Венозная тромбоэмболия – последние данные 2011 Ганс П. Колер, доктор медицины, член Американской Коллегии терапевтов, Профессор, Генеральный секретарь Международного общества терапевтов Департамент медицины, Спитл Нетц Госпиталь Берна и Департамент гематологии, Лаборатории исследования гемостаза, Университет Берна, Швейцария

Генетические факторы риска для ВТЭ Наследственные факторы риска (первичные)Приобретенные факторы риска (вторичные) Мутация фактора V Лейден Протромбин генная мутация Недостаточность протеина S Недостаточность протеина С Недостаточность антитромбина (АТIII) Недостаточность гепаринового фактора II Недостаточность плазминогена Недостаточность фактора XII Дисфибриногенемия Увеличение коагуляционной активности фактора VIII Первичная гипергомоцист(е)инемия Этнические предпосылки Иммобилизация Оперативное вмешательство в течение последних 3 месяцев (особенно обширные абдоминальные, тазовые, ортопедические операции (бедро, колено) Удар, паралич конечностей ВТЭ в анамнезе Злокачественные образования Ожирение Курение Гипертония Оральная контрацепция, гормональная заместительная терапия Беременность и послеродовой период Вторичная гипергомоцист(е)инемия Антифосфолипидный синдром (истинная полицитемия, значительная тромбоцитемия) Почечный синдром Воспалительные заболевания мочевого пузыря Серповидно-клеточная анемия Выраженный лейкоцитоз при острой лейкемии

Генетические вариацииГенетические вариации Редко (1%): Генетический полиморфизм: Мутация фактора V Лейден (5-8% гетерозигот)

45 генов вовлечены в: -Ренин-ангиотензиновую систему -Адренергическую -Жировой обмен -Агрегацию пластинок -Процесс коагуляции Связь распространенных генетических вариант и идиопатической венозной тромбоэмболии Thrombosis and Homeostasis 103.6/2010 ПоказателиСлучаи (n = 677) Контроль (n = 677) Возраст (лет, значение ± SD)67(±17)68(±17) Индекс массы тела (кг/м 2, значение ± SD) 26 (±5)25 (±5) Пол [женский, n (%)]379 (56.0) ТГВ292 (43.1) ЛЭ129 (19.0) ТГВ+ ЛЭ256 (37.8) Предыдущие случаи ВТЭ(n, %)200 (29.5) Семейный анамнез ВТЭ(n, %)169 (25.0)70 (10.3)* ТГВ – тромбоз глубоких вен, ЛЭ– эмболия сосудов легких, SD – стандартное отклонение, ВТЭ -венозная тромбоэмболия, * значение Р < 0,0001 Таблица 2: Данные пациентов

Установленные генетические факторы риска: -Фактор II: Мутация протромбина G20210A -Фактор V: Фактор V Лейдена -Полиморфизм Фактора XI: новый фактор риска ВТЭ?

Дефицит AT-III ФV Лейден Иные распространенные полиморфизмы Мутация протромбина Дефицит протеина C Дефицит протеина S Относительный риск Распространение Генетический риск тромбоэмболии

Приобретенные факторы риса ВТЭ Наследственные факторы риска (первичные) Приобретенные факторы риска (вторичные) мутация фактора V Лейден Протромбин генная мутация Недостаточность протеина S Недостаточность протеина С Недостаточность антитромбина (АТIII) Недостаточность гепаринового фактора II Недостаточность плазминогена Недостаточность фактора XII Дисфибриногенемия Увеличение коагуляционной активности фактора VIII Первичная гипергомоцист(е)инемия Иммобилизация Оперативное вмешательство в течение последних 3 месяцев (особенно обширные абдоминальные, тазовые, ортопедические операции (бедро, колено) Удар, паралич конечностей ВТЭ в анамнезе Злокачественные образования Ожирение Курение Гипертония Оральная контрацепция, гормональная заместительная терапия Беременность и послеродовой период Вторичная гипергомоцист(е)инемия Антифосфолипидный синдром (истинная полицитемия, значительная тромбоцитемия) Почечный синдром Воспалительные заболевания мочевого пузыря Серповидно-клеточная анемия Выраженный лейкоцитоз при острой лейкемии

Показания для профилактической антикоагуляции Терапевтические больные Хирургические больные Предупреждение венозной тромбоэмболии + посттравматического синдрома У многих пациентов повышенный риск!

Главные причины госпитализации Факторы риска -инфекции -коронарная болезнь сердца -острая сердечная недостаточность -онкология -заболевания почек -удар -бронхит -недостаточность дых.системы -онкология -сепсис -паралич (удар, кома) -уже известные случаи ВТЭ Ранняя активизация Профилактика низкомолекулярным гепарином до выписки Фармакологическая профилактика тромбоэмболии в стационаре Известно недостаточное применение профилактических средств у пациентов с известным риском

Риск ВТЭ у госпитализированных больных Группа пациентовРаспростаненность DVT, % Терапевтические больные10-20 Общая хирургия15-40 Сложные гинекологические операции Сложные урологические операции15-40 Нейрохирургия15-40 Удар20-50 Артропластика колена или бедра, перелом шейки бедра Обширная травма40-80 SCI60-80 Интенсивная терапия10-80 *Показатели основаны на объективной оценке бессимптомной ТГВ у пациентов, не получавших профилактических препаратов Таблица 4 –риск ТГВ у госпитализированных больных (раздел 1.2)*

Диагностика тромбоэмболии

Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен Тромбоз глубоких вен -отек ноги -боль или напряжение в ноге -ощущение тепла в отекшем или болезненном участке ноги -покраснение или нарушение окраски кожи

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) Дуплексное УЗИ флебография

КТ флебография (дополнительно) Jonetz-Mentzel L et al. Zentralbl Chir 2002; 127: 755±759 Radiation Medicine: Vol. 22 No. 2, 77–81 p.p., 2004

Эмболия сосудов легких (ЛЭ): неожиданный убийца? - Третье по распространенности заболевание сердечнососудистой системы - Заболеваемость / летальность упущенной ЛЭ : 25% - Оптимальная стратегия в различных учреждениях зависит от доступности, экспертизы, стоимости - Клинические признаки и симптомы не специфичны… - Диагностика РЕ остается сложной... - Легко упустить!! Диагностика эмболии сосудов легких

Таблица 6. Преобладание симптомов и признаков у больных с подозрением на ЛЭ в соответствии с окончательным диагнозом ЛЭ подтверждена (n = 216)ЛЭ исключена (n = 546) Симптомы Диспноэ80%59% Боль в груди (плевритная)52%43% Боль в груди (подгрудинная) 12%8% Кашель20%25% Кровохаркание11%7% Обморок19%11% Признаки Тахипноэ ( 20/мин)70%68% Тахикардия (>100/мин)26%23% Признаки ТГВ15%10% Жар (>38,5*С)7%17% Цианоз11%9% Данные из ссылок 53 и 55. ТГВ – тромбоз глубоких вен

НизкаяСредняяВысокая Клиническая предсказуемость результата испытания Что теперь? D-димер проба у больных с острыми симптомами Дальнейшие диагностические тесты (КТ-сканирование)

Клиническая предсказуемость результата испытания: баллы Уэллса Wells PS. Thromb Haemost 2000;83:416–20. Шкала Уэллса (14)Баллы Эмболия легочных сосудов / тромбоз глубоких вен в анамнезе +1,5 ЧСС > 100 ударов в минуту+1,5 Недавно перенесенная операция или иммобилизация +1,5 Клинические признаки тромбоза глубоких вен+3 Альтернативный диагноз менее реалистичен, чем эмболия сосудов легких +3 Кровохаркание+1 Рак+1 Клиническая вероятность Низкая0-1 Средняя1-6 Высокая7

Таблица 2. Обновленная женевская шкала ПоказательКоэффициент регрессииБаллы Факторы риска Более 65 лет0,391 ТГВ или ЛЭ в анамнезе 1,05 3 Операция (общ. анестезия) или перелом (нижн. конечн) в течение 1 мес. 0,45 2 Активная стадия онкологич. Заболевания (твердое или злокач. опухоль / заболевание крови, в активной стадии в течение 1 года) 0,45 2 Симптомы Односторонние боли в нижних конечностях 0,973 Кровохаркание 0,74 2 Клинические признаки ЧСС уд/мин 95 уд/мин 1,20 0, Боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек 1,34 4 Клиническая вероятность Низкая0-3 Средняя4-10 Высокая 11

D-Димер (продукты распада фибрина) D-Димер Kohler et al. N Engl J Med 342: , 2000

Воспаление Никотин Рак Операция И т.д. D-Димер не специфично для ЛЭ !! Факторы, влияющие на уровень D-Димера:

Оценка уровня D-Димера: Уровень D-Димера не увеличен ( 500ng/ml): Нет значительного образования фибрина в организме Нет эмболии легочных сосудов НО !......

D-Dimer около 3-5 дней !! Оценка D-Димера только для острых клинических симптомов

Рентген груди для исключения ЛЭ: нет специфичности, не чувствительности!

Радионуклидная визуализация (сцинтиграфия легких) Основная проблема: около 75% всех тестов не окончательны (не убедительны)!!!

-Высокий процент нечетких результатов -Слабая корреляция с внутренним осмотром! -Окончательное исключение ЛЭ возможно у незначительного количества больных -Ложно положительна? (пневмония, жидкость и т.д.), особенно у пожилых больных с несколькими диагнозами и поражением легких. Иногда полезна для: -здоровых молодых людей без конкурентных сердечно-легочных заболеваний - Людей с нарушенной функцией почек.... Радионуклидная визуализация : основные проблемы...

Спиральная компьютерная томография (спиральная КТ) Мультисрезовая спиральная КТ Эталон для сравнения Самое важное открытие с момента клинического внедрения спиральной КТ

Преимущества спиральной КТ -легкодоступна -прямая визуализация сгустка -визуализация медиастинальной и паренхиматозной структуры -большинству больных с подозрением на ЛЭ ставят другой диагноз (расслоение аорты, пневмония, пневмоторакс, рак и т.д)

- + Визуализация субсегментной ЛЭ 4 срез 8 срез 16 срез 32 срез 64 срез Визуализация субсегментной ЛЭ 128 срез

- Частота субсегментной ЛЭ была выше при использовании МСКТ сканеров -Риск тромбоэмболии на протяжении 3 месяцев был одинаков у больных, обследованных КТ- сканерами КТ с 1 детектором -Клиническое значение субсегментной ЛЭ не велико! КТ-диагностика субсегментной эмболии сосудов легких: частота и роль. Системный обзор и мета-анализ изучения исходов

Диагностический подход у больных с подозрением на ЛЭ невысокого риска

Стандартное лечение ВТЭ Острая фаза: дни длительно: 6-12 месяцев Гепарин / НМГ Кумарин Способы лечения больных с ЛЭ

Таблица 4. Основные маркеры выделения групп риска при острой эмболии сосудов легких Клинические признаки Шок Гипотензия (а) Признаки дисфункции правого желудочка Расширение ПЖ, гипокинезия или перегрузка давлением на ЭКГ Расширение ПЖ на спиральной КТ Повышение МНП или Н-терминального про-МНП Повышение давления в правом сердце при катетеризации Признаки повреждения миокарда Положительный сердечный тропонин Т или I МНП -мозговой натрийуретический пептид; (а) определяется как систолическое давление

Диагностический подход у больных с подозрением на ЛЭ высокого риска

Сентральная ЛЭНе центральная ЛЭ Спиральная КТ ЭКГ Нет дисфункции ПЖДисфункция ПЖ Системный тромболиз Стандартное лечение: гепарин/ НМГ r-tPA: болюс 15мг, затем 85 мг в течение 2 часов Роль ЭКГ в лечении ЛЭ

Рис. 4 кривая Каплана-Мейера, указывающая общую смертность больных с и без дисфункции правого желудочка на протяжении 6 мес. Роль ЭКГ в лечении ЛЭ

Спасибо за внимание!