LOGO Коррекция пострезекционных расстройств в хирургии рака желудка врач-онколог четвертого хирургического отделения РКОД Киршин Александр Александрович

Агрессивная хирургия и качество жизни Скоро приходишь к убеждению, что хотя ближайшей нашей задачей является устранение при помощи операции непосредственно угрожающих жизни больного симптомов, но длительный и конечный успех в значительной степени зависит от точного знания и возможного сохранения физиологических процессов, ход которых часто нарушается суровой рукой хирурга… Теодор Кохер (1909) Зачастую после операции по поводу рака желудка мы имеем два результата: уменьшение продолжительности жизни или ухудшение ее качества… Собственное наблюдение

Онкохирургия сегодня Качество жизни Радикальность Безопасность соустий (их высокая физическая и биологическая надежность) Функциональность операции Универсальность (стандартизация подхода) Техническая доступность

Количество резекций желудка/гастрэктомий, количество осложнений/летальность за гг. (материалы РКОД) резекция 64 гастрэктомии 12% / 8% резекций, 55 гастрэктомий 14% / 3% резекция, 82 гастрэктомии 9% / 4%

Лимфодиссекция – уровень и влияние на функциональный результат Что мы выполняем: Уровень – D2, по показаниям – D3 (хотя эффективность не доказана – при инвазии T2b-T4, размерах более 7 см, поражении 9 группы) Спленосохранные операции (лимфодиссекция ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы) Панкреатосберегающие операции (Maryama procedure) – резекция селезеночной артерии на протяжении со спленэктомией без резекции железы

Лимфодиссекция – уровень и влияние на функциональный результат Что мы получаем: Лимфорея Травма поджелудочной железы: Послеоперационный панкреатит Энзимный дисбаланс Нерводиссекция – двухсторонняя стволовая ваготомия и симпатэктомия (особенно при D3): Диарея

Лимфодиссекция ветвей чревного ствола

Лимфодиссекция ворот селезенки, спленосохранная гастрэктомия

Лимфодиссекция гепатодуоденальной связки (элемент D2+/D2.5)

Лимфодиссекция D3 (D2+PAND)

Способ формирования соустья С 2001 года предпочтение отдается методу акад. М. И. Давыдова: Быстро Надежно Просто

Но! Гастрэктомия (также как и резекция желудка по Бильрот-II) с эзофагоеюноанастомозом (гастроеюноанастомозом) в отводящую петлю - выключает из пищеварения двенадцатиперстную кишку и не менее см тощей кишки и в большинстве случаев ведет к многочисленным постгастрэктомическим синдромам

Основа пострезекционных осложнений Отсутствие резервуара Выключение 40 см тонкой кишки Выключение ДПК Отсутствие замыкательных структур

Дефицит массы Рефлюкс желчи Демпинг Диарея, боли и тяжесть после еды Анемия Качество жизни Факторы, ухудшающие качество жизни

Где выход? Выход Редуодениза- ция Ре- дуоденизация + резервуар Создание резервуара Выключение по Ру

Оптимальный (на наш взгляд) способ Гастропластика по Hunt-Limo-Basto (сочетание надежности анастомоза Давыдова и функциональности выключения по Ру)

В РКОД начато освоение данного вида гастропластики

Патофизиологические последствия операции Агастральная мальабсорбцияПостваготомическая мальабсорбция

Отсутствие желудочного антибактериального барьера и несостоятельность антибактериального барьера в ДПК – к чему это приводит?

Что в итоге?

Клиническая диагностика экзокринной панкреатической недостаточности диарея стеаторея, лиентерея, метеоризм, прогрессирующая трофологическая недостаточность

Значит, нужна заместительная терапия ферментами?!

Абсолютные показания к заместительной ферментной терапии у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ после резекции и гастрэктомии диагностированная стеаторея при потере с калом > 15 г/день жира; снижение массы тела; стойкий диарейный синдром диспепсические жалобы Соответственно – критерии адекватности терапии – увеличение массы тела, снижение частоты стула до 3-х и менее раз/сутки, уменьшение диспепсии, уменьшение стеатореи.

Какой препарат выбрать? Хологенную диарею ? Улучшить переваривание липидов при недостаточности ПЖ- липаза Компенсировать отсутствие желудка ? – протеазы Чтобы препарат координировано с химусом поступил в тонкую кишку – размер гранул 2 мм Уменьшить внутрипротоковое давление в ПЖ при болях – протеаза Чтобы большая часть препарата не инактивировалась в желудке – оболочка Что мы хотим получить? Компенсировать асинхронную панкреатическую моторику – липаза (страдает переваривание жира)

Из чего можно выбирать? ФерментМезим-фортеПанкурменПанзинорм-фортеФесталПанцитратЭрмиталь Креон 10/25/40 тысяч Липаза 3500 /10000 ЕД 875 ЕД6000 ЕД10 ЕД10000 ЕД /25000 /36000 ЕД /25000 /40000 ЕД Протеазы 250 ЕД63 ЕД 450 ЕД ЕД химиотрипсина 17 ЕД900 ЕД 500/1250/ 1200 ЕД 600/1000 /1600 ЕД Амилаза 4200 ЕД1050 ЕД7500 ЕД10 ЕД9000 ЕД 9000/22500/ ЕД 8000 /18000 /25000 ЕД Прочие --холевая кислота компонен ты желчи --- Страдает содержание Страдает форма То, что надо!

Нет смысла говорить много о том, что не нуждается в продвижении КРЕОН (10/25/40 тыс. ед.) Удобство формы (без капсулы – порошок минимикросфер) Большая площадь соприкосновения Экономия Нет желудка – нет кислотности, не нужна капсула Быстрый эффект, что важно, учитывая демпинг

LOGO