Совещание Экспертов Всероссийского научного Общества Кардиологов (ВНОК), Национального Общества по изучению Атеросклероза (НОА), Российского общества кардио соматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), по оптимизации терапии стадионами в клинической практике Москва, 9 ноября 2010 года

TM Аторвастатин (ЛИПРИМАР) в клинических исследованиях Ахмеджанов Н.М. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий Ахмеджанов Н.М. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

TM Аторвастатин (n=2,217) Симвастатин (n=4,906) Правастатин (n=5,474) Росувастатин( n=394) мг 20 мг 40 мг 80 мг % снижения ЛПНП Мета -анализ 164 клинических исследований Law et al. Аторвастатин 80 мг/сут снижает ЛПНП на 55%, превосходя по эффективности другие молекулы статинов в максимальних дозировках

Уменьшение смертности и серьёзних СС событий vs правастатин Уменьшение СС событий и инсульта у б- них СД vs плацебо Уменьшение не фатального ИМ и СС исходов vs обычная терапия PROVE IT* ALLIANCE* CARDS* 2 года 3 года 4 года 16 недель Уменьшение повторних ишемических событий, включая инсульт после перенесенного ОКС vs плацебо MIRACL*TNT* Дополнительн ое снижение серьёзних СС событий на дозе аторва 80 мг vs 10 мг Уменьшение числа ИМ, фатальной ИБС, фатального и не фатального инсульта vs плацебо ASCOT-LLA* 5 лет 1 год 1.5 года Уменьшение ТИМ сонних артерий на аторва и без изменений на правстатине Уменьшение ТИМ сонних артерий на аторва. На симвастатине – дальнейшее прогрессирование Замедление прогрессирования Аз на аторва и его развитие на правастатине по ВСУЗИ ARBITER REVERSAL ASAP GAIN Уменьшение объёма Аз бляшки на аторва у б-них с ОКС vs обычная терапия, подтверждённое ВСУЗИ ESTABLISH Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: Schartl M et al. Circulation. 2001;104: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285: Sever PS et al. Lancet. 2003;361: Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357: Taylor AJ et al. Circulation. 2002;106: * Конечные точки Визуализация l IDEAL* Уменьшение не фатального ИМ, серьёзних СС событий и ИБС осложнений на дозе аторва 80 мг vs симва мг Терапия аторва ведёт к незначительному сокращению объёма Аз бляшки vs обычная терапия, по результатам ВСУЗИ (не достоверно) 6 месяцев Клинические исследования с применением Липримара по конечным точкам различной длительности

Доказательная база Липримара с позиций специалиста. Реальная практика назначения статинов в РФ Профессор С.Ю.Марцевич

Хотя прямых сравнений между разными стадионами, назначаемыми в эквивалентних дозах, не проводилось, на сегодняшний день очевидно, что Аторвастатин (Липримар ® ) имеет наибольшую доказательную базу при –Остром коронарном синдроме – нестабильной стенокардии или остром ИМ - (PROVE-IT TIMI 22, MIRACLE); –Сахарном диабете (CARDS); –После перенесенного инсульта (SPARCL). Рекомендации ВНОК по рациональной фармакотерапии больних сердечно- сосудистыми заболеваниями, 2009

Проблема дженериков 1. Не более 10% лекарств в РФ выпускается с использованием GMP. 2. Менее 40% дженериков, продаваемых в РФ, имеют данные биоэквивалентности. 3. Далеко не все дженерики демонстрируют биоэквивалетность…. 4. Имеющимся данным биоэквивалентности не всегда можно доверять…. (Ю.Б.Белоусов). Данные приведены на Круглом столе в Росздравнадзоре, 27 апреля 2009 г.

Результаты опроса практических врачей г. Москвы и г. Воронежа Вопрос: Как вы считаете, почему большинство больних высокого сердечно-сосудистого риска не получает регулярной терапии стадионами? Исследование проведено Секцией рациональной фармакотерапии ВНОК в рамках образовательних программ ВНОК

40 врачей (из 485 обследованних) имели доказанные сердечно-сосудистые заболевания или/и сахарный диабет т.е. имели прямые показания в соответствии с современными клиническими рекомендациями к назначению статинов –Из них статины принимали 5 (12,5%) –Целевой уровень холестерина достигался у 1 (!). Программа «Здоровье и образование врача». Выполнена в гг. в 10 регионах РФ. Включались врачи терапевтических специальностей

Российский опыт применения и безопасность высоких доз Липримара Ежов М.В. НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ», Москва

РКНПК/МЕДСИ: исследование Лп(а)-афереза Открытое, контролируемое, проспективное 18–месячное исследование по оценке влияния ЛП(а)–афереза на динамику коронарного атеросклероза у больних хронической ИБС с высоким уровнем ЛП(а) на фоне стабильной терапии аторвастатином

Исследование Лп(а)-афереза 60 пациентов с ИБС аторвастатин мг+ Лп(а) - аферез n=30 аторвастатин мг n=30 Процедуры 2-4 раза в месяц Визиты через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев Конечные точки % стенозирования коронарних артерий динамика площади атеромы - ВСУЗИ ИМТ сонних артерий

Предварительные результаты по терапии липримаром Все больные (n=50) начинали лечение липримаром 20 мг/сут. У 7 больних (14%) доза была увеличена до 40 мг/сут. Из них у 3 (6%) – не было достигнуто целевых значений ХС ЛНП. У 2 больних (4%) на дозе 20 мг/сут отмечено преходящее увеличение КК> 10 ВПН. Далее продолжают прием Липримара 10 мг/сут.

Заключение В основе ведения больних хронической ИБС лежит оптимальная консервативная терапия. Лечение аторвастатином (Липримаром) в дозировках до 80 мг - эффективный и безопасный метод улучшения прогноза больних ИБС. 14

Адекватные дозы Липримара в различних группах пациентов. А. В. Сусеков ФГУ РКНПК

Пирамида клинических исследований с аторвастатином ( ) 4S AVERT ЛНП % Raal F et al MIRACL CURVES ASCOT-LLA 1995: Nawrocki J, et al 1998: Аторва vs other statins 1999: Аторва 80 vs ангиопластика 2000 Аторва мг СГЛП 2001 Аторва 80 мг (ОКС) 2003 Аторва 10 мг (АГ) 2004 Аторва 80 (ОКС) CARDS 2004 Aторва 10 (CД2Т) REVERSAL 2005 Аторва 10 vs 80 PROVE-IT 2005 Аторва 80 vs C240 TNT 2005 Аторва 80 vs П40 IDEAL Доказательная база Липримара мг/сут формировалась в десятилетие после 4S ( ) Результат: рекомендации NCEP ATP 3.5 (2004); ACC/AHA update 2006 и EAS 2007

Дополнение к NCEP ATP III, 2004 года Результаты 5 мега-трайлов со стадионами HPS, PROSPER, ALLHAT, ASCOT-LLA, PROVE-IT Категория очень-высокого риска ИБС: - ИБС+ 1 большой фактор риска (СД 2 типа) - Плохо контролируемы ФР (например, курение после ИМ) - Метаболический синдром (Тг 2,3 ; ЛВП 1,03 ммоль/л) - Множественные факторы риска -Острый коронарный синдром Уровень ХС-ЛНП 1,8 ммоль/л ( 70 мг/дл) Снижение уровня ХС-ЛНП на 30-40% от исходних значений. Grundy S, et al. Circulation 2004;110:

Липримар в специальних популяциях ОКС СГЛП Пожилые АГ СД2Т Инсульт ИБС АКШ/ТЛАП MIRACL PROVE-IT ASAP TNT IDEAL Subgroups ASCOT CARDS ASPEN SPARCL TNT AVERT IDEAL Subgroups REVERSAL ARMYDA REVERSAL ALLIANCE , , 80 40, 80 Дозы Липримара

Исследование ALLIANCE, расхождение кривых через 12 мес N=2442, титрация до цели ЛНП <2,1 ммоль/л, LSM - 34% снижение риска на 17% Стабильная ИБС M. Koren et al, 2004

Адекватные дозы Липримара Основная доказательная база монотерапии Липримара мг/сут (и других статинов !) получена до 2006 г В 2011 году (EAS Task Force V и NCEP ATP IV ) – целевой уровень ЛНП < 2 ммоль/л у всех больних с ИБС ? Доказательная база до 2006 –обоснование целевых ЛНП, но далеко не все результаты помогут в реализации новых (существующих) рекомендаций. Первичная профилактика мг Умеренный риск 40 мг/сут Высокий и очень высокий риск мг/сут