Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром - симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Согласно статистическим данным, в различных странах им страдает от 1,5 до 5% населения.

Главной причиной появления ПТФБ является сгусток крови, который появляется в венах глубокого расположения. Чаще всего тромбоз приводит к полному или частному лизису тромба. В сложных ситуациях сосуды полностью блокируются, что приводит к абсолютной непроходимости вен.

Исходя из того, есть ли симптоматика и насколько ярко она выражается, посттромбофлебитический синдром разделяют на несколько типов: варикозный; отёчный болевой; язвенный; смешанного типа.

В течении посттромбофлебитического синдрома наблюдается две стадии: I – окклюзия глубоких вен; II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам. По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии: субкомпенсация; декомпенсация.

Симптомы заболевания следующие: На кожной поверхности появляются небольшие бугорки в области вен, сосудистая паутинка и бляшки. Отёчность ярко выражена и долго не спадает. Появляется чувство скорой утомляемости и сильная тяжесть в нижних конечностях. Эпизодически случаются ножные судороги. Ноги теряют чувствительность. Нижние конечности могут неметь и казаться ватными. Симптом становится ярче во время длительного нахождения в стоячем положении или после длительной пешей прогулки.

Диагностика Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангио сканирования с цветным картированием кровотока. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия. Согласно шкале S. Villalta сумма баллов > 5 ± венозная язва подтверждают диагноз, а большее количество баллов характеризует степень тяжести заболевания (5-14 – легкая/умеренная, 15 – тяжелая).

боль судороги Чуство тяжести Парестезии зуд претибиальная гематома индурация кожи Гиперпигментация Гиперемия расширение вен болезненность при ком. Г.

Рис. 1. Проба Пертеса отрицательная. Глубокие вены проходимы. Рис. 2. Проба Пертеса отрицательная, хотя выше проекции жгута глубокие вены непроходимы. Рис. 3. Проба Пертеса отрицательная, несмотря на непроходимость глубоких вен ниже жгута. Рис. 4. Проба Пертеса положительная, несмотря на проходимость глубоких вен.

Лечение компрессионная терапия: ношение компрессионного белья и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии; коррекция образа жизни: достаточная двигательная активность, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона; медикаментозная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов: дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин; антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат; нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл;

препараты для местного лечения: применение мазей, кремов и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения; физиотерапия: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже; хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТФС применяются методики радикальных операций.

Принцип операции Пальма (Е. Palma, 1958 г.) состоит в следующем. При наличии сегментарной окклюзии подвздошно-бедренного сегмента улучшение венозного кровотока достигается путем анастомозирования проходимого участка бедренной вены дистальное места окклюзии с большой подкожной веной здоровой конечности. Пересеченная в нижней трети бедра и мобилизованная до ее устья большая подкожная вена проводится через туннель, созданный в подкожной клетчатке лобковой области. Дистальный конец вены вшивается в бедренную вену пораженной конечности.

Перевязка коммуникантных вен по Линтону Р. Линтон (R. Linton) в 1938 г. предложил производить субфасциальную перевязку несостоятельных коммуникантных вен голени. С 1953 г., наряду с этой операцией, при неканализованных формах заболевания он удалял большую и малую подкожные вены. Коммуникантные вены он рекомендовал перевязывать только по медиальной поверхности голени, так как эта группа вен, по его наблюдениям, поражается в 80-90% случаев. В настоящее время при индуративных изменениях тканей на голени эта операция является операцией выбора. Разрез кожи и подкожной клетчатки делается продольно по внутренней поверхности голени от верхней ее трети до внутренней лодыжки. При необходимости разрез в виде клюшки продлевается за лодыжкой на стопу. Разрез по Линтону

Перевязка коммуникантных вен по Линтону Недостатком этого разреза является повреждение лимфатического коллектора, что может осложниться длительной лимфореей и развитием стойкого лимфатического отека. При расширении лимфатических сосудов этого коллектора разрез по Линтону, имеет преимущества в том плане, что одновременно с коррекцией венозного оттока производится лимфангиэктомия. Она выполняется путем иссечения полоски кожи и подкожной клетчатки вместе с лимфатическими сосудами по внутренней поверхности голени. Этому разрезу при не удаленной на голени большой подкожной вене мы отдаем предпочтение даже при выраженном циркулярном индуративном процессе. Но при этом делаем дополнительно продольный разрез до фасции по наружной поверхности голени от верхней или чаще средней трети голени до наружной лодыжки. Из этого разреза надфасциально перевязываются коммуникантные вены и удаляется малая подкожная вена в пределах разреза или до устья при ее поражении.

Операция Кокетта(F. Cockett, D. Jones, 1953 г.) предусматривает надфасциальную перевязку коммуникантных вен по внутренней поверхности нижней трети голени. Свою операцию авторы обосновывают тем, что основной причиной развития трофических язв является недостаточность прямых коммуникантных вен именно в этой области. Разрез по Кокетту делается по внутренней поверхности голени от средней ее трети до медиальной лодыжки, охватывая ее сзади в виде клюшки. Этот метод показан при отсутствии трофических нарушений и возможности радикальной коррекции ретроградного кровотока надфасциально.

Операция Д. Фельдера Д. Фельдер и соавт. (D. Felder et al., 1955 г.) считают, что причиной рецидива трофических язв после операции Линтона является извращенный кровоток по неудаленным коммуникантным венам по задней и наружной поверхности голени. В связи с этим авторы предлагают производить субфасциальную перевязку коммуникантных вен через продольный разрез, сделанный по средней линии задней поверхности голени от подколенной ямки до ахиллова сухожилия.

Субфасциальная перевязка коммуникантных вен из разреза по Фельдеру Разрез по Фельдеру