Ведение пациентов с ОКС на амбулаторном этапе А. Л. Черкашина

1. Немедикаментозные методы, обучение в школах, беседы и т. д. 2. Медикаментозное лечение ДАТ Статины Бета-блокаторы ИАПФ(сартаны) Дополнительная терапия

ESC 2017 Guidelines Новые рекомендации Европейского общества кардиологов 2017 года

4 Рекомендации – ключевые топики ESC ДАТ 1 ESC ИМп ST 2 Длительность ДАТ <12 месяцев Укорочение длительности ДАТ <12 месяцев у особых категорий пациентов ШКАЛЫ ОЦЕНКИ РИСКА Рассмотрение шкал риска с целью помочь идентифицировать пациентов для инициации ДАТ и укорочения ДАТ <12 месяцев N/A ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ для >12 месяцев Дифференцирование между ингибиторами P2Y 12 для длительности ДАТ >12 месяцев Идентификация б - го для ДАТ >12 м. Рекомендации по идентификации пациента для продления ДАТ >12 месяцев PRE-TREATMENT Раннее назначение (pre-treatment) ( тикагрелор или клопидогрел ) у пациентов с ОКСбп ST N/A ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ Переключение между ингибиторами P2Y12 в остром и хроническом состояниях N/A ОПЕРАЦИЯ Отмена ингибитора P2Y 12 перед плановой операцией ТРОМБОЛИЗИС Использование мощных ингибиторов при тромболизисе N/A

ESC Обновление рекомендаций : ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДАТ – 12 МЕСЯЦЕВ Обновленные рекомендации ESC ESC Рекомендации: Длительность ДАТ (ЧКВ) 4 : Рекомендация: Ингибиторы P2Y 12 в течение 12 месяцев рекомендованы в добавление к АСК, в отсутствие противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25) Класс I; Уровень доказательности: A ESC Рекомендации: Длительность ДАТ (КТ) 4 : Рекомендация: У пациентов с ОКС, получивших только консервативное лечение, рекомендовано продолжить терапию ингибитором P2Y12 (тикагрелор или клопидогрел) в течение 12 месяцев. Класс I; Уровень доказательности: A ESC Рекомендации: Ведение пациентов с ИМпST 5 : Рекомендация: ДАТ в форме АСК + тикагрелор или прасугрел (или клопидогрел, если тикагрелор или прасугрел недоступны или противопоказаны), рекомендована в течение 12 месяцев после ЧКВ, при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений Класс I; Уровень доказательности: A

ESC Обновление рекомендаций : ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДАТ – менее 12 МЕСЯЦЕВ ESC Рекомендации : Ведение пациентов с ИМп ST 3 Рекомендация : У пациентов, имеющих высокий риск тяжелых геморрагических осложнений, следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами P2Y 12 спустя 6 месяцев Класс IIa; Уровень доказательности : B ESC Рекомендации : Длительность ДАТ ( ЧКВ ) 4 Рекомендация : У пациентов с ОКС и имплантацией стента, имеющих высокий риск кровотечений ( например, риск по шкале PRECISE-DAPT 25), следует рассмотреть прекращение ДАТ спустя 6 месяцев Класс IIa; Уровень доказательности : B ESC Рекомендации : Длительность ДАТ ( КТ ) 4 Recommendation: У пациентов с ОКС и консервативной тактикой ведения, имеющих высокий риск кровотечений ( например, риск по шкале PRECISE-DAPT25) следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 1 месяца. Класс IIa; Уровень доказательности : C

ESC Обновление рекомендаций : ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДАТ – свыше 12 МЕСЯЦЕВ ESC Рекомендации: Длительность ДАТ (ЧКВ) 3 Рекомендация: У пациентов с ИМ и высоким риском* ишемических событий, которые имеют хорошую переносимость ДАТ без геморрагических осложнений, тикагрелор в дозе 60 мг 2 р/сут в дополнение к аспирину в течение более чем 12 месяцев может быть предпочтительнее, чем клопидогрел или прасугрел. Класс IIb; Уровень доказательности: B ESC Рекомендации: Длительность ДАТ ( КТ ) 3 Рекомендация: У пациентов с предшествующим ИМ в анамнезе и высоким ишемическим риском*, которые получают только медикаментозную терапию и переносят прием двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) без развития геморрагических осложнений, может быть рассмотрена терапия тикагрелором 60 мг х 2 р/день в добавление к аспирину в период более 12 месяцев на срок до 36 месяцев Класс IIb; Уровень доказательности: B ESC Рекомендации: Ведение пациентов с ИМп ST 4 Рекомендация: У пациентов высокого ишемического риска, которые переносят ДАТ без развития геморрагических осложнений, может быть рассмотрено назначение ДАТ в виде тикагрелора 60 мг х 2 р/день в добавление к аспирину в период более 12 месяцев до 3 лет Класс IIb; Уровень доказательности: B *Определялось как возраст > 50 лет и наличие по крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии; предшествующий ИМ (ESC STEMI Guidelines 4 ) или второй спонтанный ИМ (ESC DAPT Guidelines 3 ); многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек, что определялось на основании значений расчетного клиренса креатинина <60 мл/мин 3,4

ESC Обновление рекомендаций : ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДАТ – ШКАЛЫ РИСКА ESC Рекомендации: Длительность ДАТ 1 Рекомендация: Можно рассмотреть возможность использования шкал риска, созданных для оценки преимуществ и рисков различных вариантов продолжительности ДАТ Класс IIb; Уровень доказательности: A Однако, рекомендации по длительности ДАТ отмечают: «Ни одна из этих моделей прогнозирования риска не была проспективно проверена в РКИ. Поэтому, их ценность в улучшении результатов пациентов остается неясной» ESC Рекомендации: Длительность ДАТ (ЧКВ) 1 Рекомендация: Назначение ингибиторов P2Y 12 рекомендовано в течение 12 месяцев в добавление к АСК, в отсутствие противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE- DAPT > 25) Класс I; Уровень доказательности: A Рекомендация: У пациентов с ОКС и имплантацией стента, имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT > 25), следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами P2Y 12 спустя 6 месяцев Класс IIa; Уровень доказательности: B ESC Рекомендации: Длительность ДАТ (КТ) 4 Recommendation: У пациентов с ОКС и консервативной тактикой ведения, имеющих высокий риск кровотечений (например, риск по шкале PRECISE-DAPT25) следует рассмотреть возможность проведения ДАТ в течение, по крайней мере, 1 месяца. Класс IIa; Уровень доказательности: C

9 Валидированные шкалы для оценки длительности ДАТ, риска кровотечений и принятия решения * Время использования На момент коронарного стентирования Через 12 месяцев ДАТ без событий Стратегия длительности ДАТ Короткая ДАТ (3-6 мес ) vs стандартная / длительная ДАТ (12-24 мес ) Стандартная ДАТ (12 мес ) vs продленная ДАТ (30 мес ) Hb WBC Возраст КК Кровотечение в анамнезе Кол - во баллов Возраст Курение сигарет Сахарный диабет ИМ Предшествующее ЧКВ / ИМ Стент с покрытием паклитакселом Диаметр стента < 3 мм ХСН или ФВЛЖ < 30% Венозный стент

ESC Обновление рекомендаций : РАННЕЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРА P2Y 12 ESC Рекомендации: Раннее назначение ингибитора P2Y12 обычно рекомендуется пациентам с известной коронарной анатомией, и принятым решением о проведении ЧКВ, а также у пациентов с ИМп ST Класс I; Уровень доказательности: A Рекомендация: У пациентов с ОКСбп ST, подвергающихся инвазивному вмешательству, назначение тикагрелора ( клопидогрела, если назначение тикагрелора невозможно ), следует рассмотреть, как только у пациента будет подтвержден диагноз ОК C бп ST Класс IIa; Уровень доказательности: C

ESC Обновление рекомендаций : ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ МЕЖДУ ИНГИБИТОРАМИ P2Y12 Обновленные рекомендации ESC ESC Рекомендации : Длительность ДАТ ( ЧКВ ) 1 Рекомендация : У пациентов с ОКС, которые ранее получали клопидогрел, рекомендовано переключение с клопидогрела на тикагрелор вскоре после поступления в стационар с использованием нагрузочной дозы 180 мг, независимо от времени приема и нагрузочной дозы клопидогрела, при отсутствии противопоказаний к терапии тикагрелором * Класс I; Уровень доказательности : B Рекомендация : Дополнительное переключение между пероральными ингибиторами P2Y12 может быть рассмотрено в случае развития нежелательных эффектов / непереносимости препарата, в соответствии с предложенными алгоритмами Класс IIb; Уровень доказательности : C

© AstraZeneca 2017 В ESC рекомендациях по длительности ДАТ рекомендовано переключение с клопидогрела на тикагрелор у пациентов с ОКС в остром состоянии [ Класс рекомендаций I] * 1 - Переключение с клопидогрела на тикагрелор рекомендуется на ранней стадии госпитализации, независимо от сроков и нагрузочной дозы клопидогрела * 1 В ESC рекомендациях по длительности ДАТ рекомендовано переключение между пероральными ингибиторами P2Y12 в хроническом состоянии в случае развития нежелательных явлений или непереносимости лекарственного препарата [ Класс рекомендаций IIb] 1 ESC Обновление рекомендаций : ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ МЕЖДУ ИНГИБИТОРАМИ P2Y12 Тикагрелор Прасугрел Клопидо грел Острое состояние Через НД Тикагрелор НД 180 мг Прасугрел 60 мг Прасугрел НД 60 мг Клопидогрел НД 600 мг Тикагрелор НД 180 мг Клопидогрел НД 600 мг Тикагрелор Прасугрел Клопидо грел Хроническое состояние Тикагрелор ПД 90 мг 2 р/д Прасугрел НД 60 мг Прасугрел ПД 10 мг/д Клопидогрел НД 600 мг Тикагрелор ПД 90 мг 2 р/д Клопидогрел ПД 75 мг/д Алгоритм переключения между ингибиторами P2Y12 в остром и хроническом состояниях 1 Класс рекомендаций I Класс рекомендаций IIb

ESC Обновление рекомендаций : ОПЕРАЦИЯ ESC Рекомендации : Длительность ДАТ 2 Рекомендация : У пациентов, получающих терапию ингибиторами P2Y 12, которым запланировано проведение плановой операции на сердце, следует рассмотреть возможность переноса операции на несколько дней после прекращения терапии : по крайней мере, на 3 дня после отмены тикагрелора, на 5 дней в случае клопидогрела и на 7 дней при отмене прасугрела. Класс IIa; Уровень доказательности : B Рекомендация : У пациентов, подвергающихся плановому внесердечному хирургическому вмешательству, следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами P2Y 12 как минимум за 3 дня до операции в случае терапии тикагрелором, по крайней мере за 5 дней для клопидогрела и не менее 7 дней для прасугрела. Класс IIa; Уровень доказательности : B

ESC Рекомендации: Ведение пациентов с ИМпST 2 Рекомендация: Переключение на мощные ингибиторы P2Y 12 * через 48 часов после проведения тромболизиса (мнение экспертов) Класс IIb Для пациентов, подвергающихся фибринолизу и последующему ЧКВ, показано проведение ДАТ на срок до 12 месяцев (Класс I; Уровень доказательности: C) Клопидогрел является препаратом выбора среди ингибиторов P2Y 12 у пациентов после фибринолиза. Мощные ингибиторы P2Y 12 не были надлежащим образом изучены у пациентов, подвергающихся фибринолизису, и безопасность (т.е. осложнения в виде кровотечений) не установлена. Однако, у пациентов, перенесших ЧКВ после фибринолизиса, после наступления периода безопасности (произвольно считающегося 48 часов), нет серьезных оснований считать, что мощные ингибиторы P2Y12 могут повысить риск и не принесут пользу по сравнению с клопидогрелом при первичном ЧКВ ESC Обновление рекомендаций : ТРОМБОЛИЗИС

В Древнем Китае врач получал вознаграждение, пока его подопечный был здоров. Считалось, что болезнь - результат упущения и недосмотра. Если пациент заболел - врач работает плохо. - Юрий Бузиашвили