ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО

AКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ишемической болезнью сердца страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет! Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно- сосудистой системы! Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет 2,5 миллиона, ~ 2% от всего населения России!

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИБС В РОССИИ (в расчете на 100 тыс. населения) Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, – 114 с.

Кол-во больных ОИМ в РФ (на 100 тыс. населения) Госпитальная летальность при ОИМ в РФ Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, – 114 с. ~ 20% погибают на догоспитальном этапе до оказания медицинской помощи!

The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Launched in 1999, The Global Registry of Acute Coronary Events is an international database designed to track outcomes of patients presenting with acute coronary syndromes, including myocardial infarction or unstable angina. GRACE includes hospitals in North America, South America, Europe, Asia, Australia and New Zealand. GRACE Status - Tuesday, September 15, 2009 Countries - 30 Hospitals Patients

Multinational Site Network Argentina 6 sites Australia 7 sites Austria 6 site Belgium6 sites Brazil7 sites Canada6 sites France6 sites Germany 5 sites Italy 5 sites New Zealand 2 sites Poland 6 sites Spain 4 sites UK 5 sites USA 18 sites

РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) Проект, организованный Лабораторией клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины Росздрава» с по в регистр включены 796 больных

Москва Тверь Иваново Пермь Краснодар Белгород Одинцово Воронеж Томск Екатеринбург Кострома Альметьевск География регистра РЕКОРД ( ) 14 городов с общей численностью населения более 16 млн человек Санкт-Петербург

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

НЕОБХОДИМО: 1.быстро диагностировать инфаркт миокарда 2.немедленно начать лечебные мероприятия

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ОСНОВЫВАЮТСЯ НА ПРИНЦИПАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ «Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение или выполнение определенной технологической операции должно базироваться на строго доказанных научных фактах». Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М., Издательство «Медиасфера», 2001.

РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОКАЗАЛИ: 1.в диагностике и лечении следует использовать исключительно те методы и медикаменты, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной. 2.неэффективность или даже опасность терапии препаратами и методами, долгое время применявшимися в медицине.

РУКОВОДСТВА ПО ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ 1.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Издательство «Медиа Сфера», – 392 с. 2.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. Пер. с англ. – М.: Издательство «Медиа Сфера», – 352 с. 3.Гринхальх Т. Основы доказательной медицины 3-е изд., Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2008, с. 288.

(Guidelines) В 1980 году Американский Колледж Кардиологов и Американская Сердечная Ассоциация (ACC/AHA) впервые создали практические рекомендации (Guidelines) в области сердечно-сосудистых заболеваний, которые регулярно пересматриваются.

Ассоциации кардиологов, разработчики практических рекомендаций в области сердечно-сосудистых заболеваний American Heart Association (AHA) Американская Сердечная Ассоциация American College of Cardiology (ACC ) Американский Колледж Кардиологов European Society of Cardiology (ESC) Европейская ассоциация кардиологов World Heart Federation (WHF) Международная Федерация Сердца Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК)

В настоящее время лечение различных видов ОКС регламентировано документами международных и национальных кардиологических обществ: 1.Antman E.M. et al Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – – Vol – P Van de Werf F. et al. Management of acute myocardial Infarction in patients presenting with persistent ST-segment elewation // European Heart Journal. – – Vol. 29. – P Anderson J.L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction // // Circulation. – – Vol – P. e148-e Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2006 году // 5.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2007 году //

Международные рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома

Национальные р екомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по лечению острого коронарного синдрома

Оценка степени надежности доказательств, на основании которых были выдвинуты рекомендации Высшая (А)- Высшая (А)- данные были получены от многоцентровых рандомизированных клинических исследований, с большим числом участников. Промежуточная (B) Промежуточная (B) – данные получены от ограниченного числа исследований с сравнительно небольшим числом больных или нерандомизирован- ных исследований. Низший уровень достоверности (С), Низший уровень достоверности (С), когда источником рекомендаций явилось согласительное мнение экспертов. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ РУКОВОДСТВ ПО МЕДИЦИНЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНЕЧНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Класс I Класс II Класс IIa Класс IIb Класс III Целесооб- разность >>> Риска Целесообразность >> РискаРиск > Целесооб- разности Достовер- ные доказатель- ства, что данная процедура или вид лечения целесооб- разны, полезны и эффективны Противоре- чивые доказатель- ства о пользе/эф- фективности процедуры или лечения Преобла- дают доказатель- ства за пользу/ эффектив- ность Польза/эф- фективность недоста- точно хорошо подтверж- дена доказатель- ствами Достовер- ные доказатель- ства, что процедура или вид лечения не являются полезными и эффектив- ными, а в ряде случаев могут быть вредными.

«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006 год.

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без подъема ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без QQ ИМ Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

Классификация типов инфаркта миокарда Antman E.M. et al Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation Vol P ТипХарактеристика 1Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки 2ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 0 2 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, или АД. 3Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови. 4a ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством. 4b ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. 5 ИМ связанный с коронарном шунтированием.

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Патогенез острого коронарного синдром Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром) Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с образованием тромбоцитарного тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков: Клинических Электрокардиографических Эхокардиографических Биохимических

Клинические проявления острой ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс

Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским ученым Василию Пармёновичу Образцову и Николаю Дмитриевичу Стражеско. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71: Николай Дмитриевич Стражеско ( )

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии терапии!

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В 1887 году голландский физиолог Вильям Эйнтховен (Einthoven) демонстрирует на международном конгрессе физиологов в Лондоне кривую потенциалов действия сердца, которой он присвоил название "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА". В 1895 году дает наименование всем зубцам электрокардиограммы: P, Q, R, S, T. В 1901 году им сконструирован первый в мире электрокардиограф. Весило это чудо техники своего времени 302 кг г. Издает первое в мире руководство по электрокардиографии г. Вильяму Эйнтховену присуждается Нобелевская премия.

Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью электрокардиографии впервые разработал в 1912 году американский кардиолог Джеймс Брайан Герик (J.B. Herrick).

ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕКРОЗ ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ТРЕХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА : ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕКРОЗ

ИШЕМИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ

НЕКРОЗ

Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ) Подъемы STНовые подъемы сегмента ST в точке J (место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST) в двух смежных отведениях 0,2 мВ у мужчин и 0,15 мВ у женщин в отведениях V 2 - V 3 и/или 0,1 мВ в других отведениях. Депрессия ST и изменения зубца T Новые горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST 0,05 мВ в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T 0,1 мВ в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S

Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС КритерииВысокая (хотя бы один из признаков) Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности) Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности) АнамнезБоль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности Возраст > 70 лет. Мужской пол Употребление кокаина Сахарный диабет. Данные осмотра Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких Атеросклеротические сосудистые заболевания Боль в грудной клетке при пальпации ЭКГНовые (предположительно новые) смещения от изолинии ST ( 0,05 mV), либо инверсия ( 0,2 mV) зубцов Т Патологические Q, изменения положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики инфаркта миокарда было исследование изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ). На сегодняшний день наибольшую диагностическую ценность имеют: тесты на Тропонин Т и I количественное определение изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ mass )

Тропонин - это белок тропонинового комплекса миокарда, который появляется в крови через 2,5 часа. (КК-МВ через 4-5 часов).

Время повышения биомаркеров некроза миокарда

ВРЕМЯ И СТЕПЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА ПРИ ИМПST

Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения тропонина Т и миоглобина в течение нескольких минут из одной капли крови

Внедрение методов определения тропонинов не только повысило значение биохимического компонента в диагностике острого инфаркта миокарда, но и послужило основой для пересмотра критериев его диагностики и лечения! Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 нг/мл, является важным индикатором последующих событий при остром коронарном синдроме! В этой случае полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с подъемом сегмента ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель.

Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа 1.распознавание симптоматики пациентом 2.догоспитальный период и транспортировка 3.поступление в стационар 4.реперфузия

Лечение больного ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов! Организация работы скорой медицинской помощи (СМП) при ОКС

В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно!

Организация работы СМП при ОКС двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени! любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать тромболизис, а при развитии осложнений (нарушения ритма сердца или острая сердечная недостаточность) начать необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА БЫТЬ ВЫПОЛНЕНА В ПРЕДЕЛАХ МИНУТ С МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ!

Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment EMS Transport Onset of symptoms of STEMI EMS Dispatch EMS on-scene Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min. GOALS PCI capable Not PCI capable Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min. EMS Triage Plan Inter- Hospital Transfer Golden Hour = first 60 min.Total ischemic time: within 120 min. PatientEMSPrehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min. EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min. Dispatch 1 min. 5 min. 8 min. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта: 1.расслоение аорты 2.острый перикардит 3.спонтанный пневмоторакс 4.тромбоэмболия легочной артерии

Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты: Этапность лечения Совмещение диагностических и лечебных мероприятий Учет тяжести больных (степени риска осложнений и внезапной смерти) Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар Дифференцированный мониторинг

Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления Оксигенация через носовой катетер Обеспечение венозного доступа Мониторинг ЭКГ Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

Рекомендации по лечению при подозрении на инфаркт миокарда Обезболивание (морфин!) Аспирин ( мг per os) Определение электролитов, ферментов Реперфузионная терапия: 1.тромболизис 2.коронаропластика 3.экстренное коронарное шунтирование

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction ЦОГ -фермент, регулирующий образование простагландинов из арахидоновой кислот

Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда!

1.ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда сегодня и что должен знать об этом каждый практический врач?

Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали: 1.снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата! 2.доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях Время от появления симптомом < 12 часов Возраст < 75 лет Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

КЛАСС IIа КЛАСС IIа вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности Подъем сегмента ST Возраст > 75 лет Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 < 24 часов Систолическое АД >180 мм рт.ст., и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст. КЛАСС IIb КЛАСС IIb польза и эффективность являются менее доказанными

и в некоторых случаях могут быть вредны КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны исключительно депрессия или элевация сегмента ST время от появления симптомов > 24 часов отсутствие болевого синдрома

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Опухоль головного мозга Геморрагический инсульт любой давности Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Пункция неприжимаемых сосудов Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИКИ 1.Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) 2.Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК) 3.Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛЬТЕПЛАЗЫ 1.Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. 2.Активируется лишь при соединении с фибрином, что приводит к растворению фибринового сгустка. 3.При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке. 4.Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому, в отличие от других фибринолитиков, не повышает риск развития кровотечений.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH», Германия) ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ПЕРИОД ОТ 6 ДО 12 ЧАСОВ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ 10 мг в виде в/в болюса за 1-2 мин 50 мг в виде в/в инфузии за первый час с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг у больных с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АКТИЛИЗЕ 1. Одновременно с введением Актилизе рекомендуют назначать антитромбоцитарные препараты: аспирин в дозе мг/сутки клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки 2. Гепарин следует назначать по схеме: перед началом тромболизиса вводят в/в болюс МЕ затем поддерживающую инфузию со скоростью ~1.000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1,5-2,5 раз выше исходных показателей При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить!

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Реперфузионные аритмии Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа) Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно- кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0% Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия. Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%. Сегодня показания к тромболизису сужены (в США его проводят у 25-35% больных ОИМ). В связи с этим во многих учреждениях проводят первичную экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры.

2.ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Andreas Roland Gruentzig ( ) Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig ( ). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.

Рентгенэндоваскулярная операционная

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием А Б Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования! Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

3.ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 1.Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования 2.Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия 3.Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана

4.Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов 5.Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

1.Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения 2.Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла

Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования. З А П О М Н И Т Е ! З А П О М Н И Т Е !

Пациент Транспорт Стационар Реперфузия 5 минут 30 минут Тромболизис до 30 минут ЧТКА до 90 минут Начало приступа Реакция пациента Дверь Данные Решение Начало тромболизиса Восстановление кровотока Первичная ЧТКА СМИ; Школы пациентов Усовершенствование работы скорой помощи Использование протоколов Болюсное введение тромболитиков Опытные хирурги Методы уменьшения времени до реперфузии АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Что касается отечественного здравоохранения для неинвазивной в своей массе российской кардиологии, эта дискуссия имеет в основном теоретическое значение! Данные о применение методов интервенционной кардиологии и кардиохирургии при ОИМ в России в 2007 году МЕТОД РЕПЕРФУЗИИ КОЛИЧЕСТВОВ % ОТ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ ОИМ (n= ) АНГИОПЛАСТИКА4.7282,37% ШУНТИРОВАНИЕ1.0220,51% Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, – 114 с.

Итоги 10 летнего лечения ОИМ с использованием эндоваскулярных технологий в Мурманской областной клинической больнице Г.В. Клейн, М.А. Флегантова «Лечение и профилактика атеротромбоза» Мурманск, 25 сентября 2009 г.

Методы лечения ОКС в МОКБ в году Клейн Г.В. Доклад на конференции «Лечение и профилактика атеротромбоза», Мурманск, n = 1261

Сравнение результатов лечения больных ОКС в МОКБ с международными рекомендациями Клейн Г.В., Флегантова М.А. Доклад на конференции «Лечение и профилактика атеротромбоза» Мурманск, 25 сентября 2009 г. ПОКАЗАТЕЛЬ ACC/AHA 2004 МОКБ 2005 МОКБ 2006 МОКБ 2009 Интервал «контакт–баллон», минут Интервал – «дверь-игла», минут Интервал – «дверь-баллон», минут Документированное восстановление кровотока (без пациентов с КШ) 90,0%93,5%92,0% Неотложное КШ

Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по лечению острого коронарного синдрома без сегмента ST

Рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST Основные методы лечения – медикаментозный или экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При применении тромболизиса отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают - преимуществ не дает. При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют эхокардиографию для выявления нарушений локальной сократимости и коронароангиографию. Этим больным следует рекомендовать прием внутрь препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов (аспирин, клопидогрель), β- блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Если на ЭКГ в динамике норма - вероятность инфаркта миокарда мала.

Рекомендуемый алгоритм лечения острых коронарных синдромов

Спектр ОКС ВЕДУЩИЙ СИМТОМ БОЛЬ РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ ЭКГ Б / АНАЛИЗЫ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ стойкий ПОДЪЕМ ST ИЗМЕНЕНИЯ ST / T ЭКГ без ИЗМЕНЕНИЙ ТРОПОНИН +ТРОПОНИН - ВЫСОКИЙ НИЗКИЙ РИСК РИСК ОИМ с э. STОИМ без э. ST НЕСТ. СТЕНОКАР. ИН/CТРАТЕГИЯГИЯ НЕИНВ/СТРАТЕГИЯГИЯ Реперфузия

Bis dat, qui cito dat! Дважды помог, кто скоро помог. Жизнеугрожающие осложнения острого инфаркта миокарда: принципы диагностики, лечения и профилактики Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО