Гиперосмолярная кома Подготовил студент 628 гр. Павлович И.А.

Определение Гиперосмолярная кома кома, которая характеризуется высокой гипергликемией (45–60 ммоль/л) и выраженной гиперосмолярностью плазмы (от 330 до 500 мосмоль/л), приводящей к обильному осмотическому диурезу с потерей жидкости и электролитов, к сгущению крови и нарушению микроциркуляции в мозге.

Провоцирующие факторы выраженная дегидратация на фоне относительной инсулиновой недостаточности; состояния, вызывающие дегидратацию (рвота, диарея, применение диуретиков, кровотечения, ожоги); гемо- или перитонеальный диализ; состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность (интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина глюкокортикоидами).

Патогенез

Клиника Клиника развивается постепенно, в течение нескольких дней. Вначале появляется сильная нарастающая жажда, полиурия, потом сухость кожи и слизистых, тахикардия, учащенное дыхание без запаха ацетона. Характерны разнообразные нервно- психические расстройства от возбуждения с галлюцинациями и неврологическими нарушениями (судороги, гемипарез, дисфагия и др.) до заторможенности и бессознательного состояния, тромбозы глубоких вен и комплекс осложнений, вызванных гиповолемией (тахикардия, гипотензия, шок).

Диагноз Диагноз гиперосмолярной комы устанавливается на основании повышения осмолярности плазмы, гипергликемии и отсутствии выраженного кетоацидоза (метаболического ацидоза). Осмолярность плазмы (ОП) определяется с помощью осмометров, однако при их отсутствии можно определить косвенным путём, зная концентрацию натрия, глюкозы и мочевины (в ммоль) в плазме крови по специальным формулам.

Диагноз 1. ОП (мосм/л) = Na (ммоль/л) × 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) ОП (мосм/л) = 2 [Na(мэкв/л) + K(мэкв/л)] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 × общий белок (г/л). 3. Эффективная ОП=2 (Na+глюкоза) По сокращённой формуле расчета эффективной ОП показатели мочевины и общего белка не учитываются. Нормальные значения ОП: 285–300 мосмоль/л.

Сравнительная характеристика

Лечение Регидратация производится путем внутривенного введения 0,45% раствора натрия хлорида при уровне Na сыворотки 145–165 ммоль/л со скоростью 1,0 л/ч под контролем динамики выраженности дегидратации, величины артериального давления, центрального венозного давления. При достижении уровня натриемии до 145 ммоль/л, начинаю инфузию 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость инфузии 1-й час 1,5–2,0 л, 2-й и 3-й час по 0,54–1,0 л, последующие часы по 0,25–0,5 л. За сутки вводится до 8–10 литров жидкости. При снижении уровня глюкозы до 14 ммоль/л начинают инфузию раствора глюкозы (5 или 2%, в зависимости динамики осмолярности).

Лечение Инсулинотерапия не является первоочередным патогенетическим мероприятием и должна следовать за регидратационной терапией и коррекцией электролитов. Дезагреганты и антикоагулянты показаны. Гепарин вводят в дозе 6000– ЕД под контролем АЧТВ (возможно использование низкомолекулярных гепаринов). Нет необходимости в коррекции КЩС.