Кардиоренальный синдром в практике терапевта Доцент кафедры терапии института последипломного образования КрасГМУ В.В. Шабалин 10 марта 2011

Артериальная гипертония и ХПН Частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) (с расчетной скоростью клубочковой фильтрации

АГ и терминальная почечная недостаточность В среднем по Европе, согласно регистра Европейской ассоциации диализа и трансплантации, гипертензивный нефросклероз, как первопричина терминальной ХПН, вызывает необходимость заместительной терапии в у 17% пациентов В США – у 27,9% ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2008 U.S. Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report

Сентябрь 2008 г., Венеция (Италия) – согласительная конференция по кардиоренальному синдрому (КРС) под покровительством ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) Принят согласительный документ по КРС

Цель создания документа: Обеспечить сопоставимые эпидемиологические исследования по КРС Идентифицировать группы пациентов для вмешательства Разработать диагностические маркеры Определить вмешательства по профилактике и лечению

Март 2010 г.

Июль 2010 г.

Кардиоренальный синдром – нарушения со стороны сердца и почек, при которых острая или хроническая дисфункция одного органа приводит к острой или хронической дисфункции другого органа

5 типов КРС Острый КРС (1-й тип) – острое нарушение сердечной функции (ОСН-ОКС) приводит к повреждению и/или дисфункции почек Хронический КРС (2-й тип) – хронические нарушения сердечной функции (ХСН-ИБС) приводит к повреждению и/или дисфункции почек Острый ренокардиальный синдром (3-й тип) – острое нарушение функции почек (ОПН) приводит к повреждению и/или дисфункции сердца

5 типов КРС Хронический ренокардиальный синдром (4-й тип) – хроническая болезнь почек приводит к повреждению, заболеванию и/или дисфункции сердца Вторичный кардиоренальный синдром (5-й тип) – системные заболевания приводят к одновременному повреждению и/или дисфункции сердца и почек

Острый кардиореналь- ный синдром (тип 1) От 27% до 40% пациентов с ОСН и/или ОКС демонстрируют развитие острого повреждения почек У таких больных выше летальность и больше длительность госпитализации Гемодинамическое повреждение Экзогенные ф-ры Лекарства Гуморальные ф-ры Гумормональные ф-ры Иммуно-опосредов. повреждение ОСН ОПП

Хронический кардиореналь- ный синдром (тип 2) Данный синдром развивается, по некоторым данным, до 63% пациентов, поступивших в стационар с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью (Heywood, 2007) Heywood J.T. et al.. J Card Fail 2007;13: Низкий СВ ХСН ХБП Хр. гипоперфузия Некроз Апоптоз Склероз Фиброз Низкий СВ Субклин.воспал. Эндот. дисф-ция Ускор. атероскл. Хр.гипоперфузия резист.сосудов почек венозн.давление

Острый ренокардиальный синдром (тип 3) Развитие повреждения и/или дисфункции сердца в ответ на острое повреждение почек (ОПП) Патофизиологические механизмы включают в себя, по-видимому, не только объемную перегрузку Новая согласительная формулировка ОПП будет способствовать более детальному исследованию этого синдрома в будущем

Острый ренокардиальный синдром (тип 3) ОППОСН Объемная перегрузка Снижение СКФ Симпатическая активация Активация РААС Вазоконстрикция Нарушения электролитнов, КОС, коагуляции Гуморальные сигналы

Хронический ренокардиальный синдром (тип 4) Относится к случаям развития сердечного заболевания или дисфункции в ответ на хроническую болезнь почек – ХБП С увеличением тяжести ХБП отмечается экспоненциальный рост общей летальности, при этом на долю избыточной кардиоваскулярной смертности приходится более 50% от общего кол-ва - данные системного обзора Tonelli M. et al.. J Am Soc Nephrol 2006;17:

Хронический ренокардиальный синдром (тип 4) ХБП ХСН Приобретенные ф-ры риска первичной нефропатии Анемия Уремич. токсины Са/P нарушения Нутритивный статус Na/H 2 0 перегрузка Хр. воспаление

Вторичный кардиоренальный синдром (тип 5) Развивается одновременное поражение сердца и почек на почве системных заболеваний, как острых, так и хронических (сепсис, СКВ, сахарный диабет, гипертония, амилоидоз и др.)

Диагностические биомаркеры КРС Способны ли биомаркеры обеспечивать (раннюю) идентификацию и классификацию кардиоренального синдрома? Можно ли использовать биомаркеры для риск-стратификации пациентов и оценки возможной обратимости изменений? Можно ли использовать биомаркеры в качестве суррогатных мишеней в лечении? Подходят ли биомаркеры для мониторинга эффективности терапии?

Сывороточный креатинин Изолированный показатель сывороточного креатинина, без учета пола, массы тела, возраста – несет в себе ограниченную информацию В связи с этим предпочтение отдается определению расчетного клиренса креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)

Формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) [140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1,23 креатинин сыворотки (мкмоль/л) для женщин результат умножить на 0,85

Формула MDRD

Различие показателей расчетной СКФ у лиц с одинаковым уровнем креатинина Мужчина 20 лет Вес – 80 кг Сывороточный креатинин – 110 мкмоль/л Женщина 80 лет Вес – 60 кг Сывороточный креатинин – 110 мкмоль/л СКФ=107 мл/мин СКФ=34 мл/мин

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl1):S Классификация ХБП K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl1):S ст. - СКФ>90 мл/мин/м2 - функция почек не нарушена (или имеется гиперфильтрация); 1 ст. - СКФ>90 мл/мин/м2 - функция почек не нарушена (или имеется гиперфильтрация); 2 ст. - СКФ мл/мин/м2 – легкое снижение функции почек; 2 ст. - СКФ мл/мин/м2 – легкое снижение функции почек; 3 ст. - СКФ мл/мин/м2 – умеренное снижение функции почек; 3 ст. - СКФ мл/мин/м2 – умеренное снижение функции почек; 4 ст. - СКФ мл/мин/м2 – тяжелое снижение функции почек; 4 ст. - СКФ мл/мин/м2 – тяжелое снижение функции почек; 5 ст. - СКФ

Классификация острого повреждения почек (ОПП) RIFLE (ADQI- 2004) Класс ОПП Критерии креатинина Критерии диуреза Risk (Риск) (RIFLE-R) сывор.креатин. в 1,5 раза Диурез 6ч Injury (Повреждение) (RIFLE-I) сывор. креатин. в 2 раза Диурез 12ч Failure (Недостаточн.) (RIFLE-F) сывор. креатин. в 3 раза или сыв.креат.>350 при на 44 мкмоль/л Диурез 24 ч или анурия в течение >12 ч

Классификация острого повреждения почек (ОПП) RIFLE Класс ОПП Критерии креатинина Критерии диуреза Loss (Утрата) Персистирующая ОПН = полная утрата почечной функции >4 нед. End-stage kidney disease (Терминальная почечная недостаточность – ТПН) Полная утрата почечной функции >3 мес.

Классификационная система острого повреждения почек AKIN Стадия Критерий по креатинину сыворотки Критерий по диурезу 1 сыв. креатинина >0,3 мг/дл (>26,4 мкмоль/л) или увеличение в 1,5-2 раза 6 ч 2 сыв. креатинина более, чем в 2 раза до 3 раз от исходного 12 ч 3 сыв. креатинина более, чем в 3 раза от исходного (или >354 мкмоль/л при остром приросте 44 мкмоль/л)

Микроальбуминурия (МАУ) Относится к маркерам не только клубочковых нарушений, но системной эндотелиальной дисфункции Под МАУ в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут В разовой порции мочи отношение Ал/Кр мг/г для мужчин, мг/г для женщин

Если СКФ 250 мг/г у мужчин или >355 мг/г у женщин, пациента следует направить к нефрологу

Мозговой натрий-уретический пептид (МНУП, BNP) и NT-proBNP (N-концевой пропептид МНУП) МНУП и NT-proBNP (N-концевой пропептид МНУП – неактивный продукт побочного метаболизма предшественника МНУП, имеющий преимущество ввиду более стабильного уровня в плазме) – повышаются у пациентов с ХСН, острой декомпенсированной СН, КРС (тип 1, 2,4) и являются независимыми предикторами кардиоваскулярных событий и общей летальности

Цистатин С ингибитор цистеиновой протеазы, свободно фильтруется через клубочковый фильтр и полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу не секретируется. Его уровень в сыворотке не зависит от возраста, пола, расы и мышечной массы. Является более точным является более точным маркером СКФ, чем уровень креатинина, является мощным предиктором сердечно сосудистой заболеваемости и смертности, а также развития и прогрессирования ХПН

Биомаркеры повреждения почек Нейтрофильный желатиназо- ассоциированный липокалин (NGAL) - один из ранних маркеров ишемического и нефротоксического повреждения почек, его повышение определяется как в крови, так и в моче с высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (99%)

Молекула повреждения почек – 1 (KIM-1) Белок, определяемый в моче вскоре после ишемического или нефротоксического повреждения проксимальных канальцев

N-ацетил-β-(D)-глюкозаминидаза Лизосомальный фермент щеточной каемки в проксимальных канальцах Отражает степень повреждения канальцев Может повышаться в моче при остром повреждении почек, ХПН, а также СД, АГ, СН

Интерлейкин-18 Провоспалительный цитокин, определяемый в моче вскоре после острого ишемического повреждения проксимальных канальцев, на 48 ч опережает момент повышения сывороточного креатинина

Β2-микроглобулин в моче

Уровень β2-микроглобулинурии у больных эссенцильной гипертонией (ЭГ) и группе контроля * р

Доля пациентов с повышенным уровнем β2-микроглобулинурии у больных с эссенциальной гипертоний (ЭГ) ЭГ 1 степ.ЭГ 2 степ. ЭГ 3 степ. 10%17,5% 25% Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В. Тер. арх. 2004: 76 (4):