопоказана или затруднена хирургическая реваскуляризация.

Безболевая («немая - silent», бессимптомная) ишемия (классификация P.Cohn) 1 класс – ни в прошлом, ни в настоящем стенокардии нет, при ХМ ЭКГ и ВЭМ регистрируются ишемические смещения сегмента ST 2 класс – стенокардия наблюдалась в прошлом, отсутствует в настоящем (часто после перенесённого ИМ) 3 класс – эпизоды безболевой ишемии регистрируются наряду со стенокардией (не менее чем у 40%) Объективизировать! (стресс-ЭхоКГ, КАГ, ПЭТ) Включать в диагноз! Хуже комплайэнс – хуже прогноз. Немая ишемия при низкой толерантности к ФН – показание для КАГ

Классификация ИБС по результатам пробы с ФН Показатели ФК IФК IIФК IIIФК IV Число метаб. единиц > 7,04,0-6,92,0-3,9<2,0 «Двойное произведение» > <150 Мощность последней ступени > МЕТ = 3,5 мл О 2 на 1 кг массы тела в минуту

Классификация нестабильной стенокардии по Хэмму-Браунвальду Острота клиники Условия возникновения стенокардии А – при усугубляю- щих ишемию факторах В – без усугубляю- щих ишемию факторов С – в первые две недели инфаркта I – стенокардия напряжения в посл. 2 мес. IA IB IC II – стенокардия покоя в посл. мес. (подострая) IIA IIB IIC III – острая стенокардия покоя(посл.48 ч.) IIIA IIIB IIIC

Синдром Горлина-Линкоффа (синдром Х) Особенности: Стенокардия напряжения и покоя при ангиографический интактных коронарных сосудах (микроваскулярная дисфункция эндотелия); Нередко атипичный болевой синдром (патологическое восприятие болевых ощущений); Хуже реакция на нитроглицерин; Частая провокация холодом и эмоциями; Снижение болевого порога; Тревожно-депрессивные расстройства с нарушением метаболизма серотонина; Часто наблюдается у женщин молодого и среднего возраста (дефицит эстрогенов); Благоприятный прогноз.

Вариантная (спонтанная) стенокардия (особая форма, стенокардия Принцметала, ангиоспастическая стенокардия) Особенности: 1. Не провоцируется напряжением (хотя возможно сочетание с обычной стенокардией); 2. В основе – спазм проксимальных и средних сегментов крупных коронарных артерий; 3. Приступы возникают ночью, вегетативно окрашены; 4. На ЭКГ во время приступа смещение ST вверх от изолинии.

Факторы риска ИБС ФР 1 категории (достоверный риск) Курение Гиперхолестеринемия, высокий уровень ХС ЛПНП Артериальная гипертензия

Факторы риска ИБС ФР 2 категории (высоковероятный риск) Сахарный диабет Низкий уровень ХС ЛПВП и высокий уровень ТГ Гиподинамия Ожирение Менопауза, постменопаузальный период

Факторы риска ИБС ФР 3 категории (низковероятный риск) Употребление алкоголя Психосоциальный стресс, тип личности А Избыточно калорийное питание, высокое содержание животных жиров Высокое содержание в крови липопротеина (а) Окислительный стресс

Немодифицируемые факторы риска ИБС Пожилой возраст Мужской пол Семейный анамнез раннего развития ИБС

Изучаемые факторы риска ИБС Гипергомоцистеинемия Воспаление (СРБ) Тахикардия Эндотелиальная дисфункция Нарушения системы гемостаза

Исследование BEAUTI FUL (2008) ЧСС > 70 уд/мин у больных ИБС – независимый новый ФР (предиктор ИМ и других сердечно- сосудистых осложнений) f

ИБС: особенности коронарного кровообращения Максимальная экстракция О 2 Высокий исходный базальный тонус сосудов (большой расширительный резерв) Фазность кровотока (зависимость от систолы и диастолы) Уязвимость субэндокардиального кровотока (анатомия отхождения ветвей, компрессионные эффекты, лимитированный расширительный резерв из-за преобладания бета-рецепторов)

ИБС: основные факторы, определяющие величину коронарного кровотока Физические факторы Метаболические факторы Нейрогуморальные факторы Реакция на ишемию Гипертрофия миокарда

ИБС: основные факторы, определяющие величину коронарного кровотока Физические факторы Давление в аорте Сопротивление в систолу ЧСС Масса миокарда, эффект Вентури Силы сдвига и растяжения, перегиб сосудов, мышечные мостики Гематокрит Метаболические факторы Функциональная гиперемия (pCO 2 +, K+, аденозин+++) Реактивная гиперемия (рО 2 -, К+, NO+, аденозин+, Н+) Миогенная ауторегуляция (рефлекс Бейлиса-Остроумова) Гипертрофия миокарда Уменьшение общей площади поперечного сечения резистивных сосудов Увеличение сопротивления в систолу Диастолическая дисфункция Усиление компрессионных и инжекторного эффектов

ИБС: механизмы компенсации несоответствия Дополнительное повышение экстракции О 2 Усиление механизмов местной саморегуляции Активизация функций эндотелия непоражённых участков Модулирующие эффекты нейрогенного контроля (через цАМФ, цГМФ) Повышение системного АД (рецептурно-кардиогенная, или кардио ишемическая АГ) Ретроградное заполнение через вены Тебезия Переключение на анаэробный метаболизм, гибернация Пре- и пост кондиционирование Раскрытие меж коронарных анастомозов (образование коллатералей)

Последствия ишемического повреждения миокарда Снижение энергетического обеспечения миокарда. Гибернация. Оглушение (станнинг). Кардиосклероз (диффузный атеросклеротический и очаговый постинфарктный). Диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ. Нарушения ритма и проводимости.

Патофизиология ИБС: гибернация миокарда Гибернация миокарда – состояние дисфункции миокарда (обычно ЛЖ) в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде. Иначе: адаптивный стабилизированный гипометаболизм

Патофизиология ИБС: ишемическое пре- и пост кондиционирование Прекондиционирование – кардиопротективный феномен метаболизма, заключающийся в том, что серия кратковременных (до 5 мин) эпизодов ишемии-реперфузии обеспечивает адаптацию/защиту клеток миокарда в условиях более длительной (до мин) ишемии. Посткондиционирование – метаболический феномен защиты в начале длительной реперфузии после продолжительной ишемии ишемия

Патофизиология ИБС: оглушение миокарда (stunning) Оглушение – состояние постишемической дисфункции ЛЖ, которое сохраняется после реперфузии несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие необратимых изменений в миокарде.

Патофизиология ИБС: ишемический каскад (по A. Katz и H. Hecht) Гипоперфузия Метаболические изменения Систолическая, диастолическая дисфункция миокарда Гипокинезия Изменения ЭКГ Боль Радионуклидные методы (СГМ, ПЭТ) ЭхоКГ ЭКГ Клиника

Нестабильная атеротромботическая бляшка Не каждый надрыв ведёт к ИМ (реэндотелизация с участием клеток-предшественников, закрытие дефекта)

Патофизиология ИБС: некоторые триггеры и медиаторы дестабилизации Эндотелиальная дисфункция Воспаление Супероксидативный стресс Апоптоз

Особенности «ранимой» атеросклеротической бляшки Структурные: - большое скопление липидов, «мягкое» ядро занимает больше 50% общего объёма бляшки - тонкая, рыхлая фиброзная капсула, её механическая «усталость» - слабая «армированность» коллагеном, металлопротеинами - бляшка эксцентрична, занимает лишь часть окружности, не обязательно выступает в просвет Клеточные: - воспалительная реакция - повышенная активность макрофагов и их апоптоз - повышенная активность Т-лимфоцитов - повышенная васкуляризация - апоптоз гладкомышечных клеток - повышенная активность тучных клеток Молекулярные: - повышенная секреция матриксных металлопротеиназ - повышенная выработка тканевого тромбопластина

Каскад тромбообразования «ранимая» бляшка триггеры ослабление фиброзной покрышки дестабилизации надрыв, изъявление бляшки бляшки адгезия, активация тромбоцитов активация агрегация тромбоцитов факторов свёртывания тромб Резкое уменьшение Частые преходящие Окклюзия сосуда просвета стеноза нарушения кровотока Дист.микроэмб-я Быстрая реканализация Нестабильная ИМ без Q-зубца ИМ с Q-зубцом стенокардия

Концепция Glagov Рост атеросклеротической бляшки происходит в стенку сосуда без уменьшения просвета КА до тех пор, пока атерома не займёт 30-40% толщины стенки. Именно эти бляшки лабильны, и они не визуализируются на КАГ.

Алгоритм диагностики стенокардии Боль в груди Анамнез (отягощён? факторы риска ИБС?) Регистрация ЭКГ Нормальная ЭКГ Ишемические изменения ВЭМ/ТМ, сут. ХМ? Уровень биомаркёров некроза? Отриц. проба Полож. проба Нормальный Повышен Внесерд. причина Стенокардия Нестабильная Инфаркт боли в груди стенокардия миокарда

Клиническая классификация боли в грудной клетке (рекомендации АСС/АНА 2003 г.) Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приёма нитроглицерина. Атипичная стенокардия Два из перечисленных признаков. Не стенокардия Один или ни одного из перечисленных признаков. Квалифицированный опрос больного и внимательное изучение анамнеза – основной метод диагностики ИБС! Остальные методы – лишь для исключения или подтверждения.

Не стенокардия: Острая, прокалывающая боль Боль, зависящая от дыхания, положения тела (попросить замереть на несколько секунд) Боль, сохраняющаяся несколько часов Боль выше нижней челюсти и ниже эпигастрия Зона боли – под кончиком пальца в левой половине грудной клетки Обратить внимание на жестикуляцию!

Диагностика ИБС Учёт состояний, провоцирующих или усугубляющих ишемию миокарда за счёт А – повышения потребления О 2 (гипертермия, гипертиреоз, АГ, тахикардия, ГКМП, аортальный стеноз) Б – снижения поступления О 2 (анемия, ХОБЛ, лёгочная гипертензия, с-дром ночного апноэ, ГКМП, аортальный стеноз)

Диагностика ИБС Физикальное обследование: Вне приступа стенокардии – АГ, ожирение, ксантелазмы, ксантомы, старческая корнеальная дуга, внешние признаки преждевременного старения, смещение верхушечного толчка и левой границы сердца, приглушенность I тона, акцент II справа от грудины. Признаки атеросклероза аорты и периферических артерий. УЗДГ БЦА обязательна! Во время приступа стенокардии – возможен СШ над верхушкой, пресистолический или протодиастолический галоп, подъём АД, нарушения ритма.

Диагностика ИБС Лабораторные исследования (оХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобин, глюкоза, АСТ, АЛТ, СРБ) ЭКГ, ВЭМ/ТМ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ (с ФН, фармакологическая), перфузионная сцинтиграфия с Tl 201, однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда, ЧПЭС, КАГ, вентрикулография ЛЖ, мультиспиральная компьютерная томография сердца и КА

Субмаксимальная нагрузочная проба: показания Атипичные боли в груди Неспецифические изменения ЭКГ в покое при отсутствии боли или её атипизме Дислипидемия при отсутствии клиники ИБС Профилактический скриннинг Определение индивидуальной толерантности больных ИБС к ФН Подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий

ЭКГ-критерий положительной нагрузочной пробы >1 мм 0,08 с. NB: нормальная ЭКГ во время приступа ангинозных болей не исключает стенокардию! Депрессия сегмента ST в покое – плохой прогноз + приступ стенокардии

Варианты диагностически значимых смещений сегмента ST при проведении нагрузочных проб (по Д. М. Аронову) h h h h 0,08 c. 0,08 c. 0,08 c.

NB! Впервые зарегистрированное бессимптомное снижение с. ST – не всегда ишемия (ХМ ЭКГ? КАГ?). Отрицательный результат пробы исключает стенокардию, но не исключает ИБС (поражение одной артерии). Чувствительность нагруз. теста – 70-75%, специфичность – 60-80% Ложноположительные результаты чаще у женщин (в 40-60% сл.)

Варианты депрессии сегмента ST, не связанные с ИБС Норма, симпатикотония Гипокалиемия (+ увеличение зубца U) QT Гликозидная передозировка QT PQ

Варианты депрессии сегмента ST, не связанные с ИБС ПМК Гипертрофия желудочков и систолическая перегрузка, блокады ножек пучка Гиса I V1, V2 ТЭЛА III V5, V6

Критерии прекращения пробы с ФН Возникновение типичного приступа стенокардии. Жизнеопасные нарушения сердечного ритма. Одышка (ЧДД более 30 в мин) или удушье. Острые нарушения проводимости. Ишемическое смещение сегмента ST вверх на 1 мм и более в любом отведении, кроме V 1- V 2, где значимое смещение вверх 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более в точке J + 80 мс, медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J + 80 мс. САД > 250 мм рт. ст., ДАД > 115 мм рт. ст., стойкое снижение САД более чем на 10 мм рт. ст. Неврологическая симптоматика: головокружение, нарушения координации движений, сильная головная боль. Интенсивная боль в ногах. Резкое утомление больного, его отказ от продолжения пробы. Как мера предосторожности по решению врача. Достижение 75% максимальной возрастной ЧСС.

Абсолютные противопоказания к нагрузочной пробе Острая стадия ИМ (до 7 дней от начала) Нестабильная стенокардия Нарушения мозгового кровообращения Острый тромбофлебит ТЭЛА ХСН 2-3 стадии (ФК III-IV) Выраженная лёгочная недостаточность Лихорадка

Относительные противопоказания к нагрузочной пробе Аневризма сердца или сосудов АД выше 220/120 мм рт. ст. Тахикардия неясного генеза (ЧСС > 100 в мин) Блокада ножек пучка Гиса Указания в анамнезе на серьёзные аритмии или обмороки Умеренно выраженный аортальный стеноз ГКМП и другие заболевания с обструкцией выносящего тракта ЛЖ Умственная или физическая неполноценность, препятствующая проведению пробы или адекватной её оценке

Инверсия зубца Т «Болезней много, а зубец Т один» Л. И. Фогельсон

Варианты отрицательного зубца Т, не связанного с ИБС V1-V2 Норма, у девочек Норма, у спортсменов. V3 гипервентиляция, гипокапния V4-V6 хронический перикардит

Варианты отрицательного зубца Т, не связанного с ИБС «Лёгочное» сердце Миокардит V4-V6 ГКМП V1-V3

Кому – ХМ ЭКГ? Стенокардия с возможными нарушениями ритма Подозрение на вазоспастическую стенокардию Выявление «немой» ишемии

Суточное мониторирование ЭКГ СМ ЭКГ позволяет: обнаружить бессимптомное течение ИБС, объективизировать условия возникновения стенокардии, выявить вазоспастические варианты стенокардии, включая вариантную, выявить нарушения сердечного ритма и аритмогенную ишемию миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ Критерии ишемии: 1. Смещение ST более 2 мм. 2. Длительность ишемического смещения должна быть не менее 1 мин. 3. Промежуток времени между двумя эпизодами ишемии должен быть более 1 мин.

Критерии неблагоприятного прогноза при ХМ ЭКГ Суммарная продолжительность ишемии более 60 мин Эпизоды желудочковых аритмий Ишемия при невысокой ЧСС

Высокий риск по результатам нагрузочного теста Ангинозный приступ на 1 ступени или при ЧСС меньше 120 в мин (на отмене бета-блокаторов) Депрессия сегмента ST более 2 мм Депрессия сегмента ST более 1 мм на 1 ступени нагрузки Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях Подъём сегмента ST в отведениях, где отсутствует патологический зубец Q Длительное (более 6 мин) сохранение депрессии или подъёма сегмента ST после прекращения нагрузки Снижение АД или отсутствие его подъёма во время нагрузки Низкая максимальная ЧСС во время нагрузок (не более 120 в мин) Появление опасных для жизни желудочковых аритмий Максимальная ФВ<35% или увеличение менее, чем на 5% Нарушение локальной сократительности при низкой ФН или ЧСС менее 120 в мин Нарушение сократительности в нескольких сегментах Хотя бы один из перечисленных критериев КАГ!

Стратификация риска Клиника (СД, АГ, МС, ХСН) Стресс-тесты (число сегментов) Функция ЛЖ (ЭхоКГ, ФВ) Распространённость коронарного атеросклероза (КАГ) Перфузионная сцинтиграфия (объём дефектов перфузии, преходящая ишемическая дилатация ЛЖ)

СРБ и риск ССО Уровень СРБ, мг/л Риск ССО Меньше 1Низкий 1-3Средний Больше 3Высокий Больше 10Не оценивается, другая причина

Индекс Дьюка (тредмил-индекс) ID = T нагр (мин) – 5 х макс. cмещ-е ST (мм) – 4 х инд. Ст Смещение ST<1 мм – 0 Ангинозного приступа нет – 0 Приступ не заставил прекратить нагрузку -1 Приступ заставил прекратить нагрузку и ниже – высокий риск (смерть в течение года – 5,25%) -10 – 4 – умеренный риск (-- «» ,25%) 5 и выше – низкий риск (-- «» ,25%)

Ритмокардиография - один из методов регистрации ВСР. Ритмокардиограмма – графическое отображение последовательного временного ряда межсистолических интервалов в виде отрезков прямой линии, эквивалентных продолжительности пауз между сокращениями сердца.

Волновая структура РКГ RR (NN) мс 3 вида волн: s-волны или HF (high frequency) – 0,15-0,4 Гц m-волны или LF (low frequency) – 0,04-0,15 Гц l-волны или VLF (very low frequency) - 0,003-0,04 Гц

Пример РКГ-комплекса

Изменения ВСР при ИБС Наблюдается снижение всех показателей вариабельности, в наибольшей степени – амплитуды s-волн, в наименьшей – l-волн, т.е. активность вегетативной регуляции подавляется и происходит переключение регуляции СУ на преимущественно гуморально- метаболический тип.

Таким образом, ВСР, позволяя оценить влияние вегетативной регуляции на функцию СУ, является мощным, хотя не единственным предиктором больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Но следует помнить, что параметры ВСР зависят от множества экстра- и интракардиальных факторов и не всегда связаны только с активностью различных отделов вегетативной нервной системы. Другие электрофизиологические маркёры неблагоприятных событий – альтернация зубца Т, ППЖ, увеличение дисперсии QT.

Диагностика вазоспастической стенокардии (вкл. с-дром Х) ЭКГ во время приступа. ЭхоКГ (выявить ГЛЖ и/или диастолическую дисфункцию). КАГ и интракоронарное введение ацетилхолина для оценки эндотелий- зависимого резерва кровотока и наклонности к коронароспазму. Интракоронарное УЗИ.

Коронароангиография - «золотой стандарт» диагностики стенозирующих поражений коронарных артерий и ключевой метод для принятия решения о необходимости и способе реваскуляризации. Но… помнить концепцию Glagov!

Показания к КАГ Стенокардия, сохраняющаяся на фоне адекватной терапии и после ЧТКА. Стенокардия Принцметала. Нестабильная стенокардия при отсутствии эффекта от адекватной медикаментозной терапии. Резко положительные нагрузочные пробы. Состояние после реанимации по поводу ВАС. Аортальный стеноз, ГКМП, другие заболевания, где ангинозная боль может быть обусловлена коронарным атеросклерозом. Предстоящая операция по поводу клапанных пороков в возрасте риска ИБС. Постинфарктная стенокардия. Осложнения ОИМ: разрыв МЖП, митральная регургитация, осложнённая аневризма ЛЖ. Невозможность устранить сомнения в диагнозе ИБС другими способами.

Методы выявления атеросклеротических бляшек Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование коронарных артерий (визуализация бляшки, не выступающей в просвет) Чрезкожная коронарная ангиоскопия (визуализация просвета и поверхности бляшки) Чрезкожная коронарная термометрия (визуализация воспалённой бляшки) Компьютерная томография (кальцификация сосуда и бляшки) Магнито-резонансная томография (визуализация бляшки, оценка её стабильности)

Оценка сегментов сосуда и выявление кальция методом ВСУЗИ Коронарная артерия в норме (эталон для дистального отдела) Атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии PERSPECTIVE Bruining N et al. Coron Artery Dis. 2009; 20:

Новые технологии интраваскулярной оценки коронарного русла Оптокогерентная томография: смонтированный на конце катетера вращающийся источник инфракрасного излучения отражает состояние стенки сосуда (характер бляшки, диссекция интимы, нераскрывшийся стент, неопролиферация). Оценка фракционного коронарного кровотока. Аденозин вводится через катетер за стеноз, измеряется давление ниже стеноза и сопоставляется с давлением в аорте. Если соотношение меньше 0,75, стеноз значимый. При одинаковой степени стеноза в двух ветвях значимость может быть различной, что зависит от объёма кровоснабжаемого участка, от наличия коллатералей, от градиента ниже стеноза, который, в свою очередь зависит от резерва вазодилятации ниже стеноза.

Дифференциальная диагностика стенокардии Анамнез Аппаратно-инструментальное обследование

Основные варианты некоронарогенной боли в груди Сердечно-сосудистые неишемические (РАА, перикардит, ГКМП, аортальный стеноз); Лёгочные (ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс, пневмония); Желудочно-кишечные (спазм пищевода, рефлюкс- эзофагит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, пептическая язва); В области грудной клетки (остеохондр(ит)оз, фиброзит, трещина ребра, грудинно-подключичный артрит, опоясывающий лишай); Психиатрические (тревожно-депрессивные расстройства).

Особенности ИБС у женщин Возникает позже. В возрасте лет одинаково часто у М и Ж. Протекает тяжелее. Выше летальность при ОИМ, ВС. Слабее зависимость от уровня оХС, ХС ЛНП. ТГ – не предиктор ИБС (в отличие от М). Но зато СД – более значимый ФР. Ожирение чаще в контексте МС. Курение – более значимый ФР независимо от количества и крепости: усиливает отрицательное влияние противозачаточных средств, ускоряет наступление менопаузы. Убеждение в отношении сохранения стройности при курении ошибочно. ГЗТ? ФР ИБС, тромбозов, СД, рака эндометрия и молочных желез, инсультов, заболеваний желчн. пузыря. Ралоксифен мг/сут. Чаще ангиоспастика, атипичные проявления стенокардии, с-дром Х, чаще ложнополож. рез-ты или неинформативность нагруз. проб. При интервенции – чаще постпроцедурные осложнения. Тяжелей АКШ.

Особенности ИБС у пожилых Поражение нескольких КА, чаще – стеноз ствола ЛКА Дисфункция ЛЖ. Сопутствующий фон – СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ, ДОА и др. Атипизм ИБС, ББИМ.

Особенности диагностики ИБС на фоне АГ Высокое АД ограничивает нагрузочное тестирование. Оптимально бифункциональное суточное мониторирование (СМАД+ХМ ЭКГ). При интерпретации ЭКГ учитывать наличие ГЛЖ.

Особенности диагностики ИБС на фоне СД ИБС стартует в более молодом возрасте. Часто приобретает безболевой характер. Более тяжёлое течение, хуже прогноз. Чаще диффузное поражение КА до дистальных отделов, затрудняющее реваскуляризацию. СД – независимый ФР смерти при ИБС.

Пример правильной формулировки диагноза ИБС Основной диагноз - ИБС: стенокардия 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз (рубцовые изменения переднебоковой стенки ЛЖ – ИМ с Q-зубцом в IX.2011 г.) Осложнения основного диагноза – блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ, монотопная мономорфная левожелудочковая экстрасистолия, рецидивирующая пароксизмальная фибрилляция предсердий. ХСН 2А, ФК III. Сопутствующий диагноз – ГБ 3 стадии, АГ III степени, риск 4, атеросклероз аорты и её ветвей (БЦА) Осложнения сопутствующих заболеваний – остаточные явления ОНМК в бассейне левой ВСА.

Лечение ИБС Воздействие на факторы риска Антитромботическая терапия Антигиперлипидемическая терапия Ингибиторы АПФ / блокаторы АРА Антиишемическая терапия Цитопротекция Интервенционные методы Хирургическое лечение Клеточная терапия?

Лечение ИБС: цели Улучшить прогноз/ предупредить обострения, осложнения: - аспирин/клопидогрел - бета-блокаторы - статины - иАПФ, БРА - триметазидин (предуктал) - АКШ, МКШ, - клеточная терапия? Улучшить качество жизни: - кораксан - нитраты и нитратоподобные вазодилататоры (молсидомин, никорандил) - антагонисты кальция - ЧТКА

Клиническая значимость медикаментозных средств лечения ИБС Антиагреганты (ДАТ) Статины, омакор Бета-блокаторы, ивабрадин Ингибиторы АПФ, БРА Антагонисты кальция цитопротекторы (триметазидин МВ) нитраты, молсидомин, никорандил

Антиагреганты Аспирин мг/сут (пожизненно). Профилактическое назначение инг. протонной помпы, фамотидина и др. гастропротекторов не рекомендуется. Возможно сочетание с НПВС (кроме ибупрофена, блокирующего действие аспирина), если для них есть показания, но в меньших дозах. Аспирин Кардио, Тромбо Асс мг/сут Кардиомагнил (аспирин + гидроксид магния) мг/сут Клопидогрел (плавикс) мг/сут (как альтернатива аспирину – пожизненно, при ОКС, стентировании КА – 75 мг вместе с аспирином в течение года, без стентирования – по крайней мере, не менее 14 суток). Ко-плавикс (75 мг клопидогреля+100 мг аспирина). Дипиридамол? Не использовать, даже в небольших дозах!

РЕКОМЕНДАЦИИ по антитромботической терапии и профилактике тромбозов Американской Коллегии Торакальных Врачей 9-й пересмотр, февраль 2012 г. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ * Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M., et al. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e637S– e668S.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Стабильная ИБС Для пациентов с установленной стабильной ишемической болезнью сердца, в т.ч.: 1 год и более после перенесенного острого коронарного синдрома; с реваскуляризацией миокарда в анамнезе; со стенозом коронарных сосудов >50% при коронарной ангиографии; ишемия миокарда во время нагрузочных проб РЕКОМЕНДОВАНА: Длительная монотерапия клопидогрелем 75 мг/сут или низкими дозами аспирина мг/сут (класс рекомендаций 1А). *Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M., et al. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e637S–e668S.

Плановое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) Для пациентов, подвергшимся плановому ЧКВ с установкой стента, РЕКОМЕНДОВАНЫ: Двойная антитромбоцитарная терапия низкими дозами аспирина мг/сут в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут в течение минимум 1 месяца при установке голометалического стента или 3-6 месяцев при установке стента с лекарственным покрытием (класс рекомендации 1А). * Vandvik P.O., Lincoff A.M., Gore J.M., et al. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e637S–e668S.

Но… 59,2% пациентов досрочно прекращают лечение клопидогрелем из-за высокой стоимости. Вспомнить про Зилт, Плагрил, Эгитромб, Лопирел

Непрямые антикоагулянты Перенесшим обширный переднебоковой ИМ с риском ТЭО. При постоянной форме мерцания предсердий. При постинфарктном кардиосклерозе с тромбом в области рубцового поля (ЭхоКГ) в сочетании с малыми дозами аспирина ( мг) и под контролем МНО (2,0-3,0) минимум 3 месяца или пожизненно (при ФП и протезах клапана). С установленным стентом - + клопидогрел (4 недели, если стент без лекарственного покрытия, не менее года - при стенте с лекарственным покрытием). После АКШ – пожизненно аспирин. Непрямые антикоагулянты – только по специальным показаниям.

Статины Для назначения статинов не нужно измерять холестерин, достаточно самого факта наличия ИБС!

Статины в России Треть пациентов с ИБС получают статины, но лишь немногие (1 из 10 – данные Москвы) из них достигают рекомендованных целевых уровней

Целевые уровни гиполипидемической терапии для лиц с документированным атеросклерозом и высоким риском его осложнений (ммоль/л) Общий холестерин < 4 ХС ЛПНП < 1,8 ТГ < 1,7 ХС ЛПВП > 1,2(ж) > 1,0(м)

Наиболее рекомендуемые статины Можно начать с симвастатина (зокор, симвакард, симло, овенкор) до 40 мг, но наибольшую доказательную базу имеет: Аторвастатин (аторис, торвакард) – мг после ужина, на ночь Розувастатин (крестор, мертенил) – мг в любое время суток

Суперстатины! Розувастатин ( Мертенил-Гедеон Рихтер, Тевастор), Питавастатин 1- 8 (4) мг. Розувастатин мг эффект «рубанка» ( уменьшение толщины комплекса «интима/медиа). По данным исследования STELLAR (2003), 10 мг стартовой дозы розувастатина практически перекрывают эффект максимальных доз других статинов.

Антилипидные эффекты статинов Стабилизация бляшки за счёт - снижения захвата и окисления ХС ЛПНП; - мобилизации и удаления ХС из липидного ядра бляшки.

Плейотропные эффекты статинов Стабилизация бляшки (укрепление фиброзной покрышки за счёт ингибирования металлопротеиназ) Устранение эндотелиальной дисфункции за счёт увеличения биоактивности NO Даун-регуляция рецепторов к АII (подтип АТ 1 ) Антигипертензивный через даун- Диуретический регуляцию Антипролиферативный рецепторов Антитромбогенный (снижение выработки тромбина) Антиоксидантный Противовоспалительный

Плейотропные эффекты статинов Иммуномодулирующий (увеличение количества Т-лимфоцитов) Снижение выработки ФНО Повышение минерализации кости Уменьшение литогенности желчи

Nota bene! Терапия статинами пожизненная. Титрация дозы статинов с интервалом в 1 мес. Комбинация статинов с эзетимибом (Инеджи) при недостаточной эффективности Целевой уровень ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л).

Ингибитор обратного всасывания ХС Эзетимиб (эзетрол) мг Предназначен для комбинированной терапии со статинами Эзетимиб 10 мг + аторвастатин 20 мг = аторвастатин 80 мг. Эзетимиб + симвастатин = ангиопластика (по течению, осложнениям и исходам). Инеджи (Inegy) – 10 мг эзетимиба мг + 20 мг симвастатина. Эта комбинация «переигрывает» розувастатин.

Безопасность лечения статинами Отсутствие признаков активного заболевания печени: нет гипербилирубинемии, АСТ, АЛТ не выше трёх верхних пределов нормы, нет миопатии и рабдомиолиза (КФК не выше 10 верхних пределов нормы). При хронических заболеваниях печени, неалкогольном жировом гепатозе/ стеатогепатите добавить урсосан.

Фибраты (производные фиброевой кислоты) Показания: гипертриглицеридемия (особенно при пониженном ХС ЛПВП и МС) Противопоказания: ЖКБ, гепатит, беременность Осторожность при ХПН Совместно со статинами – контроль КФК! Преп-т Другое название Дозы Беза фибрат Безалип 200 мг 2- 3 раза Гемфиб розил 600 мг 2 раза Ципро фибрат Липанор 100 мг 1- 2 раза Фено фибрат Липантил - М 200 мг 1 раз

Новая лекарственная форма фенофибрата Трайкор (145 мг 1 раз в сутки): Снижение ТГ (на 44%) Повышение уровня ХС-ЛВП (на 20%) Снижение ЛОНП (на 51%) Противовоспал., антитромб. эффекты, улучшение функции эндотелия. Снижение риска макрососудистых и микрососудистых осложнений СД. Исследование FIELD

Трайкор особенно показан при ИБС+МС/СД Снижает прогрессирование ретинопатии на 79% Достоверно снижает микро- и макро- альбуминурию. Препятствует возникновению и развитию нейропатии Имеет высокий профиль безопасности в сочетании со статинами

Никотиновая кислота Препарат доза Липидные показания Клинические предпочтения Побочные эффекты Противопо- казания Ниацин 2-6 г ГиперХС до 6,5 ммоль/л, гиперТГ до 4,6 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1 ммоль/л ИБС, ИБГМ, перифери- ческий атероскле- роз Дисфунк- ция ЖКТ, покрасне- ние кожи, гипергли- кемия, гипербета урикемия Заболева ния печени, язвенная болезнь, сахарный диабет, подагра Эндура цин 1-2 г

Исследования IN-PRACTICE, SHARP показали большую эффективность комбинированной терапии

Полиненасыщенные жирные кислоты Омакор 1 г: ЭПК ДГК Токоферол

Эффекты омакора GISSI-Prevenzione: омакор в течение 42 мес. перенесшим ИМ снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой смертности на 30%, ВС на 45%. За счёт чего? 1. Гиполипидемический эффект (при недостаточном эффекте фибратов и никотиновой кислоты в отношении ТГ, единст- венное средство для снижения альфа-липопротеина!) 2. Антиаритмогенный эффект (стабилизация трансмембранных ионных каналов). 3. Антиагрегантный эффект (синтез тромбоксана А2 и лейкотриена В4). 4. Противовоспалительный эффект (синтез провоспалитель- ных цитокинов). GISSI-Prevenzioni Investigators. Lancet 1999, 354,

Эффекты омакора Антиаритмогенные эффекты омакора достигаются за счёт: 1. Модуляции работы ионных каналов 2. Восстановления мембран КМЦ 3. Удлинения эффективного рефрактерного периода 4. Восстановления электрической стабильности клетки 5. Подавления механизма «ри-энтри» GISSI – Heart Failure: добавление 1 г омакора к любой терапии дополнительно снижало риск смерти от любых причин на 9%

Другие эффекты омакора Улучшение внутрисердечной гемодинамики (снижение миокардиального стресса) Улучшение функции эндотелия Стабилизация бляшки Антипролиферативный эффект, повышение выживаемости шунтов

Этиловые эфиры омега-3 ПНЖК Включены в рекомендации ЕОК (лечение ОИМ с подъёмом ST – 2003, лечение стабильной стенокардии -2006, профилактика ВС – 2003). Включены в рекомендации АСС/АНА (вторичная профилактика сосудистых осложнений атеросклероза – 2006 Включены в объединённые рекомендации АСС/АНА/ESC 2011 по лечению ЖНР и профилактике ВС

Экстракорпоральные методы лечения (при семейной гиперхолестеринемии) Иммуносорбция ЛНП (аферез ЛНП) Каскадная плазмофильтрация Плазмаферез

Кому – бета-блокаторы? 1. Всем при отсутствии противопоказаний 2. Особенно перенесшим ИМ Какие? Селективные, без ВСА: При сохр. ФВ – метопролол (сукцинат), бисопролол, пропранолол, небиволол При сниж. ФВ – карведилол

Свойства бета-блокаторов Селективность (метопролол, бисопролол, небиволол) ВСА (отсутствует у всех рекомендованных) Сосудорасширяющий эффект (карведилол, небиволол) Липофильность (пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол) – не имеет клинического значения Период полувыведения: бисопролол – до 15 ч., эсмолол – 9 мин.

Клинические эффекты бета- блокаторов Антиишемический Антигипертензивный Антиаритмический Положительный инотропный

Клинические эффекты бета- блокаторов Эффект бета-блокаторов тем больше, чем выше исходные тонус СНС и ЧСС Оптимум эффекта при достижении ЧСС целевого уровня: в мин 50 и менее (при отсутствии блокады)

Внимание: небиволол (небилет) Эндотелиальная дисфункция – триггер и медиатор повреждения эндотелия и последующего атеротромбоза коронарных артерий. Небилет – бета-блокатор, уменьшающий эндотелиальную дисфункцию. Небилет заменяет два антиишемических препарата: бета-блокатор и нитрат. Небилет оптимален при сочетании ИБС и АГ.

Характеристика некоторых бета- блокаторов Препарат Селект-ть ВСАДругие названия Дозировка (мг) Пропранололнет Обзидан, анаприлин х 4/сут Метопролол Бета-1 нет Беталок-ЗОК, эгилок, корвитол х 2/сут Бисопролол Бета-1 нет Конкор, бисогамма 10/сут Надололнет Коргард 40-80/сут Пиндололнетесть Вискен 2,5-7,5 х 3/сут Небиволол Бета-1 нет Небилет 2,5-5/сут Карведилол Бета-1 нет Дилатренд, акридилол х 2/сут

Кардиоселективность современных БАБ (Исследование на экспрессированных, меченных радиоизотопами бета-рецепторах рекомбинантных клеток человека) C.Smith & M.Teitler, : 2

Влияние на липидный спектр В течение всего периода приема Конкора не было статистически значимых изменений в липидном спектре по сравнению с исходными значениями Fothz G., et al., 1986

Отсутствие клинически значимого эффекта на уровень гликемии при сахарном диабете Janka H.U., 1986 «При приеме бисопролола не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных антидиабетических средств»

Контроль ЧСС покой нагрузка (или 75% от ЧСС пороговой мощности)

Побочные эффекты бета- блокаторов Депрессия? Влияние не выявлено Усталость? Незначительна Нарушения половой функции? Возможны Синдром отмены

NB! На жизнь человеку отпущен ресурс до 4 млрд сокращений сердца. При тахикардии ресурс вырабатывается быстрее.

Новая альтернатива бета-блокаторам и недигидропиридиновым антагонистам кальция Ивабрадин (кораксан) – селективный ингибитор ионных токов через мембраны пейсмекерных клеток СУ, снижающий ЧСС без покушения на проводимость и сократительную функцию миокарда. Дозы – 5 мг и 7,5 мг 2 раза в день во время еды Показания: стабильная стенокардия у пациентов с нормальным синусовым ритмом и ЧСС свыше 70 в мин, недостаточный эффект или противопоказания к ББ, ХСН ишемического генеза.

Исследование BEAUTI FUL (2008) Назначение кораксана больным стабильной стенокардией с дисфункцией ЛЖ и ЧСС > 70 в мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и потребность в реваскуляризации на 30%. f

Эффекты ивабрадина (кораксана) Уменьшение потребности в кислороде. Увеличение доставки за счёт удлинения диастолы. Оптимизация вегетативной регуляции за счёт снижения активности нейрогормонов. Уменьшение плотности и чувствительности рецепторов к АII. Снижение выработки факторов роста. Уменьшение фиброза миокарда.

Механизм действия кораксана дельта RR Снижение ЧСС Селективное подавление ионных Замедление СДД токов

R R Время (t) Время (t) диастола КОРАКСАН улучшает перфузию сердцасистола диастола Изоволюмическая релаксация Период наполнения систола Изоволюмическая релаксация CORAX БАБ Период наполнения + t - t- t замедляетзамедляет сохраняетсохраняет систола Изоволюмическая релаксация диастола

Снижение риска основных коронарных событий у больных ИБС при ЧСС > 70 в мин на приёме кораксана Адаптировано из Fox K, et al. Lancet on line текущая терапия+ Кораксан Текущая терапия + плацебо RRR Госпитализации по поводу ИМ или нестабильной стенокардии - 22% P =0.023 Реваскуляризация сердца - 30% P =0.016 Относительный риск - 36% P =0.001 Госпитализации по поводу фатального и нефатального ИМ

Но дело не только в ЧСС… Ивабрадин улучшает работу сердца, даже если ЧСС меньше 65 уд/мин. Более оптимальная диастола при той же ЧСС. Назначать ивабрадин сразу, не дожидаясь эффекта от титрования бета-блокаторов.

КООРДИНАТОР: Пр. Карпов Ю. А. Добавление Кораксана в комплексную терапию стабильной стенокардии в повседневной клинической практике позволяет получить более выраженный антиишемический и антиангинальный эффект, эффективнее контролировать ЧСС улучшить качество жизни больных с ИБС в большей степени, чем титрование ББ.

Nota bene! При недостаточном эффекте кораксана – комбинация кораксана и бета- блокатора Исследования ASSOCIATE, КОНТРОЛЬ

Противопоказания к кораксану КШ ОИМ АД < 90/50 мм рт. ст. Тяжёлая печёночная недостаточность СССУ СА блокада Наличие искусственного водителя ритма Нестабильная стенокардия АВ блокада 3 степени Беременность, лактация

Назначить антиангинальные препараты, уменьшающие ЧСС* I f –ингибитор Кораксан Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) Проверить находится ли ЧСС в пределах целевых значений (ЧСС ударов в 1 мин) Алгоритм антиангинальной терапии больного стабильной стенокардией с ЧСС > 60 уд/мин Увеличить дозы -блокатора или I f -ингибитора Продолжить терапию без изменений Рассмотреть вопрос о реваскуляризации миокарда (ангиопластика или коронарное шунтирование) Комбинировать уменьшающую ЧСС терапию с дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами пролонгированного действия, метаболическими миокардиальными цитопротекторами (Предуктал МВ) -блокаторы Симптомы сохраняются нет *выбор зависит от клинической ситуации (АГ, ИМ в анамнезе, наличие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, аритмии, бронхиальной астмы) и переносимости терапии да Увеличить дозы недигидропиридиновых АК Оценить эффективность антиангинальной терапии Нет эффекта Есть эффект Назначить комбинацию -блокатора и If -ингибитора Есть эффект нет Этап 1Этап 2Этап 3 Симптомы отсутствуют Продолжить терапию без изменений Симптомы сохраняются

Кому – антагонисты кальция? 1. Вариантная стенокардия 2. Недигидропиридиновые (ретардные верапамил, дилтиазем) - тем, кому нельзя бета-блокаторы 3. Дигидропиридиновые (ретардные формы) – тем, кто плохо переносит нитраты, кто имеет СССУ, АВ блокаду 2-3 степени, брадикардию

Клинические эффекты антагонистов кальция Антиишемический Антигипертензивный Органопротективный (нефропротектор) Антиатерогеннный Антиаритмический Снижение давления в ЛА (дигидропиридины) Дилятация бронхов (дигидропиридины) Снижение агрегации ТЦ

Характеристика некоторых антагонистов кальция Препарат Другое название Дозировка Нифедипин: умеренно пролонг. значительно пролонг. адалат SL, кордафлекс-ретард, коринфар-ретард осмо-адалат, кордипин XL, нифекард ХL, фелодипин, исрадипин-ретард мг/сут мг/сут 2,5-10 мг х 2/сут Амлодипин Лацидипин Лерканидипин Норваск, нормодипин Лаципил 5-10 мг/сут 2-4 мг/сут мг/сут

Недигидропиридиновые антагонисты кальция Препарат Другое название Дозировка Дилтиазем- ретард Кардизем, кардил, алтиазем мг/сут Верапамил- ретард Изоптин, финоптин, лекоптин мг/сут

Антиатерогенный эффект антагонистов кальция адгезии моноцитов пролиферации и миграции ГМК депонирования эфиров ХС агрегации ТЦ высвобождения факторов роста продукции супероксида перекисного окисления липидов синтеза коллагена оттока ХС

Кому – нитраты? Купирование приступа стенокардии и ОКС. Если нельзя начать с ББ. Вместе с ББ. Если ББ неэффективны. Вместе с верапамилом/дилтиаземом, если нельзя ББ. «Плавающий порог» ТФН. Вариантная стенокардия. Систолическая дисфункция ЛЖ (ХСН ишем. генеза и стенокардия). Митральная регургитация. ИСАГ у пожилых (ИСМН уменьшают эффекты отражённой пульсовой волны).

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства Нитроглицерин Изосорбида динитрат (нитросорбид) Изосорбида 5-мононитрат Молсидомин (корватон) Никорандил

Механизм действия нитратов Замещение NO (ЭФР) Ингибирование тока Ca Усиление образования простациклина Вазодилятация, разгрузка сердца коронародилятация

Биодоступность нитратов НГ ИСДН ИС5МН 100% 100% 100% Всасывание из ЖКТ Метаболизм в печени 1% 25% 100% Биодоступность

Толерантность к нитратам Причины: Активация контррегулирующих систем Увеличение продукции супероксидного аниона (разрушение NO) Уменьшение плотности и сродства рецепторов к нитратам

Профилактика и устранение толерантности к нитратам Увеличить дозу Отменить на 3-5 суток (возможен синдром отмены!) Прерывистый приём с периодом 8-12 часов, свободным от нитратов (практически – наиболее эффективно) Превентивный приём короткодействующих нитратов только перед предстоящей нагрузкой Альтернативная терапия молсидомином Другие способы: донаторы SH-групп, иАПФ, антиоксиданты (витамины Е,С)

Другие нежелательные эффекты нитратов Синдром отмены (даже при привыкании) Синдром рикошета (отрицательного последействия) Нарастание гипоксемии у больных с заболеваниями лёгких При длительном применении высоких доз, особенно у больных с нарушенной функцией печени, возможна метгемоглобинемия

Противопоказания к нитратам Абсолютные: непереносимость, аллергия, гипотензия, гиповолемия, ИМ ПЖ, тампонада сердца, тяжёлая цереброваскулярная недостаточность, инсульт, повышенное внутричерепное давление, выраженная тахикардия или брадикардия при ОИМ, силденафил давностью приёма меньше суток Относительные: недавняя травма головы, выраженный митральный и аортальный стеноз, ГКМП, ПМК, констриктивный перикардит, лёгочное сердце и артериальная гипоксемия, тяжёлая анемия.

Критерии эффективности нитратов 1. Появление умеренной головной боли. 2. Увеличение ЧСС на 8-10 уд/мин. 3. Снижение САД на мм рт. ст. 4. Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии. 5. Повышение толерантности к ФН. 6. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом мониторировании ЭКГ.

Фармакодинамика некоторых нитратов Препарат Разовая доза Начало действия Продолжи- тельность Нитроглицерин 0,3-0,8 мг 2-5 мин мин Изосорбида динитрат, табл. 2,5-10 мг 5-20 мин мин Изосорбида динитрат, спрей 1,25-2,5 мг (1-2 дозы) 1-2 мин мин Изокет-ретард мг мин часа Изосорбида 5-мононитрат- ретард мг мин часа

Аэрозоль с насосом и дозатором (нет фреона) Прозрачный стеклянный флакон Индикатор маленького остатка Содержание флакона 15 мл раствора 375 мг ИСДН Этанол 89.6 об. % Пропиленгликоль ИЗОКЕТ ® -- спрей

Кардикет ® ретард табл. ретард 20/40/60 мг и капсулы ретард 120 мг Показания к назначению: Длительное лечение ИБС: профилактика приступов стенокардии. Последующее лечение инфаркта миокарда при сохраняющейся стенокардии. Хроническая сердечная недостаточность (в сочетании со стенокардией)

Молсидомин (корватон) – альтернатива нитратам Молсидомин 2 мг Молсидомин форте 4 мг Молсидомин ретард 8 мг Свойства: 1. Нитратоподобный эффект 2. Возможность сублингвального приёма 3. Не провоцирует толерантность 4. Дезагрегантный эффект

Никорандил (Коронель – ПИК-ФАРМА) - нитратоподобный эффект + активация АТФ- зависимых калиевых каналов Расширяет коронарные артерии и вены Воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования Восстанавливает кровоток в зонах ишемии и no-reflow Предотвращает перегрузку КМЦ ионами кальция Снижает эффекты симпатической н. системы Уменьшает агрегацию тромбоцитов Стабилизирует атеросклеротическую бляшку Для купирования и профилактики приступов стенокардии при противопоказаниях или плохой переносимости БАБ и АК Купирование: 20 мг под язык до рассасывания (не проглатывать!) Профилактика: мг раза в сутки

Эффективность никорандила Доказана крупномасштабными РКИ IONA (5126), JCAD (5116), Sakata Y (1846) Достоверно снижает риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений при ИБС, в т. ч. после ОИМ. Включён в рекомендации NICE (2011), в Российские рекомендации по кардиоваскулярной профилактике 2011 г.

Тактика терапии нитратами I ФК – спрей-формы только по факту и/или перед предсказуемыми приступами II ФК – нитроглицерин за 5 мин или нитросорбид за 30 мин перед предполагаемой физической нагрузкой III ФК – изокет-ретард или мононитраты утром IV ФК – изокет-ретард или мононитраты утром и вечером

Комбинированная антиишемическая терапия Возможные комбинации: Бета-блокаторы + нитраты? К хорошо подобранным бета- блокаторам (+ кораксан) нитраты ничего не добавляют. Бета-блокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция: «Логимакс» = метопролола сукцинат («Беталок ЗОК») + фелодипин Конкор + оликард-ретард + лаципил? Любой антиангинальный препарат + триметазидин МВ

Ингибиторы АПФ в лечении ИБС Являясь независимыми кардиопротекторами, имеют массу полезных эффектов у больных ИБС, особенно в сочетании с ХСН ишемического генеза, АГ и СД. Наиболее доказанные – рамиприл, периндоприл (2,5 – 10 мг). При плохой переносимости – АРА (кандесартан, валсартан). Сочетание ИАПФ и АРА даже в малых дозах не рекомендуется (исследование Ontarget: телмисартан + рамиприл -> провокация в 8-11% случаев онкопатологии!).

Оптимальный профиль тканевой специфичности Липофильный Гидрофильные ингибитор АПФ ингибиторы АПФ Престариум А лизиноприл эналаприл каптоприл Парнавел (Озон)

Особенности лечения кардиального синдрома Х Статины Стандартная антиишемическая терапия с оговорками в отношении нитратов Ингибиторы АПФ Эстрогензаместительная терапия Комбинация противотревожных средств и антидепрессантов (атаракс + сертралин, имипрамин) Иногда - эуфиллин

Заместительная гормональная терапия в постменопаузе ЗГТ и ралоксифен неэффективны в первичной и вторичной профилактике ИБС у женщин (HERS, WEST, ERA, WHI, RUTH, MORE)!

Алгоритм АНА (1999) A – aspirin, antiischemic remedies B – beta-blokers, Blood Pressure Control C – Cholesterol Control D – Diet, Diabet Treatment E – Education

Пресловутая «метаболическая» терапия? Креатинфосфат (неотон), рибоксин, L-карнитин, коэнзим Q10, синтетические витамины и антиоксиданты – неэффективны в лечении ИБС!

«Революция Коперника» проф. Марзилли Ишемия КМЦ Стеноз Тромбоз Спазм Увел. ЧСС Гипертрофия ЛЖ

Пресловутая «метаболическая» терапия? М иокардиальный цитопротектор Триметазидин МВ (предуктал МВ, антистен МВ)! Тормозит окисление жирных кислот, требующее больше энергии, чем окисление углеводов Усиливает гликолиз Встраивая ДЦ СЖК в фосфолипидный слой мембран КМЦ, восстанавливает стабильность и барьерную функцию мембран (цитопротектор) Препятствует апоптозу и агрегации ТЦ, блокируя определённые каналы для кальция Усиливает эффекты пре- и посткондиционирования Уменьшает оглушение, оптимизирует выход из гибернации

Роковая роль мега-поры митохондриальной мембраны Открытое состояние мега-канала с транзиторной проницаемостью во время ишемии / реперфузии способствует некрозу / апоптозу в условиях гибернации и оглушения ишемизированных клеток. Триметазидин, как мембранный протектор, ограничивает открытое состояние «мега-поры», препятствуя неблагоприятным эффектам гибернации и оглушения (фармакологическое пре- и пост кондиционирование)

Триметазидин МВ (Предуктал МВ, Антистен МВ) до и после КШ Назначение Предуктала МВ накануне КШ позволяет ограничить ишемическо-реперфузионное повреждение в послеоперационном периоде, что проявляется в меньшей частоте проявлений ишемии миокарда, снижении количества гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости. Дальнейший прием Предуктала МВ обеспечивает не только улучшение систолической функции ЛЖ, повышение толерантности к нагрузке у больных ИБС, но и приводит к меньшим материальным затратам при трехлетнем ведении данной категории пациентов. Ю.М. Лопатин, Е.П. Дронова Кардиология 2009; 2: 15-21

Предуктал МВ улучшает выживаемость больных ИБС Предуктал МВ достоверно увеличивает выживаемость больных ИБС с ишемической кардиопатией при наблюдении в течение 2 лет (92% Vs 62% в группе плацебо) EL-Kady T et al. Am J Cardiovosc Drugs 2006, 4, Предуктал МВ достоверно улучшает выживаемость больных ИБС при наблюдении в течение 4 лет (общая смертность в группе Предуктала МВ снизилась на 17% Vs 39% в группе плацебо). Di Napoli P et al; J Cardiovascular Pharmacol; 2007 В исследовании METRO Предуктал МВ, в отличие от нитратов, никорандила и антагонистов кальция, достоверно улучшает выживаемость пациентов с ИБС на 64%. Iyengar S, Rosano GMC. Am J Cardiovasc Drugs. 2009; 9 (5):

Ещё один полезный эффект триметазидина МВ На комбинированной антиангинальной и антигипертензивной терапии у больных ИБС существует угроза чрезмерного снижения АД (ДАД) и ухудшения коронарной перфузии. Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст.! Добавить триметазидин МВ!

Алгоритм лечения стенокардии Подтверждённый диагноз стабильной стенокардии Бета-блокаторы Статины ИАПФ Аспирин противопоказаны? противопоказан Нет Да Нет Да Назначить Назначить Назначить Назначить бета-блокаторы ндгп АК или кораксан аспирин клопидогрель Есть эффект Нет эффекта Продолжить Добавить Продолжить Добавить Снижение, утрата приём ББ дгп АК или приём нитраты эффекта нитраты Добавить триметазидин Снижение, утрата эффекта Реваскуляризация (ЧТКА, АМКШ)

Самопомощь при стенокардии (обучить пациента!) Если боль возникает во время нагрузки, немедленно прекратить её и по возможности удобно, без напряжения сесть с опущенными ногами. Если боль – в покое, лёжа, сразу же сесть удобно, без напряжения с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха. Принять нитроглицерин п/я или (лучше) впрыснуть (не вдыхая) спрей-форму нитроглицерина или изосорбида (при необходимости повторно через 3 мин). Если боль не проходит, незамедлительно вызвать СП. Как можно раньше разжевать мг аспирина. Как можно раньше принять пропранолол или метопролол внутрь (при отсутствии п/показаний). Дополнительно – 1 таблетку триметазидина (предуктал МВ).

Относительные противопоказания к КАГ ХПН. Аллергические реакции на контраст, непереносимость иода. Выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия. Интоксикация гликозидами, гипокалиемия. Лихорадка, острые инфекции, эндокардит. Тяжёлое основное некардиологическое заболевание Декомпенсированная СН, ОЛ

Хиругические методы лечения ИБС АКШ: при стенозе ствола ЛКА более чем на 50% или устьевых стенозах ПНА и ОА, при проксимальных стенозах 3-х основных артерий, при одно- или двухсосудистом поражении с тяжёлым проксимальным стенозом ПНА, при многососудистом поражении с дисфункцией ЛЖ и/или СД. ТБКА (ЧТКА)

Рефрактерная стенокардия Определение: наличие объективных показателей ишемии миокарда; тяжелые клинические симптомы (3-4 ФК); отсутствие эффекта от всех известных терапевтических средств в максимально переносимых дозах на протяжении более 3 мес. Недоступность ЧТКА и АКШ

Проблема персистенции стенокардии Отдалённый прогноз в отношении больших кардиальных событий почти одинаков у получающих медикаментозную терапию и перенесших ТБКА и АКШ.

Причины персистенции стенокардии после реваскуляризации 1. Неполная реваскуляризация. 2. Стеноз шунта, стента. 3. Прогрессирование атеросклероза в интактных артериях. 4. Нарушения микроциркуляции в коронарном русле. 5. Компрессионные эффекты.

Проблема: рестеноз в стенте (гиперплазия неоинтимы) Хуже лечится (отсутствие эффекта при непокрытых металлических стентах – до 45%, при стентах с лекарст. покрытием – 4-12%). Что делать? Внутристентовая баллонная ангиопластика, рестентирование (стент в стент), брахитерапия, лазерная ангиопластика, ротационная атероэктомия. Наиболее рекомендуемы: имплантация стента с лекарст. покрытием (Cyfer), повтор. ЧТКА баллоном, покрытым цитостатиком паклитакселем, биодеградирующие стенты.

Алгоритм лечения рефрактерной стенокардии Рефрактерная стенокардия Вторичные причины? нет (анемия, гипертиреоз, инфекции и т. д.) есть макс.терапия 3 классами? лечить канд. на ЧТКА/АКШ? нет да нет да реваскул-я одна из нижеследующих стратегий:

Лечение рефрактерной стенокардии Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация; Стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation); Усиленная внешняя контрпульсация (enchanced external counterpulsation); Стимуляция ангиогенеза (интрамиокардиальное введение эндотелиального фактора роста (VEGF); Ударно-волновая терапия сердца (механическое воздействие акустической волны как стимул высвобождения вазоактивных субстанций); Экстракорпоральная гемокоррекция (криоаферез, каскадная плазмофильтрация, лазеротерапия, УФО аутокрови).

Регенеративная терапия: неоангиогенез и трансплантация клеток Нервная ткань Кератиноциты Эритроциты Клетки- Гранулоциты предшественники Тромбоциты Клетки- СК предшественники миоциты (скелетные, КМЦ) Клетки- предшественники Остеоциты Гепатоциты Хондроциты Клетки эндотелия

Варианты стволовых клеток (СК) Эмбриональные (5-7 суток) и фетальные СК (5-12 недель). Преимущества – плюрипотентность. Недостатки – этические и юридические препятствия к получению, риск отторжения, необходимость иммуносупрессии, риск тератокарциномы, риск аритмии, невозможность клинического использования. Региональные СК. Преимущества – лёгкость получения, отсутствие юридических и этических препятствий, уни- би- и плюрипотентность, пластичность, клиническое применение реализовано. Недостатки – сложность специфической идентификации, уменьшение числа клеток с возрастом пациента.

Исследование STAR-Heart Интракоронарное введение стволовых клеток устойчиво повышает ФВ, уменьшает смертность. Стволовые клетки и клетки-предшественники закрывают надрыв нестабильной бляшки, Предотвращая развитие ИМ Установлен паракринный эффект стволовых клеток – «пробуждение» спящих КМЦ.

Диспансерное наблюдение Все больные стабильной стенокардией должны состоять на диспансерном учёте. Выделить группу высокого риска (ИМ в анамнезе, нестабильные периоды, частая безболевая ишемия, серьёзные аритмии, СН, тяжёлые сопутствующие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом). Наблюдение кардиолога (терапевта) 1 раз в 6-12 мес. с ежегодным проведением обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагруз. пробы, липидный спектр, по показаниям – ХМ ЭКГ, СМАД), коррекцией лечения и факторов риска. Коронарные клубы.

Психосоматическая коррекция при ИБС У перенесших ИМ – тревога, депрессия, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Наиболее рекомендуем – адаптол: - анксиолитик, - стресс-протектор, Не имеет «поведенческой - вегетостабилизатор, токсичности» - антиастеник.

Профилактика ИБС 1. Первичная(ещё нет ИБС, но есть ФР): - нейтрализация ФР, скриннинг здоровых лиц с ФР каждые 5 лет - аспирин мг при высоком риске ССО (шкала SCORE), статины при дислипидемии. Скрининг ИБС лицам определённых профессий 2. Вторичная: - адекватная терапия ИБС и сопряжённой патологии

Шкала SCORE

Познание ограничено, Природа бесконечна. Ограниченному гнаться за бесконечным опасно. Чжуан Цзы