Главные причины неудач при кровопотере Отсутствие готовности к оказанию помощи при высоких факторах риска Промедление с хирургическим гемостазом Использование неадекватного консервативного гемостаза Неполный объем хирургического гемостаза Промедление с повторными операциями по поводу остановки кровотечения Некорректная инфузионно-трансфузионная терапия и медленный темп восстановления ОЦК Куликов А.В.

2 Переливание крови не является рациональным или экономически выгодным способом коррекции послеоперационной анемии Трансфузии эритроцитов тесно ассоциируются с развитием неблагоприятных исходов 1 К трансфузии эритроцитов следует прибегать только в самых крайних случаях и только в неотложных ситуациях 2 1. Murphy GJ et al. Circulation 2007;116:2544–52; 2. Schrijvers D. Oncologist. 2011;16:12–18. Риски, ассоциирующиеся с трансфузией эритроцитов Ишемические события Нежелательные сердечные исходы Нежелательные экстракардиальные исходы Острое повреждение легких Летальный исход Инфекции, в том числе госпитальные

3 Тактика трансфузиологической помощи. Риски трансфузии 8,598 взрослых пациентов, перенесших операции на сердце 1 30-дневная смертность у пациентов, перенесших трансфузию, в 6 раз выше, чем у пациентов, не подвергавшихся трансфузии. Более высокая частота развития инфекций и ишемических атак. 1. Murphy GJ et al. Circulation 2007;116:2544–52. 1 Время (годы наблюдения) Доля пациентов, умерших по любым причинам Без трансфузии* С трансфузией*

4 Тактика трансфузиологической помощи. Три столпа тактики трансфузиологической помощи. Принципы трансфузиологической помощи обеспечивают врача эффективными инструментами контроля уровней гемоглобина и сведения к минимуму потребности в трансфузии эритроцитов. 1. Shander A et al. Mt Sinai J Med. 2012;79:56–65; 2. Goodnough LT et al. Anesthesiology. 2012;116:1367–76; 3. Gombotz H. Transfus Med Hemother 2012;39:67–72. Оптимизировать гемопоэз Свести к минимуму кровопотери и кровотечения Улучшить и оптимизировать физиологическую толерантность к анемии Тактика трансфузиологической помощи Командный мультидисциплинарный подход Первые столп Второй столп Третий столп

5 Тактика трансфузиологической помощи. Три столпа тактики трансфузиологической помощи. Принципы трансфузиологической помощи обеспечивают врача эффективными инструментами контроля уровней гемоглобина и сведения к минимуму потребности в трансфузии эритроцитов Shander A et al. Mt Sinai J Med. 2012;79:56–65; 2. Goodnough LT et al. Anesthesiology. 2012;116:1367–76; 3. Gombotz H. Transfus Med Hemother 2012;39:67–72. Первый столп Оптимизировать гемопоэз Второй столп Свести к минимуму кровопотери Третий столп Коррекция анемии и нивелирование триггерных факторов Предоперационный период Скрининг и коррекция гемоглобина. Решите вопрос о терапии препаратами железа и эритропоэз-стимулирующими препаратами. Коррекция факторов риска развития кровотечения и пересмотр медикаментозной тактики. Планирование хирургического вмешательства. Сравните рассчитанный и допустимый объемы кровопотери. Инициируйте план ведения пациента, ориентированный на сохранение крови. Интраоперационный период Время хирургического вмешательства следует выбирать с учетом необходимости оптимизации гематологического состояния. Комбинируйте хирургические техники и стратегии аутогемотрансфузии. Оптимизируйте сердечный выброс, дыхательные объемы и стратегии гемотрансфузии. Послеоперационный период По необходимости, препараты железа и стимуляция эритропоэза. Обеспечение гемостаза. Контроль нежелательных реакций. Оптимизация доставки кислорода. Профилактика/лечение инфекций.

6 2. Тактика трансфузиологической помощи Рекомендации – NATA 1 Нет Да Сывороточный ферритин <30 мкг/л и/или сатурация трансферрина <20% Гемоглобин <12 г/дл (женщины), <13 г/дл (мужчины) Не требуется проведение каких-либо действий Сывороточный ферритин мкг/л и/или сатурация трансферрина <20% Сывороточный ферритин >100 мкг/л и/или сатурация трансферрина >20% Креатинин сыворотки Скорость клубочковой фильтрации Патология Норма Витамин B 12 и/или фолиевая кислота Исключите дефицит Хроническая болезнь почек Рассмотрите необходимость направления к нефрологу Норма Низкий Фолиевая кислота и/или витамин B 12 Анемия, обусловленная хроническим заболеванием Терапия эритропоэз- стимулирующими средствами Дефицит железа Рассмотрите необходимость направления к гастроэнтерологу с целью исключения злокачественного процесса Терапия препаратами железа (I) Препараты железа принимают внутрь раздельными дозами (II) При непереносимости перорального приема железа, нарушении его всасывания в желудочно-кишечном тракте (гепсидин) или коротком периоде до начала хирургического вмешательства, препараты железа вводят внутривенно), Нет ответа 1. Adapted from Goodnough LT et al. British Journal of Anaesthesia 2011;106:13–22.

Анемия в предоперационном периоде оказывает негативное влияние на заболеваемость и длительность госпитализации p < 0,001 p = 0,039 p = 0,55 Источник: Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: % 10,5% 28% 14% 12% Пациенты с анемией провели в стационаре на 7 дней дольше, чем пациенты из группы контроля (18 против 11) Расчетная стоимость дополнительных дней госпитализации пациентов с анемией составила 4200 евро * *Основываясь на стоимости одного койко-дня 600 евро. Исследование проведено в Ирландии. ИМТ – инфекции мочеполового тракта; ИРТ – инфекции респираторного тракта

Анемия в предоперационном периоде увеличивает потребность в гемотрансфузиях во время оперативных вмешательств p < 0,0001* Источник: Musallam KM et al. Lancet 2011; 378: ,52% 10,49% 35,88% 14,65% n= пациентов, перенесших полостное хирургическое вмешательство без вмешательства на сердце. Анемия легкой степени – гематокрит >29– 29–<36% у женщин. Анемия средней и тяжелой степени – гематокрит 29% * По сравнению с группой пациентов без анемии. Анемия отсутствует (n=158196) Анемия легкой степени (n=57870) Анемия средней и тяжелой степени (n=11359) Любая анемия (n=69229) p < 0,0001 *

Характеристика железа карбоксимальтозата Эффективная коррекция дефицита железа Высокая однократная доза (до 1000 мг железа*) Быстрое введение 200 мг железа - инъекция 1000 мг железа – инфузия в течение 15 мин. Селективная доставка в органы кроветворения Низкая иммуногенность Не содержит декстрана и производных декстрана Нет перекрестной реакции с антителами к декстрану Нет необходимости в тестовой дозе * 15 мг железа/кг массы тела (glc) n O O O O O O O HO O OH HO HO O OO O HO OH OH OH (glc) n Fe 3+ OH - O 2- H 2 O OH HO HO OH OH HO OH OH O OH OH (glc) n HO OH OH HO OH glc glucose O O OH HO OH OH O hydrogen bond Geisser P. Port J Nephrol Hypert. 2009;23:11-6

Феринжект ® – Устраняя нерешенные проблемы в обеих аспектах безопасности Стабильный комплекс железа, не содержащий декстрана Иммуногенность Токсическое действие на лабильное железо Низкая иммуногенность Направленная доставка Стабильный комплекс железа Отсутствие лабильного железа Отсутствие тканевой токсичности Отсутствие лабильного железа Отсутствие тканевой токсичности Высокий уровень утилизации эритроцитами Низкая иммуногенность Не нужно пробной дозы Низкая иммуногенность Не нужно пробной дозы Высокая разовая доза (до 1000 мг Fe) Быстрое введение (200 мг Fe быстро / 1000 мг Fe за 15 мин.) Высокая разовая доза (до 1000 мг Fe) Быстрое введение (200 мг Fe быстро / 1000 мг Fe за 15 мин.) Медленное и конкурентное высвобождение железа из комплексов к эндогенным железо-связывающим белкам Карбоксимальтоза железа глюкоза водородная связь Молекула гидроксида железа(III) Ленто-подобная молекула карбоксимальтозы Захват тканью, являющейся физиологическим депо железа (РЭС – ретикулоэндотелиальная система) в печени Быстрый перенос к костному мозгу

11 Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials Edward Litton staff specialist clinical senior lecturer1 2, Jing Xiao registrar1, Kwok M Ho staff specialist associate professor 1Department of Intensive Care Medicine, Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia 6000; 2School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Perth, Western Australia, 6009; 3School of Population Health, University of Western Australia, Perth, Western Australia, 6009 BMJ 2013;347:f4822 doi: /bmj.f4822 (Опубликовано 15 августа 2013 г.) Терапия внутривенными препаратами железа сопровождается значительным снижением риска необходимости переливания аллогенных эритроцитов. Эти данные свидетельствуют, что препараты железа для в/в введения могли бы широко применяться для лечения анемии в условиях стационара.

12 We recommend a target haemoglobin concentration of 7–9g/dl during active bleeding. Мы рекомендуем целевой уровень гемоглобина г/л 1C We recommend a restrictive transfusion strategy which is beneficial in reducing exposure to allogeneic blood products. Мы рекомендуем ограничительную трансфузионную стратегию с целью снижения рисков аллогенных компонентов крови. 1A We recommend that moderate (<9.5 g dl1) to severe (<8.5 g dl1) postpartum anaemia be treated with intravenous iron rather than oral therapy. Мы рекомендуем при умеренной (<9,5 г/dl ) и тяжелой (<8.5 г/dl) послеродовой анемии внутривенное введение железа вместо пероральной терапии. 1B We suggest using preoperative intravenous iron to reduce allogeneic transfusion requirements in gynaecological cancer patients receiving chemotherapy. Мы предлагаем использовать предоперационное внутривенное введение железа для уменьшения переливанием аллогенной крови в гинекологии, у онкологических больных, получающих химиотерапию. 2B We suggest using intravenous iron to correct preoperative anaemia in women with menorrhagia. Мы предлагаем внутривенное железо для коррекции предоперационной анемии у женщин с меноррагия ми. 2B

ГЕМОГЛОБИНА Уровень ГЕМОГЛОБИНА не является критерием оценки тяжести кровопотери (может быть занижен при гемодилюции или завышен при централизации кровообращения и мобилизации эритроцитов из депо) ТЯЖЕСТЬ КРОВОПОТЕРИ:

14 Тяжесть гиповолемии *у акушерских больных дефицит ОЦК на % при неадекватной ИТТ может привести к развитию ДВС-синдрома

15 Спазм артериол Миграция межклеточной жидкости в сосудистое русло Усугубление имеющихся явлений сладжа Основная первичная задача ИТТ нормализация микроциркуляции

16 1. Восстановление гемостатического потенциала крови - переливание СЗП – 20 мл/кг, селективных протеаз (Транексам) 2. Применение методов сбережения крови больной 3. Восстановление ОЦК и микроциркуляции - купирование явлений сладжа (препараты ГЭК 6% или 10% Рефортан из расчета мл/кг) 4. Продление ИВЛ 5. Методы экстракорпоральной детоксикации Концепция ИТТ при острой массивной кровопотере

17 Особенности препарата рекомбинантного VIIа фактора Используется в дозах, многократно превосходящих физиологические ( мкг/кг и более). Характеризуется высоким темпом снижения активности, определяющим интервалы между повторными введениями (2 часа). Р VIIа инициирует гемостаз только в месте повреждения ткани (ТФ поврежденной ткани; активированные тромбоциты). Р VIIа не вызывает системной активации механизмов свертывания. Происходит формирование «суперсгустка» более стойкого к действию фибринолитических ферментов