Экстракорпоральная детоксикация при критических состояниях: почечные и внепочечные показания

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Патогенетическое обоснование RRT как мульти- органной поддержки RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах: - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии Анализ собственных данных

Ronco C. et al.// Artif. Organs, 2003, 27 Патогенетическое обоснование ЭКД как MOST: гипотеза « пиковой концентрации » остается ведущей, но все же гипотезой

Гипотеза пиковой концентрации : что нам сейчас неясно? Специфические молекулярные мишени и их «иерархия» (цитокины, лейкотриены, фракции комплемента, кинины, молекулы адгезии, неизвестные?) Смягчает ли удаление цитокинов их дисбаланс? Мало данных о влиянии ЭКД на противоинфек- ционную защиту и сосудистый микротромбоз Реальные возможности для значимого удале- ния медиаторов пока ограничены J.A. Kellum, R. Bellomo, R. Mehta et al. //Blood Purif., 2003, 1

CRRT: стратегии для повышения элиминации медиаторов воспаления 1) Максимальное использование адсорбционной способности мембран 2) « Super-high flux » мембраны (сut off > 60 kD) 3) Увеличение Qf (конвективной дозы)

HVHF увеличивает элиминацию медиаторов Journois D., Davenport А. : - 11 больных с СШ, 6 л/час Intensive Care Med. 2001;27(6) J. Tao, D. Ji et al : 10 больных с ОРДС, 6 л/час 72 часа Blood Purif. 2004; 22 Ghani R., Zainudin S. et al : Септический шок : 15 больных, 100 мл/кг/час и 18 больных 35 мл/кг/час Nephrology 2006, 11(5) По сравнению с тради- ционной дозой CHF: больше плазменной концентрации С3 - С5, IL1β, IL6, IL8 IL6 в 4,2 раза (р = 0,05) Значимое IL6 при HVHF (р = 0,02)

Кроме ограничения SIRS, CRRT имеет другие органопротективные механизмы Влияние на тепловой энергобаланс снижение потребности в кислороде Поддержка водно – электролитного и осмо- лярного гомеостаза во всех секторах Коррекция лактат – ацидоза Регрессия тканевого отека Массивное удаление различных этиопато- генных субстратов (при ожогах, панкреати- те, рабдомиолизе, отравлениях) Стабилизация органной перфузии A. A. House, C. Ronco // Blood Purif., 2008, v 26

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Патогенетическое обоснование RRT как мультиорганной поддержки дока- зано многими исследованиями, хотя нуждается в уточнении ряда воп- росов в аспекте оптимальных технологий.

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Патогенетическое обоснование ЭКД как мульти- органной поддержки RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах: - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии Анализ собственных данных

Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН Септический шок Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС) Тяжелый панкреатит Рабдомиолиз Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких) Обеспечение инфузионной терапии Острое церебральное повреждение с отеком мозга Декомпенсированный лактат - ацидоз Tumor lysis syndrom Злокачественная гипертермия Некоторые отравления

HVHF: клинические результаты при септическом шоке (прогностическая летальность > 70%) P.M. Honore, J.Jamez et al, 2000 г.: 20 больных с рефрактерным септичес- ким шоком Joannes-Boyau O., Rapaport S., 2004 г.: 24 больных с септичес- ким шоком Доза: мл/кг/час 4 cуток Ratanarat R., Brendolan A., 2006 г.: 15 больных Pulse HVHF 85 мл/кг/час 6-8 часов/ сутки Улучшение гемодинамики в течение 2-4 часов. Летальность 55%, достоверно связана с дозой и началом лечения Быстрое улучшение гемоди- намики 28- дн. летальность 46% Быстрое улучшение гемоди- намики

HVHF после внегоспитальной остановки сердца Laurent I., Adrie C. et al //J Am Coll Cardiol., 2005, v 46 3 Рандомиз. 2 -центровое исследование 61 больной с рефрактер- ным кардиогенным шоком 1 группа: контроль 2 группа: HVHF 200 мл/ кг/час 8 часов 3 группа: HVHF 24 часа + гипотермия 32 град.С Относительный риск смерти (в течение 6 месяцев) 1 группа 0, группы 0,21

CRRT при ОЛП/ ОРДС Механизмы действия : - внутрилегочной воды - удаление медиаторов ОРДС (IL-6, IL-8, С3a – С5b) - давления в легочных сосудах - внутрилегочного шунти- рования крови Нормализация оксигенирующей функции легких Клинические результаты T. Koperna, S. E. Vogl, 1998: 7 больных с ОРДС. Выживаемость 7 из 7. Riera J. et al, 1997: Улучшение оксигенации у больных с политравмой Jing Tao et al, 2004: : 9 больных после транс- плантации почки. Улучшение оксигенации, выживаемость 33% Nikiforov Iu.V., 2006: 13 кардиохирургических больных. Регрессия ОЛП.

HVHF и традиционная CHF: сравнительные результаты при септическом шоке с ОЛП /ОРДС Piccini P, Dan M et al// Intens Care Med, 2006; больных с септическим шоком : Pulse HVHF (n 40) 45 мл/кг/час по 12 часов vs CHF (n 40) 20 мл/кг/час При HVHF : 1) раО 2 / FiО 2 до 240 vs 160 2) Снято с ИВЛ в 70% vs в 30% 3) Длительность ИВЛ 11 суток vs 30 суток 4) 28-дн. летальность : прогностическая 55%, фактическая 45% vs прогностическая 27,5% и фактическая 70% Все различия достоверны (р < 0,05)

Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН Септический шок Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС) Тяжелый панкреатит Рабдомиолиз (травматический и нетравматический) Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких) Обеспечение инфузионной терапии Острое церебральное повреждение с отеком мозга Tumor lysis syndrom Злокачественная гипертермия Некоторые отравления

Раннее начало CRRT улучшает исходы при тяжелом панкреатите (с ОПН и без ОПН) 37 пациентов Возраст 51,4+11,6 лет Внепочечные показания: шок, ОРДС, энцефалопатия, симптомы SIRS Выживаемость: Раннее начало: 88,9% Позднее начало: 73,7% p

Рабдомиолиз, ожоги 100 больных с политравмой и ОПН: при раннем начале CRRT (мочевина < 10 ммоль/л) выживаемость 39% vs 20%, р < 0,01 Gettings L.G. et al// Intens. Care Med. 1999;25(8) Внепочечные показания с ОПН и без ОПН : ОРДС, шок, ацидоз, обеспечение инфузион- ной терапии, профилактика ОПН Bilodeau M.L. et al // 5 th Intern. CRRT Conf., 2000 Smith C. et al // 7 th Intern. CRRT Conf., 2002 Сaruso D.M. et al/ /7 th Intern. CRRT Conf., 2002

Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН Септический шок Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС) Тяжелый панкреатит Рабдомиолиз (травматический и нетравматический) Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких) Обеспечение инфузионной терапии Острое церебральное повреждение с отеком мозга Tumor lysis syndrom Злокачественная гипертермия Некоторые отравления

ADQI Classification for Heart Failure Class I: критические состояния с объемной перегрузкой: Ia: 5-10% от веса тела; Ib: 10-20% Ic: > 20% Id: organ dysfunctions Class II: Acute heart failure (with or without ARF) IIa: Post-cardiac surgery IIb: Оthers (острый коронарный синдром, миокардит, острая митральная регургитация, торакальная травма) Class III: Chronic heart failure IIIa: Stable IIIb: Acute decompensation

Потенциальные осложнения iUF Гиповолемия гипотензия, нарушения ритма Снижение сердечного выброса Ухудшение ренальных функций Гиперкалиемия

Водный баланс и гемодинамический ответ при iUF и SCUF (C. Ronco et al., 1999)

Почему при острой объемной перегрузке постоянная ГФ (CHF) предпочтительнее, чем постоянная УФ (SCUF) ? SCUF выводит только избыток воды; а CHF также избыток соли и кардиодеп- рессивные субстраты, - CHF более эффективна в снижении активности РААС, - и в нормализации избыточной про- дукции натриуретического гормона.

Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН Септический шок Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС) Тяжелый панкреатит Рабдомиолиз (травматический и нетравматический) Декомпенсированная сердечная недостаточность с объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких) Обеспечение инфузионной терапии Острое церебральное повреждение с отеком мозга Tumor lysis syndrom Злокачественная гипертермия Некоторые отравления

CRRT – метод выбора у больных с церебральным отеком (или его высоким риском) A. Davenport //Amer.J. Kidn. Desease, 2001,v.57 M.L. Moritz //from «Sepsis, Kidney and MODs» 2004 Изученные популяции больных: - печеночная кома (с ОПН и без ОПН), - ОПН при черепно-мозговой травме и в нейрохирургии, - преэклампсия беременных (с ОПН и без ОПН), - гиперосмолярная кома с гиперNa-емией

CRRT с высоконатриевым субституатом при гиперосмолярной коме с гиперNa-емией Принцип: замедленное снижение Na и осмоляльности плазмы Описаны единичные случаи (всего в литера- туре найдено 9, из них 8 с ОПН) max Na плазмы 202 ммоль/л, max осмоляльность 455 мосм/л) Результаты: удовлетворительные Mc Brydl et al.// 6 Intern. Conf. CRRT, 2001, San - Diego Lin J.J. et al.// Ped. Nephrol., 2002, 17 Bunchman T.E. et al.//Pediatr. Crit. Care, 2005, 6(2) Chang Y.F. et al.// Nephrol. Dial. Transpl., 2005, 20(9)

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Биологическая рациональность ЭКД как мульти- органной поддержки RRT для MOST - ключевые вопросы и современная позиция : - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии Анализ собственных данных

Критерии инициации СRRT при ассоциированной ОПН Levy M. et al. // Crit Care Med. 2005; 33 - Креатинин 440 мкм/л - Sugahara S et al //Hemodial. Int 2004; 8 - Диурез < 100 мл/ 8 часов (0,8± 0,2 сутки п/о) vs мочевина > 30 ммоль/л (2,5 ± 2,2 сутки п/о) - Диурез < 30 мл/ 3 часа + Cr на 44 мкм/л/ сутки M. Elahi et al // Eur J Cardiothorac Surg 2004;26 28-дн. выживаемость 80% и 60% vs 40% (р < 0,05) Госпитальная леталь- ность 22% vs 43% (р < 0,05) выживаемости на 14 сутки

Диуретики улучшают течение ОПН при критических состояниях ?? Mehta R.I., Pascual M.T. et al //JAMA, 2002, 288 Мультицентровое исследование 552 случаев ОПН Критерии ОПН: BUN >14,3 ммоль/л или Cr >177 мкм/л или рост Cr на 88,4 мкм/л от базового; олигурия 400 мл/сутки 1 группа - не получавшие фуросемид (ранний диализ) 2 группа (n 326) - получавшие фуросемид в пределах первой недели (разные дозы и разные сроки)

Результаты В группе фуросемида : - риск летальных исходов: OR =1,68 - невосстановления ренальных функций OR = 1,79 Максимальный риск у получавших 1-2 или 3 суток большие дозы фуросемида (>1 мг / мл суточного диуреза) без ответа на него: OR = 3,6 и 7,1 Выводы: - Применение диуретиков при критических состоя- ниях с ОПН ассоциировано со значительным ухудше- нием исходов. - Высокие дозы фуросемида при нечувствительности к нему неприемлемы для реанимационных больных.

RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах Внепочечные показания для СRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН – перспективное направ- ление для улучшения исходов. При любых показаниях раннее начало является принципиаль- ным условием.

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Биологическая рациональность ЭКД как мульти- оганной поддержки RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах: - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии (перспективы и последние инновации) Анализ собственных данных

Доза CRRT: конвективная или общая ?? Конвективная доза (CHF 35 – 60 мл/кг/час vs 20 мл/кг/час) Достоверное улучшение выживаемости на 16 – 25% в 3 рандом. исследованиях Ronco C., Bellomo R. et al., 2001; Piccini P. et al, 2006; Laurent I., et al, 2005 Общая доза по эффлюенту (CHDF 35 мл/кг /час vs 20 мл/кг/час; QD = Qf) Нет влияния на исходы (рандом. много- центровое исследование) ATN-Study // NEJM, 2008, v 357, 1

RRT для MOST : какая доза лучше? «По обобщенным результатам, доза влияет на выживае- мость. В настоящее время рационально использовать: - при CRRT общую дозу (по эффлюенту) не менее 35 мл/кг/час, - дозу iHD 1,2 - 1,4 по KT/V.» J.A. Kellum // 6 междунар. конф. «ЭКД в интенсивной терапии», Москва, 2008 «Увеличенная конвективная доза CRRT (не менее 35 мл/кг/час) и раннее начало – детерминанты благоприятных исходов.» R. Bellomo, R. Mehta, C. Ronco et al // Blood Purification, 2003, 1 W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Биологическая рациональность ЭКД как мульти- оганной поддержки RRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах: - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии (перспективы и последние инновации) Анализ собственных данных

К выбору модальности RRT при критических состояниях Ежедневный ГД, SLED-d : - Низкопроницаемые мембраны неприемлемы для элиминации медиато- ров воспаления. ADQI, Workgroup 1, 2005 г.

К выбору модальности RRT при тяжелой ОПН 1. Клиренс β2 МГ: -CHF 35 мл/кг/час 18 мл/мин -ежедневный ГД на High flux диализаторе 7 мл/мин Liao Z. et al// Artificial organs, 2003; Исходы в диализ - зависимую тХПН : (1262 больных, BEST Kidney Study) - если начальный или единственный вид - CRRT в 11% - если начальный или единственный вид - iHD или SLED- HDF в 35% (р < 0,001) W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v

CRRT и SLED : гемодинамическая безопасность равноценна ? - SLED-d: при тяжести состояния > 30 баллов по АРАСНЕ ΙΙ частота гипотензивных реакций выше,чем при CRRT (15% vs 5%, р < 0,001) I.Yegenaga, R. Vanholder et al // 9-th Int. CRRT Conf, SLED -d : частота гипотензивных реакций 27% E.Q. Lima et al // 13 th Intern. CRRT Conf., SLED-HDF: отмечено увеличение средней дозы норадреналина с 8,8 мкг/мин до 12,6 мкг/мин Naca T., R. Bellomo et al // Intensive J.Artific. Organs, 2004, v 27(5)

RRT для MOST при критических состояниях: выбор модальности ? …Выбор зависит от цели. Если при ОПН другие органные функции не контролируют- ся, то метод выбора - CRRT. J.A. Kellum // 6 междунар. конф. «ЭКД в интенсив- ной терапии», Москва, 2008 … Все преимущества в клинических ис- ходах касаются только CRRT с корректной конвективной дозой и, в целом, недоступны для iHD и SLED. W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Биологическая рациональность ЭКД как мульти- оганной поддержки RRT для MOST - ключевые вопросы и оптимальные решения : - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии Анализ собственных данных

Показания к плазмообмену при критических состояниях Тромботические синдромы, осложненные органными дисфункциями : - Прогрессирующий ДВС – синдром - HIT (heparin-induced thrombopenia with thrombosis) - Тромботические микроангиопатии (HELLP и ТМА беременных, а также длительная Тр – пения в дебюте MODs любого генеза) ADQI, 2005 г. Trung C. Nguyen et al //Critical Care, 2006, 10

Селективная иммуносорбция при тяжелом сепсисе Технология: Polymyxin B - adsorbtion Tani T. et al,1999 D.N. Cruz et al// Critical Care 2007, 11 СPFA C. Tetta et al, Сорбент СТР (Miwa K, Fukuyama M et al, Субстрат элиминации: LPS с одновременным плазменного IL6, IL1, IL10, TNF, HMGB1, PAI1, эндотелина TNF, IL1, IL10, IL1 rа TSST-1 (суперантиген Staph. аureus), пептидо- гликаны, LPS, снижение плазменного TNF, IL1

Оптимальные показания к РМХВ - адсорбции Тяжелый сепсис с положительной гемокультурой (Грам - отрицат. или Грам - полож.) в сочетании с SIRS и/ или органными дисфункциями, включая септический шок и ОРДС, ОПН D.N. Cruz et al// Critical Care, 2007, 11

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002 Биологическая рациональность ЭКД как мульти- оганной поддержки RRT для MOST - ключевые вопросы и современная позиция : - показания - критерии инициации - дозирование - выбор модальности Аферетические и сорбентные технологии (перспективы и последние инновации) Анализ собственных данных

За 1996 – г.г. в Новосибирском НИИПК пролечено 364 взрослых кардиохирургических больных различными методами ЗПТ ( iHD, оn line HDF, CRRT, PD, SLED-d, SLED-HF/ HDF) Из них 338 в послеоперационном периоде Доминирующая категория: с ОПН на фоне ПОН, в том числе с легочно - сердечной недостаточностью, церебральной комой

Признак СRRT n 188 iHD, SLED n 146 Возраст, лет 53 ± 0,8 Исходные ренальные дисфункции 31% Сепсис, инфекционные очаги 26% AРАСНЕ ІІ, баллы 27,6 ± 0,6*20 ± 0,6 Число органных дисфункций 3,5± 0,1*1,8 ± 0,8 Инотропная поддержка, ВАБК 74% * 16 (8,5%) 26% - ИВЛ 80% *28% Острый инфаркт миокарда 25% * 3%

Влияние CRRT на сердечно – легочную недостаточность (данные НИИПК, 2000 – 2008 г.г.) ПризнакДинамика к концу CRRT Инотропная поддерж- ка в средних/ высоких дозах ВАБК Отмена / снижение дозы в 57% Отмена у 11 из 16 Потребность в ИВЛ R –логические призна- ки перегрузки малого круга Отмена в 34 % Стабильное улучшение в 63%

Б-й Б., 61 год. Ангиопластика со стентированием. Инфаркт миокарда, ОРДС. ВАБК. HVHF 60 мл/кг/час

HVHF (50-60 мл/кг/час) на ранних стадиях ОЛП / ОРДС Число пациентов17 Начало терапии1-3 сутки п/о Респираторный индекс исходный 155 ± 16 Респираторный индекс после лечения 285 ± 21 (р < 0,05) Снято с ИВЛ к концу терапии 10 (59%)

Б-й Б., 61 год. Инфаркт миокарда, ОРДС. ВАБК. HVHF 60 мл/кг/час. HVHV 60 мл/кг/час

Больная З., 55 лет. АКШ. Инфаркт миокарда, кардиогенный шок, ОРДС, отек легких. HVHF 50 мл/кг/час

CRRT С ВЫСОКОНАТРИЕВЫМИ РАСТВОРАМИ ПРИ ГИПЕРОСМОЛЯРНЫХ КОМАХ Число пациентов12 АРАСНЕ ΙΙ, баллов28 ± 1,2 Шкала Глазго6,8 ± 1,1 балла Кома 1 – 2 и 2 ст.6 (50 %) Кома ст. 4 (33,3 %) Сопор, делирий 2 (16,7%) Nа плазмы, ммоль/л Мочевина, ммоль/л 23 ± 1,5 Регрессия комы9 (75%)

Г., 70 лет. 3 – хклапанная коррекция. Ишемический инсульт, отек мозга, церебральная кома (шкала Glasgo 7 баллов) Восстановление сознания

SLED-HF / HDF при диуретик -рефрактерной СН («кардиоренальный синдром») Всего больных 13 Возраст, лет52 ± 2,6 NYCHA 3-4 ФК13 Число сеансов7 ± 1,3 Объем UF за сеанс2,5 ± 0,13 Длительность сеансов 6 – 10 часов Эффективностьу 12 из 13

SLED-HF /HDF при диуретик - рефрактерной СН ( * различия достоверны) Показательдо после Вес, кг95,2 ± 1084,7 ± 9,7 * Диурез, мл/час58 ± 9100 ± 9 * Суточная доза фуросемида, мг 226 ± 6198 ± 18 * ЦВД, см21,8 ± 1,514 ± 1,8 * Na s, ммоль/л (n 8) 128 ± 1,6135 ± 0,7 * Мочевина, ммоль/л (n 7)23,8 ± 212,7 ± 1,7 * Креатинин, мкм/л (n 7)196 ± ± 15 *

Госпитальная летальность больных с послеоперационной RRT (данные НИИПК, 2008)

Выводы При критических состояниях с ОПН и ПОН: ранняя CRRT является оптимальной органопротективной технологией CRRT по внепочечным показаниям – целесообразная стратегия в улучшении исходов Перспективный подход - увеличенная конвективная доза (35 – 45 мл/кг\час и, возможно, более)

Выводы SLED – перспективная альтернатива CRRT, но нуждается в уточнении критериев отбора При интермиттирующей терапии корректная доставленная доза KT/ V 1,2 – 1,4 ПО - метод выбора в лечении генерализо- ванных микротромбозов с органными дис- функциями (или их высоким риском)

Спасибо за внимание! НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина г. Новосибирск