Государственное учреждение здравоохранения «Волгоградская областная клиническая больница 1» Отделение сосудистой хирургии Современные аспекты диагностики и лечения мультифокального атеросклероза Щербаков В.Н. г. Волгоград 2009г.

Актуальность проблемы –Показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом по стране составляет 56,7% и уже на протяжении ряда лет занимает первое место, опережая количество умерших от онкопатологии в 3,5 раза. –В структуре смертности населения нашей области в 2007 году 61,3 % составляют болезни системы кровообращения, тогда как смертность от новообразований составила 15,1%. –Самое страшное, что остается большой смертность среди трудоспособного населения и особенно среди молодых (в 2005 году в нашей области составила 33,0%, в 2006 году 53,1%, в ,8%). –В Южном федеральном округе по уровню общей заболеваемости системы кровообращения взрослого населения по-прежнему лидируют Волгоградская и Ростовская области.

Атеротромбоз ведущая причина смертности * Атеротромбоз Инфекционные заболевания Заболевания легких Рак Насильственная смерть СПИД Количество смертей (x 10 6 ) Murray et al. Lancet 1997;349: *Данные по 8 регионам мира,, включая развитые и развивающиеся страны

… боятся рака или СПИДа … … а умирают от сердечно сосудистых заболеваний Парадокс болезней Большинство людей, жалуясь на аллергические расстройства …

Кто он, «сосудистый» пациент? Дислипопротеидемия Дислипопротеидемия Очаги хронической инфекции Очаги хронической инфекции Нарушения функций печени, почек, щитовидной железы Нарушения функций печени, почек, щитовидной железы Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Перенесенный инфаркт миокарда Перенесенный инфаркт миокарда Конституциональные особенности (избыточный вес, пол, возраст) Конституциональные особенности (избыточный вес, пол, возраст) Хронические заболевания легких Хронические заболевания легких Анемии Анемии Иммунные синдромы Иммунные синдромы "Конфликт" с лекарствами "Конфликт" с лекарствами

Он же Атеросклеротические бляшки, хроническая циркуляторная недостаточность Атеросклеротические бляшки, хроническая циркуляторная недостаточность Локальный ангиоспазм ( чаще на фоне измененных сосудов), острые циркуляторные расстройства, Локальный ангиоспазм ( чаще на фоне измененных сосудов), острые циркуляторные расстройства, Очаговыя дистрофия, склероз тканей Очаговыя дистрофия, склероз тканей Региональные дисфункции Региональные дисфункции Органная, полиорганная недостаточность Органная, полиорганная недостаточность Нарушения ритма сердца Нарушения ритма сердца Снижение адаптации к физической нагрузке Снижение адаптации к физической нагрузке Сосудистые катастрофы в зависимости от сосудистых бассейнов Сосудистые катастрофы в зависимости от сосудистых бассейнов

Основные артериальные бассейны для тромботических катастроф Преходящее нарушение мозгового кровообращения Ишемический инсульт Стенокардия Инфаркт миокарда Вазоренальная гипертензия, сморщенная почка Абдоминальная ишемия Перемежающаяся хромота Критическая ишемия конечностей, боли в покое, гангрена, некроз

Большинство «коронарных» пациентов имеют проблемы с проявлениями атеросклероза других локализаций Сочетание коронарных синдромов с синдромами поражения артерий конечностей Коронарные синдромы в «чистом» виде Сочетание коронарных синдромов с синдромами поражения мозговых артерий 32% 33% 35%

Не бывает локального атеросклероза Если нашли атеросклероз нижних конечностей, подумайте о каротидномЕсли нашли атеросклероз нижних конечностей, подумайте о каротидном Если нашли каротидный атеросклероз, подумайте об атеросклерозе нижних конечностейЕсли нашли каротидный атеросклероз, подумайте об атеросклерозе нижних конечностей Если нашли местные атеросклеротические изменения, не пропустите атеросклероз как системное заболевание!Если нашли местные атеросклеротические изменения, не пропустите атеросклероз как системное заболевание!

Дисфункция эндотелия при атеросклерозе, ее взаимосвязь с ведущими факторами риска и ведущими клиническими проявлениями

Гиперхолестеринемия ВозрастКурение Сахарный диабет Мутация генов Пол Метаболический синдром Гипергомоцистеинемия Гормональные нарушения Ишемическая болезнь Артериальная гипертония Легочная гипертензия Реперфузионные поражения Шок, сепсис Эректильная дисфункция Дисфункция эндотелия Атеросклероз Хроническая сердечная недостаточность

Принципы диагностики. Постановка диагноза возможна при наличии 2–х ключевых критериев: 1)характерных симптомов; 2)объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сосудов, а не каких–либо других органов (например, с заболеваниями сердца, легких, нервной и костно-мышечной системы, анемией, почечной недостаточностью, гипопротеинемией, др.).

Двадцать лет тому назад топическая диагностика поражений сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается "золотым стандартом" диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно "слабое" место в этой методике - его зависимость от исполнителя.

Сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Только тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами.Только тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностики – это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях.Огромное преимущество этой диагностики – это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.

Поражение внутренней сонной артерии

Наряду с ультразвуковыми методами диагностики, сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. 1)магнитно-резонансная ангиография, 2)электронно-лучевая томография, 3)и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе.

Несмотря на большие возможности инструментальной диагностики заболеваний сосудов, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом.

Основные причины поздней диагностики сосудистого заболевания следующие: 1.Небрежное отношение пациента к своему здоровью: игнорирование симптомов заболевания,игнорирование симптомов заболевания, страх перед возможным грозным диагнозом, надежда на самоизлечение,страх перед возможным грозным диагнозом, надежда на самоизлечение, лечение по советам не специалистов характерно не только для малограмотных субъектов, но и для руководящих работников, творческих деятелей, деловых людей.лечение по советам не специалистов характерно не только для малограмотных субъектов, но и для руководящих работников, творческих деятелей, деловых людей.

2. Низкая санитарная грамотность населения. Обилие в средствах массовой информации парамедицинского материала,Обилие в средствах массовой информации парамедицинского материала, реклама лекарственных препаратов и биологически активных добавок с инструкциями по их применению,реклама лекарственных препаратов и биологически активных добавок с инструкциями по их применению, реклама домашних физиотерапевтических приборовреклама домашних физиотерапевтических приборов Все это отдаляет время визита больного к врачу при уже явных признаках заболевания.

3. Ошибки медицинской диагностики. Большинство страдающих заболеваниями сосудов конечностей ранее лечились по поводу предполагаемых радикулитов, миозитов, тендовагинитов, отеков неясной этиологии. Безуспешная нецелевая терапия заканчивалась дополнительными консультациями, дообследованием, но время для начала адекватной терапии оказывалось упущенным. Существенным препятствием для своевременной диагностики и правильного лечения больных заболеваниями магистральных сосудов является разрушение системы диспансеризации населения.

Основной недостаток врачебного обследования: общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют пальпацию и аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике.

О чем же речь? За последние годы не отмечается сколь-либо существенного прогресса в лечении заболеваний магистральных сосудов.За последние годы не отмечается сколь-либо существенного прогресса в лечении заболеваний магистральных сосудов. Речь идет не о совершенствовании операционной техники, использовании современных технических средств, протезов, шовного материала и лекарственных препаратов.Речь идет не о совершенствовании операционной техники, использовании современных технических средств, протезов, шовного материала и лекарственных препаратов. Речь идет о единой системе оказания медицинской помощи этой группе больных, преемственности между лечебными учреждениями, врачами разных специальностей и едином подходе к тактике лечения больных, в зависимости от стадии заболевания и поставленной цели.Речь идет о единой системе оказания медицинской помощи этой группе больных, преемственности между лечебными учреждениями, врачами разных специальностей и едином подходе к тактике лечения больных, в зависимости от стадии заболевания и поставленной цели. Обращает внимание, что первая встреча пациента со специалистом происходит в поздней стадии развития болезни.Обращает внимание, что первая встреча пациента со специалистом происходит в поздней стадии развития болезни.

Основные причины ошибок: абсолютная нехватка грамотных специалистов в лечебно – профилактических учреждениях; отсутствие мотивации у населения к бережному отношению к своему здоровью.

К сожалению, практически не направляются на оперативное лечение пациенты, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. Практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, то есть с amaurosis fugax - одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи и особенно окулисты плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. Не существует диспансеризации, отбора больных и своевременного направления их сосудистому хирургу из всего множества пациентов, обращающихся к неврологам.

4. Правовая незащищенность многих категорий работающих вынуждающая их скрывать имеющиеся заболевания из-за страха перед потерей работы или заработка.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (По данным Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра) Было обследовано 54 ребенка в возрасте от 7 до 16 лет с преобладанием жалоб: на цефалгии,на цефалгии, периодически возникающие головокружения,периодически возникающие головокружения, редкие синкопальные состояния.редкие синкопальные состояния.

Аномалии развития артерий выявлены у 30 детей- 55,6% обследуемых (20,4%) изменения сосудов носили гемодинамически значимый характер

Патологические изменения преобладали в вертебробазилярном бассейне - у 19 детей - 35,2% 1)деформация хода позвоночной артерии в первом сегменте - (7,4%); 2)асимметрия диаметра позвоночных артерий >50% за счет тенденции к сужению одной из ПА (нижняя граница нормальных значений просвета - 0,21-0,23 см) с умеренным дефицитом кровотока по сосуду на экстракраниальном уровне и с достаточным кровотоком на интракраниальном уровне- 8 чел. (14,8%); 3)гипоплазия одной из позвоночных артерий - 6 чел. (11%).

Аномалии развития сосудов в каротидном бассейне диагностированы у 11 детей - 20,4%: 1)S-образная извитость внутренней сонной артерии (ВСА), одно- и двусторонняя, без гемодинамически значимого градиента скорости кровотока - 7 чел. (13%); 2)патологическая одно- и двусторонняя извитость ВСА - 3 чел. (5,6%); 3)односторонняя гипоплазия общей сонной артерии (ОСА) в сочетании с аплазией ВСА на этой же стороне - 1 чел. (1,9%).

Стратегии профилактики

1. Стратегия высокого риска ( предполагает выявление лиц с повышенной вероятностью развития сосудистых заболеваний и их осложнений). в ходе целенаправленных комплексных профилактических осмотров (чаще осуществляется на предприятиях),в ходе целенаправленных комплексных профилактических осмотров (чаще осуществляется на предприятиях), при проведении селективного скрининга (например, выявление сахарного диабета и дислипопротеидемии у пациентов с избыточной массой тела),при проведении селективного скрининга (например, выявление сахарного диабета и дислипопротеидемии у пациентов с избыточной массой тела), в ходе любого активного посещения человеком медицинского учреждения (при обращении за справкой, по поводу простудного заболевания и др.).в ходе любого активного посещения человеком медицинского учреждения (при обращении за справкой, по поводу простудного заболевания и др.).

2. Популяционная стратегия (направлена на формирование здорового образа жизни и улучшение состояния окружающей среды: сбалансированное питание,сбалансированное питание, оптимальный уровень физической активности,оптимальный уровень физической активности, отказ от курения и злоупотребления алкоголем,отказ от курения и злоупотребления алкоголем, отказ от употребления наркотических и психотропных средств.отказ от употребления наркотических и психотропных средств.

Реконструктивные операции на магистральных артериях, выполняемые в отделении сосудистой хирургии ГУЗ «ВОКБ 1»

Больной М., 67 лет, диагноз: атеросклеротическая аневризма брюшной аорты и подвздошных артерий. Операция г.: резекция аневризмы с протезированием и реплантацией нижней брыжеечной артерии в протез, восстановлением кровотока по поясничным артериям и артерии Адамкевича.

Операция при Styll-синдроме у пациента с вертебробазилярной недостаточностью и артериальной гипертензией III, риском 4.

Реконструктивная операция на аорте и магистральных сосудах пациенту 68 лет с врожденными атрериовенозными свищами и атеросклеротической аневризмой брюшной аорты, сопутствующая патология: ИБС, стенокардия, легочная гипертензия.

Атипичная реконструктивная операция при хроническом колите, язве 12-ти перстной кишки (ишемическая этиология)

Реконструктивная операция при критической ишемии, тяжелой форме сахарного диабета

Профундопластика у пациента с нейроишемической формой диабетической стопы

Резекция аневризмы брюшной аорты с аортобедренным бифуркационным протезирование сосудистым протезом из ПТФЭ (политетрафторэтилена)

Операция при разрыве аневризмы брюшной аорты на фоне острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности

Резекция аневризмы бедренного анастомоза

Каротидная эндартерэктомия с дезоблитерацией внутренней сонной артерии

Все сосудистые хирурги мира мыслят одинаково и желают всем с пониманием подходить к проблемам сосудистой хирургии