ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Профессор Балабанова Р.М. НИИР РАМН, МОСКВА Пермь, 21 октября 2011г.

По классификации возраста, предложенной ВОЗ, лица до 45 лет считаются молодыми, от 45 до 59 -зрелого возраста, лет - пожилого, старческого, а более 90 лет – долгожителями Уже сейчас каждый девятый житель планеты достиг возраста 60 лет.. 65% из них имеют 2 хронических заболевания и более: атеросклероз, гипертензию,ИБС, сахарный диабет и др. В нашей стране лица старше 75 лет встречаются в практике ревматолога относительно редко, учитывая среднюю продолжительность жизни нашего населения и влияние самих ревматических заболеваний на демографические показатели.

С возрастом происходит изменение физиологических функций в основном за счет их снижения: Уменьшается способность к учащению сердечного ритма при нагрузке за счет снижения чувствительности b-адренергических рецепторов и пострецепторной передачи. Снижается барьерная и иммунная функция кожи, способность синтезировать витамин D. Низкий уровень эндорфинов влияет на неадекватную реакцию на стресс. Практически за каждые 10 лет на 10% снижается аэробная нагрузка. Потеря костной и мышечной массы при увеличении доли жировой ткани характерна для лиц пожилого возраста. Лазебник Л.Б..2005

Характер суставной патологии при РЗ ВоспалительныйМеханическийТравматическийАртриты:РевматоидныйПсориатическийРеактивныйСпондилоартритПодагрическийОстеоартроз: Периферических суставов ПозвоночникаХондропатии Спортивные травмы Растяжения и разрывы связок, сухожилий, мышц

C постарением населения растет число больных ревматологического профиля, преимущественно за счет геронтологических - остеоартроза и остеопороза, что ложится тяжелым бременем на государство: социальная помощь, лекарственное обеспечение, необходимость ухода за пожилыми и др.

При обследовании гериатрических больных часто бывает невозможно отграничить суставную патологию от других заболеваний, играющих не менее важную роль в ограничении двигательной способности, снижении качества жизни (сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, снижение зрения, слуха и др.). Сопутствующие инфекционные или гематологические нарушения затрудняют интерпретацию лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ )

Коморбидность у больных РА с ранним(40-60 лет) и поздним(старше 60 лет) началом заболевания(%) (CORRONA) Tutuncu Z. e a,ARD,2006, ЗаболеванияСтарше 60 лет40-60 лет Артер.гипертенз. 41,427,4 ИБС 8,93,7 Инф.миокарда 5,93,0 Инсульт 3,81,4 К/васк.заболев14,46,6

Коморбидность при ОА (данные врачей общей практики Великобритании) Kadam U.T. e a,ARD,2004, Заболевания ОА (%)Контроль(%) ОR(99%CI ) Инфекция11,010,01,11 Эндокрин. 12,210,11,23 Ментальные наруш. 14,812,81,16 ЦНС27,724,71,16 К/васкул.36,131,41,22 Дыхат.сист.36,433,41,13 ЖКТ22,116,01,47 Моче-полов.15,413,51,17

Хронический болевой синдром при заболеваниях костно-мышечной системы Основной жалобой (98%) при РЗ является боль, которую больные испытывают 80% времени, а сильную боль - 31% времени Боль при РЗ - основной симптомокомплекс, влияющий на качество жизни пациентов БКМС: ежегодное обращение более 15 млн. человек 9,3% общей инвалидности составляют больные РЗ

Sokka T, Pincus T. Abstract presented during the American College of Rheumatology 2005 Scientific Sessions. San Diego, California. (>40 vs 40) в группах с жизнеугрожающими заболеваниями (ЖУЗ) и без них Общая Выживаемость (%) Годы Нет ЖУЗ, боль 1-40 Нет ЖУЗ, боль >40 С ЖУЗ, боль 1-40 С ЖУЗ, боль >40 5 летняя выживаемость у пожилых в зависимости от интенсивности боли Боль > 40 Боль < 40 Боль > 40 Боль >40 мм достоверный предиктор 5-летней смертности, независимо от возраста, пола, и жизнеугрожающих заболеваний

Как лечить пожилого больного? Несмотря на то, что у этой категории больных необходимо учитывать особенности фармакокинетики лекарственных средств, их взаимодействия, опосредованной возрастом токсичности, следует соблюдать общие положения, разработанные для лечения больных РЗ.

Общие положения терапии больных пожилого возраста с РЗ Ранняя диагностика РЗ Определение прогноза, выбор адекватной схемы лечения Раннее включение болезнь модифицирующих препаратов Учитывать особенности метаболизма фармакологических препаратов у лиц пожилого возраста и наличие сопутствующей терапии Кортикостероиды использовать для купирования воспаления, учитывая снижение функции надпочечников в старшей возрастной группе Проводить противоостеопоретическую терапию Включать при необходимости антидепрессанты Обучать больных режиму активности и отдыха,рациональному питанию, реабилитационным навыкам Использовать ортезирование

Рациональная терапия боли при РЗ Антиостеопоре- тическая Реабилитация Неопиоидные аналгетики Боль Кортикостерои ды НПВП Патогенетическая терапия (БМАРП) Физиотер апия Антидепрессанты

В комплексном лечении болевых синдромов средствами первого ряда являются НПВП благодаря сочетанию анальгетического и противовоспали- тельного эффектов. НПВП являются препаратами выбора для лечения боли с позиции доказательной медицины (категория "A" - доказательство эффективности основано на качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях. НПВП являются препаратами выбора

ЦОГ-1 ЦОГ-2 Повышенная экспрессия в тромбоцитах, клетках сосудистого эндотелия, желудке, собирательных канальцах почек В 2-4 раза возрастает под влиянием гормонов и стимуляции факторами роста Роль ЦОГ-1 в продукции ПГ, регулирующих нормальный физиологический процесс Повышенная экспрессия в раз при воспалении, под влиянием митогенов, факторов роста, ИЛ-1 (в фибробластах), LPS в моноцитах и макрофагах, синовиоцитах, при овуляции в фолликулах ЦОГ-2 ответственна за выработку ПГ, связанных с воспалением НПВП

Побочные эффекты НПВП Желудочно-кишечные диспепсия диспепсия язвы язвы кровотечение/перфорация кровотечение/перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия артериальная гипертензия инфаркт миокарда инфаркт миокарда инсульт инсульт периферические отеки периферические отеки Тромбоцитарные повышение риска кровотечения Печеночные повреждение печеночных клеток повреждение печеночных клеток Почечные Снижение клубочковой Снижение клубочковой фильтрации фильтрации интерстициальный нефрит интерстициальный нефрит

При выборе НПВП следует принимать во внимание Наличие индивидуальной чувствительности Наличие факторов риска развития побочных эффектов Наличие сопутствующих заболеваний Характер боли Все вопросы, касающиеся применения НПВП и ингибиторов ЦОГ-2, пациенты должны обсуждать с лечащими врачами и фармацевтами Необходимо тщательное мониторирование больных, получающих НПВП

Безопасность НПВП ВысокаяУмереннаяНизкая МелоксикамИбупрофенИндометацин ЦелекоксибДиклофенакПироксикам НимесулидКетопрофенФлурбипрофен

Факторы риска НПВП-гастропатии Определенные Пожилой возраст Язвенный анамнез Высокие дозы НПВП Множественные НПВП Сопутствующий прием ГК Сопутствующий прием антикоагулянтов Коморбидные заболевания Вероятные Наличие инфекции H.pylori Курение Прием алкоголя G.Singh, G. Triadafilopoulus Appropriate choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage. Intern.J.Clin.Pract. 2005, 59,

Факторы риска НПВП- гастропатий Каратеев А.Е., 2006

Нимесулид у больных с язвенным анамнезом (2 месяца наблюдения, n=40) Каратеев А.Е. и сотр., 2003

НПВП энтеропатия НПВП – энтеропатия развивается в % при длительном применении неселективных НПВП «Проблема желудка – только половина проблем ЖКТ, вторая половина – в тонком кишечнике» Biarnason I.

Лечение острой боли Препараты выбора: «короткоживущие» НПВП с высокой биодоступностью и максимально быстрым достижением пиковой концентрации в плазме кровиПрепараты выбора: «короткоживущие» НПВП с высокой биодоступностью и максимально быстрым достижением пиковой концентрации в плазме крови Кеторолак (КЕТОРОЛ® DR)Кеторолак (КЕТОРОЛ® DR) t max через 5 мин. после в/в t max через 5 мин. после в/в t max через 44 мин. после перорального приема t max через 44 мин. после перорального приема период полужизни 5.3 ч период полужизни 5.3 ч

Поражение печени от НПВП Симптоматическое 0,001-0,05% Бессимптомное, с небольшим повышением уровня энзимов 5-15% У 1% больных, получающих длительно НПВП, развивается повреждение печени с повышением аминотрансфераз >8N Rainsford K,2006 Breithaupt H.

Гепатотоксичность НПВП Гепатотоксичность Нимесулида: В Финляндии 100: чел./лет В Италии 1,7: чел./лет M. Krstic, 2005 нимесулида возникают в 2 раза реже Анализ сообщений о ПЭ лекарственных препаратов за 1988–2000 гг. показал, что серьезные гастродуоденальные осложнения на фоне приема нимесулида возникают в 2 раза реже, по сравнению с диклофенаком, кетопрофеном и пироксикамом Conforti A. et al., Drug Saf., 2001

Препараты, вызывающие серьезные гепатотоксические осложнения Andrade R., Lucena M., Fernandez M., et al. Drug-Induced Liver Injury: An Analysis of 461 Incidences Submitted to the Spanish Registry Over a 10- Year Period. Gastroenterology, 2005, 129, 512–521

Исследование в России безопасности нимесулида (НАЙЗ ® Dr. Reddys) Самое большое российское исследование безопасности НПВП: 20 центров, более 600 больных Частота осложнений со стороны ЖКТ (диспепсия, нарушения стула) 9% (0-20%) Особая оценка: 30 больных с язвенным анамнезом - обострений ЯБ при приема НАЙЗ выявлено не было О.Н. Минушкин,. С.А. Алексеенко

Кардиоваскулярный риск Пероральный прием Диклофенак 37,3% Ибупрофен 24,4% Нимесулид 4,9% Мелоксикам 2,5% Целекоксиб 0,1% Парентеральное введение 16,1% 1,8% Прием любых НПВП может увеличивать риск развития кардиоваскулярных осложнений

Прием кеторолака и риск кардиоваскулярных катастроф Kimmel S.E., Berlin J.T., Kinman J.L. et al. Parenteral ketorolac and risk of myocardial infarction. Pharm. Drag Saf., 2002, 11,

Артериальная гипертензия и НПВП Диклофенак Изменение АД в первую неделю 14,7 ±7,4 мм рт.ст. Разница АД до и после лечения 10,7 ±11,0 мм рт.ст.Найз Изменение среднего АД в первую неделю 3,0±3,2 мм рт.ст. Разница АД до и после лечения 1,7 ±5,2 мм рт.ст. P< 0,00001 P< 0,001 Чичасова Н.В. И соавт.

Патология легких 10-20% 10-20% больных бронхиальной астмой гиперчувствительны к НПВП (aspirin exacerbated respiratory disease) Нимесулид, мелоксикам, целекоксиб не обладают перекрестной реактивностью с аспирином и являются препаратами «выбора» у этих больных

Влияние НПВП на хрящ Хондронегативные : индометацин,ибупрофен,салицилаты Хондронейтральные: напроксен,пироксикам,диклофенак Хондропротекторные: нимесулид, мовалис,ацеклофенак,кетопрофен

Лечение острой боли Препараты выбора: «короткоживущие» НПВП с высокой биодоступностью и максимально быстрым достижением пиковой концентрации в плазме кровиПрепараты выбора: «короткоживущие» НПВП с высокой биодоступностью и максимально быстрым достижением пиковой концентрации в плазме крови Кеторолак (КЕТОРОЛ® DR)Кеторолак (КЕТОРОЛ® DR) t max через 5 мин. после в/в t max через 5 мин. после в/в t max через 44 мин. после перорального приема t max через 44 мин. после перорального приема период полужизни 5.3 ч период полужизни 5.3 ч

Нимесулид у больных с острым плечелопаточным периартритом 122 больных с ПЛП, курс лечения 14 дней Wober W. Comparative efficacy and safety of nimesulide and diclofenac in patients with acute shoulder, and a meta-analysis of controlled studies with nimesulide. Rheumatology (Oxford). 1999, 38 Suppl 1: Эффективность: «хорошая/отличная» Переносимость: «хорошая»

Нимесулид при острой БНС Более эффективен в отношении восстановления функции позвоночника и активности больных (p

Нимесулид у больных подагрой

Общая эффективность 200 мг/сутки препарата Найз при ОА 87% ответчиков Р.М. Балабанова и др.,2002

Нежелательные эффекты нимесулида: сообщения врачей Анализ сообщений о побочных эффектах НПВП (Северная Италия, г.) Conforti A. et al., Drug Saf., 2001, 24,

Локальная терапия боли НПВП. В тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно-, олигоартрит), а также в ситуациях, когда требуется купировать боль и воспаление в мягких периартикулярных тканях (миозит,бурсит) местная терапия НПВП имеет преимущество перед системными НПВП. Предпочтительнее использовать локально НПВП при остеоартрите, т.к. у пожилых людей НПВП чаще вызывают побочные эффекты и системный прием препаратов ограничивается сопутствующими заболеваниями. Локальное применение НПВП способно уменьшить потребность в системно назначаемых средствах. Накожное нанесение НПВП создает повышенную их концентрацию над местом воспаления, при этом в общий кровоток поступает лишь незначительное количество, что позволяет избежать системных нежелательных эффектов.

Причины использования НПВП для местного применения Значительное количество побочных эффектов при системном применении НПВП Значительное количество побочных эффектов при системном применении НПВП Продолжение курса лечения таблетированными НПВП требует визита к врачу и выписывания рецепта Продолжение курса лечения таблетированными НПВП требует визита к врачу и выписывания рецепта Лечение побочных эффектов, подбор эффективного НПВП и его дозы требуют многочисленных визитов к врачу, а иногда лабораторных и инструментальных исследований Лечение побочных эффектов, подбор эффективного НПВП и его дозы требуют многочисленных визитов к врачу, а иногда лабораторных и инструментальных исследований При назначении НПВП необходимо учитывать его совместимость с базовой терапией и с терапией сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых пациентов При назначении НПВП необходимо учитывать его совместимость с базовой терапией и с терапией сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых пациентов Важно учитывать токсическое действие некоторых НПВП на хрящ Важно учитывать токсическое действие некоторых НПВП на хрящ

Динамика основных клинических параметров у больных РА на лечении гелем Найз (Балабанова Р.М. и соавт.) ПараметрыДо леченияЧерез 14 днейр Оценка общего состояния здоровья пациентом, ВАШ (мм) 64,1±19,751,8±19,1

Динамика выраженности боли, ВАШ (мм) ПараметрыДо леченияЧерез 14 днейр При ходьбе по ровной местности 62,0±19,155,7±18,2

Динамика ультразвукового исследования суставов

Динамика функциональной активности пациентов (баллы) Улучшение >20% – 9 пациентов >30% – 9

Локальные НПВП достоверно более эффективны, чем плацебо Локальные НПВП достоверно более эффективны, чем плацебо При острых болях локальные НПВП в первую неделю эффективнее плацебо При хронических болях эффект локальных НПВП лучше, чем плацебо через 2 недели Как при острой, так и хронической боли локальные и системные побочные эффекты встречаются редко, как на плацебо Выводы

Доказанная эффективность в схеме последовательной терапии

Возникает ГК – зависимость Развиваются побочные эффекты: Диабет, излишний вес АГ Глаукома, катаракта Остеопороз Миопатии Инфекции Атеросклероз Психические нарушения Почему не рекомендуются высокие дозы ГК у пожилых больных

Базисная терапия (болезнь модифицирующая) РА Метотрексат Лефлуномид (Арава) Аминохинолиновые (плаквенил) Сульфасалазин Циклофосфан Азатиоприн Хлорбутин Циклоспорин А (Сандиммун)

49 Токсичность и лабораторные исследования, необходимые при применении БМАРП, согласно АКР ПрепаратТоксичностьИсходные данные Лабораторные исследования Сульфасалазин МиелосупрессияОАК & исследование функции печени у пациентов с высоким риском ОАК каждые 2-4 недели первые 3 мес., затем каждые 3 мес. Метотрексат Миелосупрессия, фиброз, цирроз печени. ОАК, исследование функции печени Ежемесячно 6 месяцев, затем каждые 1-2 месяца. Лефлуномид Диарея, алопеция, головные боли, инфекция. ОАК, исследование функции печени Ежемесячно 6 месяцев, затем каждые 1-2 месяца. Arthritis & Rheumatism vol. 46, No. 2 Feb Page 334

50 Механизм действия гидроксихлорохина(плаквенила ) - противовоспалительный эффект за счет блокады циклооксигеназы и фосфолипазы А2 - тормозит повреждение хряща, блокируя энзимы – коллагеназу и протеазу, сохраняет целостность и полноту функций суставов - блокирует образование антител и супрессию аутоиммунных CD4 клеток, что обеспечивает умеренный иммуносупрессивный эффект - предупреждает развитие тромбозов - снижает уровень холестерина - обладает антивирусным эффектом(гепатит С)

Противопоказания к началу или возобновлению терапии антиревматич.препаратами ACR,2008 Инфекц.заб олевания ГХ (плаквенил иммард) МТХЛЕФССаФНОАБАТРИТУК Серьезные бактер.,в т.ч. требующие антибиот. Х Х Х Х Х Инф.ВДП, в т.ч. вирус Х Х Х Инфекц. кожи Х Х Х Латент.ТВ, Акт.ТВ Х Х Х Х Х Серьезн. грибк.инф. Х Х Х Х Х Острый H. zoster Х Х Х Х Х

Рекомендации ACR, 2008 по терапии антиревматическими препаратами при вирусных гепатитах. Патолог. печениГХМТХЛЕФ Л ССаФНОАБАТРИТУК Острый НВ/НСххххх Хр. НВ/С на лечении,класс Child-Pugh A хх Хр. НВ/С на лечении,класс Child-Pugh В/С ххх(клСххх Хр. НВ/С без лечения классChild-Pugh A ххх Хр. НВ/С без лечения,класс Child-Pugh В/С Хкл С хххххх

53 Дизайн исследования: рандомизированное открытое исследование одной дозы в параллельных группах. Кол-во исследуемых: 72 Исследовательские центры: Biovail contact research, Торонто, Канада. Иммард биоэквивалентен оригинальному препарату. Иммард биоэквивалентен оригинальному препарату плаквенил

54 ПрепаратыОАКПеченочные ферменты КреатининГепатит В и С Офтальмо Логическое исследование Гидроксихлорохин Арава Метотрексат Миноциклин Сульфасалазин Не требуется исходное исследование пациентов при назначении ГХК( плаквенила,иммарда ). Arthritis & rheumatism vol. 59, No 6, June 15, 2008 pp

55 Дизайн исследования: Проспективное многоцентровое исследование 4905 взрослых пациентов с РА(амбулаторные пациенты клиник и пациенты общей ревматологической практики) Продолжительность наблюдения: 21.5 год (Январь 1983 по Июль 2004). ГХС снижает риск развития диабета на 53% При РА повышается риск развития Сахарного диабета JAMA 2007 Ref :Wasko MCM, Hubert HB, Lingala VB, et al. Hydroxychloroquine and risk of diabetes in patients with rheumatoid arthritis. JAMA 2007;298:

мг 800 мг1200 мг Процент ответивших на терапию в каждой группе, получающей Гидроксихлорохин основывался на критерии Paulus. Отмечена дозозависимость эффекта Результаты: лечебная доза ГХС увеличивает частоту ответов на терапию в течение 6 недель в группе пациентов с начальной стадией РА. Частота ЖКТ осложнений является дозозависимой, а осложнений со стороны глаз – нет. Arthritis & rheumatism, Vol 42, No 2, Feb 1999, pp, Ответ на терапию (% пациентов)

ГХК при ОА ГХК купирует обострение суставного синдрома у больных эрозивным ОА, не отвечающих на НПВП, что объясняют ингибирующим действием ГХК на выработку оксида азота хондроцитами. Robertson C.R.

ГХК и минеральная плотность костной ткани Прием ГХК ассоциируется с более высокой МПКТ в шейке бедра и позвоночнике. Отмечена положительная корреляция между кумулятивной дозой ГХК и показателями МПКТ в L1-L4. Calvo-Alen J.

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов пожилого возраста Для пожилых пациентов с депрессией характерна высокая коморбидность, возрастает количество соматических заболеваний В пожилом возрасте резко возрастает частота тревожных депрессий, которые носят затяжной характер Тревога ухудшает течение соматических заболеваний и их прогноз Пожилые люди менее склонны объяснять свои симптомы тревогой и требуют усиленного внимания врача при диагностике Eric J. Lenze, M.D, 2005

Значение реабилитации при РЗ Важной составляющей частью лечебной программы у пожилых является реабилитация, цель которой - повышение физической активности и чувства независимости. В программу реабилитации входят занятия по восстановлению психоэмоционального состояния для выхода из депрессии, восстановление физической способности, трудовых навыков, правильное питание. Особую роль для этого контингента больных играет гуманное отношение к ним медицинского персонала и особенно родственников. Обязательно использование ортезов для суставов и специальных приспособлений, которые облегчают выполнение тех или иных функций: толстые ручки у столовых приборов, высокий стул, кровать, сиденье для унитаза, дополнительные ручки в ванной комнате и т.д.

Спасибо за внимание !