ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ Клиническое значение стресс- эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца Алехин Михаил Николаевич

Оценка локальной сократимости левого желудочка методом двухмерной эхокардиографии Оценка локальной сократимости левого желудочка методом двухмерной эхокардиографии на фоне дозированной нагрузки на фоне дозированной нагрузки с целью выявления ишемии и/или жизнеспособности миокарда с целью выявления ишемии и/или жизнеспособности миокарда Стресс-эхокардиография (определение)

Классический «ишемический каскад» 5 5 Норма 20%50%75%90%100% 3 2 1,5 1 Перфузии Функции ЭКГ Стенокардия Нарушение КА Коронарный резерв

Чувствительность и специфичность нагрузочных проб в диагностике ишемии миокарда Перфузии Функции ЭКГ Стенокардия

Основные виды нагрузок и варианты проведения пробы при стресс-ЭхоКГ С физической нагрузкой Тредмил Тредмил ВЭМ (лежа, сидя) ВЭМ (лежа, сидя) С фарм. препаратами Дипиридамол Дипиридамол Добутамин Добутамин Эргоновин Эргоновин Другие ЧПЭС ЧПЭС Холодовая проба Холодовая проба Проба с гипервентиляцией и др. Проба с гипервентиляцией и др.Комбинированные Дипиридамол + добутамин Дипиридамол + добутамин Дипиридамол + ЧПЭС и др. Дипиридамол + ЧПЭС и др.

Виды стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС (мета-анализ) Noguchi et al., 2005

Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ Программа для стресс-ЭхоКГ

Постнагрузочный вариант ,5-2 Время Протокол Тахикардия Гипервентиляция Мед.помощь

Стресс-ЭхоКГ с тредмилом + стресс-ЭхоКГ с добутамином Физиологичная Безопасная Оценка толерантности к нагрузке Ортопедические и др. заболевания Детренированные пациенты Сопутствующая легочная патология Технические сложности при физической нагрузке Поражение сосудов нижних конечностей Диагностика жизнеспособного миокарда

Показания для проведения Стресс- ЭхоКГ 1. диагностика ишемической болезни сердца 2. оценка прогноза и стратификация риска у больных с установленным диагнозом (например, после перенесенного ИМ); 3. предоперационная оценка риска 4. выявление возможных кардиальных причин одышки при физической нагрузке 5. оценка пациентов после реваскуляризации миокарда 6. определение локализации ишемии 7. оценка степени выраженности клапанных стенозов Stress echocardiography expert consensus statement 2008

Стресс-ЭхоКГ. Области применения Неинформативная ЭКГ Неинформативная ЭКГ БЛНПГ, ЭКС, WPW, депрессия ST более 1 мм, БЛНПГ, ЭКС, WPW, депрессия ST более 1 мм, Сомнительный результат ЭКГ пробы Сомнительный результат ЭКГ пробы Крупноочаговый инфаркт миокарда Крупноочаговый инфаркт миокарда Многососудистое поражение Многососудистое поражение Жизнеспособный миокарда Жизнеспособный миокарда Состояние после реваскуляризации КА Состояние после реваскуляризации КА

Противопоказания Острый инфаркт миокарда (первые 5 суток) Острый инфаркт миокарда (первые 5 суток) Нестабильная стенокардия (высокий уровень риска) Нестабильная стенокардия (высокий уровень риска) Критический аортальный стеноз Критический аортальный стеноз Сердечная недостаточность IIБ-III Сердечная недостаточность IIБ-III ТЭЛА, инфарктная пневмония ТЭЛА, инфарктная пневмония Острый миокардит или перикардит Острый миокардит или перикардит Острая расслаивающая аневризма аорты Острая расслаивающая аневризма аорты Острый тромбофлебит, обострение хр. тромбофлебита Острый тромбофлебит, обострение хр. тромбофлебита Острое инфекционное заболевание Острое инфекционное заболевание ОНМК ОНМК Выраженная дыхательная недостаточность Выраженная дыхательная недостаточность КАК ПРИ ЭКГ ПРОБАХ

Подготовка пациента к проведению стресс-ЭхоКГ информированное согласие информированное согласие максимальная чувствительность достигается отменой антиангинальных препаратов максимальная чувствительность достигается отменой антиангинальных препаратов -блокаторы отменяют за часов -блокаторы отменяют за часов ограничение приема пищи до исследования ограничение приема пищи до исследования установить периферический катетер перед фарм.пробами установить периферический катетер перед фарм.пробами Дипиридамол: за 12 часов до исследования отменить продукты содержащие теофиллин и кофеин: чай, кофе, кола Дипиридамол: за 12 часов до исследования отменить продукты содержащие теофиллин и кофеин: чай, кофе, кола

Стресс-ЭхоКГ. Нормальная реакция Уменьшение полости ЛЖ Увеличение глобальной систолической функции Увеличение сегментарной сократимости

Эхокардиографические признаки ишемии Локальные нарушения сократимости (не менее чем в двух сегментах): глобальные деформация полости расширение полости

1. - норма 2. - гипокинез 3. - акинез 4. - дискинезии Для оценки сократимости ЛЖ 16-сегментарная модель

Выраженность индуцированной ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ Кол-во сегментов с НЛС Степень НЛС Дискинезия Акинезия Гипокинезия Время наступления ишемии от начала пробы (мин) 12345

Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка локализация распространенность

Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (69%) ПКА – 76% ОА – 55% ПНА – 73%

Маркер много сосудистого поражения - отсутствие прироста или снижение глобальной сократимости левого желудочка в ответ на физическую нагрузку исхпик Чувств. – 33% Специф. – 96%

Стресс-ЭхоКГ Локализация Локализация Распространенность Распространенность Выраженность Выраженность ишемии Функциональная значимость стенозов «Симптом-связанная» артерия

Б-ная Х., 50 лет. Стресс-ЭхоКГ с тредмилом. Постнагрузочный вариант пробы. ЧСС Верхушечный доступ КАГ: нет стенозов КА

Подозрение на ИБС ЭКГ информативна Подозрение на ИБС ЭКГ информативна ЭКГ проба Сомнительный результат пробы Сомнительный результат пробы + + Стресс-ЭхоКГ Проба положительная Толерантность Высокая Низкая Проба положительная Толерантность Высокая Низкая КАГ ? Проба отрицательная Толерантность Высокая Низкая Проба отрицательная Толерантность Высокая Низкая Низкий риск ИБС Низкий риск ИБС ? - - Инвазивный кардиолог Кардиолог Кардиохирург + + Стресс-ЭхоКГ Неинформативная ЭКГ Неинформативная ЭКГ Оценка функциональной значимости стенозов

Больной Г., 52 лет с задним инфарктом миокарда и АКШ в анамнезе. Появились приступы слабости при нагрузке. Слабость Верхушечный доступ КАГ: Трехсосудистое поражение коронарного русла с критическим стенозом шунта к ПНА

Б-ной Г., 39 лет. ИБС? Стресс-ЭхоКГ с тредмилом: ухудшение сократимости ЛЖ и элевация ST исхпик исх

Осложнения и побочные эффекты нагрузочных проб 13% - проба остановлена пароксизмы ЖТ в анамнезе увеличивают риск их возникновения во время пробы с добутамином в 35 раз

Летальные исходы во время проб с добутамином (6) 3 случая Острый инфаркт миокарда задней стенки Дискинезия базальных отделов задней стенки Наружный разрыв левого желудочка 2 случая ФЖ 1 – не было дефибриллятора во время пробы на жизнеспособность Еще 1 случай (2008) Тотальный инфаркт миокарда при неизмененных коронарных артериях вследствие фатального криза у больного с недиагносцированной феохромоцитомой (добутамин 40 мкг/кг/мин +0,5 мг атропина)

Результат стресс-ЭхоКГ является независимым предиктором неблагоприятных исходов, увеличивая относительный риск их возникновения в 4,8 раза Отрицательная проба - хороший прогноз (риск смерти и ИМ менее 1% в ближайшие 2 года)

ИБС: дисфункция миокарда (нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ) Необратимые структурные изменения Некроз Фиброз Ремоделирование (аневризма) Обратимые состояния миокарда Оглушенный Гибернирующий Жизнеспособный миокард

миокард с нарушенной сократимостью в покое (ЭхоКГ) сохранивший положительный инотропный резерв (стресс-ЭхоКГ) гибернирующий в результате хронической ишемии после обратимой ишемии вследствие полной коронарной окклюзии оглушенный Стабильная и нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Безболевая ишемия миокарда Ишемическая кардиомиопатия После стенокардии Принцметала Нестабильная стенокардия Острый ИМ с ранней реперфузией После окклюзии во время БАП После кардиохирургических операций с остановкой сердца

Выявление жизнеспособного миокарда позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда оценить прогноз у таких больных

Результаты наблюдения за больными с жизнеспособным и нежизнеспособным миокардом (n=130) [J.Williams et al., 1996]

Проба с добутамином у больного ишемической кардиомиопатией Исходно - ФВ 28% 10 мкг – ФВ 34% 30 мкг – ФВ 46% После пробы – ФВ 27%

Диагностическое значение стресс-ЭхоКГ и до тестовая вероятность ИБС Женщины среднего возраста с типичной стенокардией Пациенты с факторами риска ИБС и измененной ЭКГ Пациенты с факторами риска ИБС и нетипичной стенокардией ACC/AHA, % 80% 60% 40% 20% 0%0%0%0% Мужчины среднего и пожилого возраста с множеством факторов риска ИБС и типичной стенокардией Пациенты без факторов риска ИБС или явно несердечными болями в груди Ложно (+) Ложно (-) Максимальное диагностическое значение стресс-ЭхоКГ

Чувствительность стресс-ЭхоКГ больше в популяциях С много сосудистым поражением При стенозах более 70% диаметра сосуда С перенесенным инфарктом миокарда

Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ и индуцируемость ишемии Неадекватная доза, нагрузка Критерии прекращения пробы Отсроченная регистрация данных Ложно (-) 12% => 24% Чувств. 88% => 76% 40

Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ и ЭхоКГ факторы Неадекватная визуализация Боковая стенка Базальные отделы нижней стенки

Диагностика поражений коронарных артерий у больных с БЛНПГ (мета анализ 55 исследований) Biagini et al., 2006

Стресс-ЭхоКГ у больных после ОИМ Безопасна в ранние сроки после ОИМ Оценка локальной и глобальной функции ЛЖ Выявление и распространенность резидуальной ишемии миокарда –Показана дополнительная прогностическая ценность по сравнению с ЭКГ пробами и ангиографией Основной прогностический фактор после ОИМ – функция ЛЖ в покое Pelikka et al., 2007

У больных после ОИМ Клинические признаки неблагоприятного прогноза: гипотония, СН, постинфарктная стенокардия, невозможность выполнения нагрузки Клинические признаки неблагоприятного прогноза: гипотония, СН, постинфарктная стенокардия, невозможность выполнения нагрузки Симптом лимитированная ЭКГ проба на день Симптом лимитированная ЭКГ проба на день Проба с визуализацией ишемии (стресс-ЭхоКГ) Медикаментозная терапия и реабилитация Медикаментозная терапия и реабилитация КАГ +- Депрессия ST > 1 мм + стенокардия, или при нагрузке до 5 МЕ, или при наличии симптомов СН. Неадекватная реакция АД (САД < 110 мм рт.ст.; или прирост САД менее 30 мм рт.ст.) Депрессия ST > 1 мм + стенокардия, или при нагрузке до 5 МЕ, или при наличии симптомов СН. Неадекватная реакция АД (САД < 110 мм рт.ст.; или прирост САД менее 30 мм рт.ст.)

Стресс-ЭхоКГ у больных после реваскуляризации Позволяет определить рестенозы и окклюзии шунтов Выявить стенозы КА Оценить адекватность реваскуляризации Положительная стресс-ЭхоКГ после БАП – высокий риск возвратной стенокардии После АКШ – реакция КСО и ФВ обладает дополнительной прогностической ценностью по сравнению с клиникой, ЭхоКГ покоя и ЭКГ с нагрузкой Не показано рутинное использование стресс-эхоКГ у бессимптомных пациентов после реваскуляризации

Стресс-ЭхоКГ у больных со стабильной стенокардией Ишемия при стресс-ЭхоКГ выявляется только в 50% случаев Отрицательная стресс-ЭхоКГ – низкий риск СС событий У больных ИБС стенокардия - слабый предиктор количества ишемии миокарда Стресс-ЭхоКГ позволяет объективизировать объем ишемии миокарда и полезна для стратификации риска

Стресс-ЭхоКГ и прогноз при ИБС Низкий риск (<1% в год) Низкий риск (<1% в год) Промежуточный риск (1-3% в год) Промежуточный риск (1-3% в год) Высокий риск (>3% в год) Высокий риск (>3% в год) Наблюдение Реваскуляризация Индивидуальный подход Возраст Эффективность терапии (статины, ИАПФ, бета блокаторы) Комплайнс пациента Индивидуальный подход Возраст Эффективность терапии (статины, ИАПФ, бета блокаторы) Комплайнс пациента Медикаментозная терапия Отрицательная проба Положительная проба

Параметры стратификации риска сердечно- сосудистых осложнений при положительном результате стресс-ЭхоКГ Характер поражения миокарда (добутамин) Marwick et al., 2001 Распространенность Marwick et al., 2001 Увеличение полости ЛЖ McCully et al., 2002 Антиангинальная терапия Доза/нагрузка Скорость восстановления Гомо-/гетеро- зональная ишемия Локализация Elhendy et al., 2002 Смерть, ИМ (5 лет) ПНА 10,8% ПКА/ОА 2,1%

Стресс-ЭхоКГ (фарм.пробы) у больных с предстоящими серьезными сосудистыми операциями Проба отрицательная => операция безопасна Проба положительная Poldermans et al., 1999 Кол-во сегментов с НЛС ЧСС наступления ишемии менее 60% от максимальной операцию отложить, другое вмешательство Бета блокаторы Смерть: бисопролол (3,4%); плацебо (17%) ИМ: бисопролол (0%); плацебо (17%) ЧСС, Время пробы, Доза

Стресс-ЭхоКГ (фарм.пробы) у больных с предстоящими серьезными сосудистыми операциями Проба отрицательная => операция безопасна Проба положительная Poldermans et al., 1999 Кол-во сегментов с НЛС ЧСС наступления ишемии менее 60% от максимальной операцию отложить, другое вмешательство Бета блокаторы Смерть: бисопролол (3,4%); плацебо (17%) ИМ: бисопролол (0%); плацебо (17%) ЧСС, Время пробы, Доза Бета блокаторы должны быть назначены всем больным с предстоящими сосудистыми операциями, если у них выявляется индуцированная ишемия миокарда АСС/АНА 2009

Стресс- ЭхоКГ диагностика ишемии локализация ишемии распространенность ишемии выраженность ишемии функциональная значимость стенозов оценка лечения диагностика жизнеспособности оценка прогноза специальные подгруппы субъективная оценка неадекватная визуализация

Допплер-стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики причины одышки Цель - выявление скрытой диастолической дисфункции левого желудочка, которая указывает на сердечный генез одышки Методы Импульсноволновой допплер трансмитрального кровотока (Е) Импульсноволновое тканевое допплеровское исследование движения фиброзного кольца митрального клапана (е) Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (Е/е)

Е/е в покое < 10: Симптом лимитированная допплер-стресс-ЭхоКГ Е/е в покое < 10: Симптом лимитированная допплер-стресс-ЭхоКГ Алгоритм диагностики причины одышки у пациентов с сохраненной систолической функцией после исключения ишемии миокарда, клапанных пороков и аритмий Е/е в покое > 10 Обусловлена дисфункцией миокарда Обусловлена дисфункцией миокарда Е/е на пике нагрузки > 10 Е/е на пике нагрузки > 10 Е/е на пике нагрузки < 10 Е/е на пике нагрузки < 10 Обусловлена другими причинами ASE/ESE 2009

Допплер стресс-ЭхоКГ исходно пик E/е = 9 E/е = 15 ТМКТД ФК МК 70 7,

Реакция коронарного кровотока на введение дипиридамола В норме (КРК >2) При стенозировании ПНА (КРК < 2)

Спасибо за внимание

Визуальный анализ сократимости (результаты интерпретации данных стресс-ЭхоКГ 6 ведущими центрами Европы) (R.Hoffmann, 1996; 2002) - Положительный результат стресс-ЭхоКГ - Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ 69

Средняя стоимость методов визуализации сердца Pennell DJ et al., 2004 При радионуклидном стресс исследовании с технецием доза сопоставима с проведением 500 грудных рентгенограмм, с таллием – 1000 грудных рентгенограмм Correira M.J. et al., 2005 Безопасность эхокардиографии

Что делать, если ЭКГ пол. ЭхоКГ отр. ЭКГ отр. ЭхоКГ пол. НЛСНЛС КАГ Толерантность, доза, ЧСС Вероятность ИБС по клиническим признакам Информирование пациента

Этапы диагностики ИБС Пациенты с тяжелой формой ИБС Выявление ИБС Уточнение участка поражения перед операцией или для определения терапии В РФ массовая диагностика заканчивается на данном этапе 0,1 стресс Эхо Источник: Росстат, экспертные интервью Медицинский осмотр симптоматика (клинические признаки) тяжесть болезни вероятность ИБС ЭКГ + ИФА отклонения от нормы признаки повреждения миокарда ЭхоКГ характер поражения состояние гемодинамики систологические отклонения Стресс Эхо SPECT Ангиография Количество тестов в РФ, 2011, млн: ,12 0,25 >100 Кобызев Д.В., РОСНАНО, 2012

Схема введения добутамина Время, мин индерал Добутамин мг/кг/мин 12Атропин 1 мг Увеличение сократимости миокарда без существенного увеличения ЧСС и АД => жизнеспособность Увеличение сократимости миокарда, ЧСС и АД => увеличение потребности миокарда в кислороде => ишемия